Révisions pour Mélie (réponses dossier 2)

1/ OAP très probablement cardiogénique compliqué de choc.
Hypothèses :
- Syndrome coronarien aigu (au vu de l'ECG qui semble montrer un petite onde de Pardee),
- OAP flash sur IRC (néphropathie diabétique avec AINS, qui sont contre-indiqués avec les sulfamides hypoglycémiants)
- Récidive de Hodgkin pulmonaire avec épanchement pleural néoplasique ?
- Eventuellement un épisode intercurrent type infectieux...

Ah oui, j'ai oublié d'argumenter...
OAP parce que dyspnée, signes auscultatoires, Ta basse, terrain cardiovasculaire avec DNID, alcoolisme...

OAP : oui mais incomplet, il existe aussi des signes droits : donc décompensation cardiaque globale
Choc : non car TAS>80 mm Hg
Dans un tableau de décompensation cardiaque, il faut toujours :
1) faire le diagnostic
2) trouver la cardiopathie
3) trouver le facteur de décompensation

1) est fait
2) peut être en effet ischémique (tabac et diabète, mais dire qu’il y a un Pardee est faux, car l’ECG montre un BBG….), éthylique, secondaire aux anthracyclnes (le Hodgkin), dilatée primitive
3) probablement iatrogène, à cause des AINS

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?, Argumentez.
Quelles étiologies peuvent être évoquées chez ce patient ?

Décompensation cardiaque globale (gauche :dyspnée, sibilants, galop ; droite :épanchements pleuraux, oedèmes des membres inférieurs, prise de poids)
Ischémique : tabac, DNID
Ethylique
Dilatée primitive
Secondaire aux anthracyclines

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2/ Transfert en USIC par transport médicalisé.
Prévenir la réa d'accueil.
Repos au lit en position semi-assise.
Pose de VVP, sonde urinaire, scope, saturomètre au doigt.
O2 nasal voire au masque (voire IOT/VA si pas d'amélioration).
Remplissage par macromolécules, voire drogues inotropes.

Si tu le remplis, tu le tues, donc 0 au dossier, « Game Over » (on ne remplit pas ne insuffisance cardiaque !!!!)

Puis Lasilix à bonne doses, en IV 80 à 120 mg, sous surveillance de la diurèse et du iono, recharger en potassium si besoin.
Anxiolytiques, antalgiques si douleurs (morphine si douleur angineuse)
ARRET des sulfamides et des AINS

Très bien+++

Insulinothérapie
ARRET du tabac et de l'alcool
Prévention du DT : hydratation, vitaminothérapie B1B6PP, benzo

Hydratation, encore….

Après on cherche l'étiologie:
Radio thorax, GdS, ECG, enzymes cardiaques, echo coeur (on peut même se faire un BNP si on est à Paris...)

BNP : aucun intérêt pour le diagnostic qui est évident ici. Enfin, le BNP est disponible même à Marseille, donc ne fait pas trop de parisianisme….

Coronarographie en urgence s'il s'agit d'un accident ischémique et que l'on peut revasculariser rapidement.

Tu ne peux pas dire ça, car c’est TOI qui prends la décision dans ce dossier. Tu t’es laissée tromper par le BBG. Si tu lui fait une coro, tu vas aggraver son insuffisance cardiaque…

Iono sanguin, urée, créat, calcémie, protides sanguins
Dextro et glycémie veineuse +++
NFS plaquettes, VS, TP TCA
Si fièvre : Hémocultures, ECBU, examens des expectorations

OK

Bon alors moi je pars sur un OAP cardiogénique dû à un accident coronarien aigu.

Et non….

TTT : Coronaro diagnostique et thérapeutique pour angioplastie si possible, sinon fibrinolyse en l'absence de CI.

Non

Béta bloquant lorsque la tension sera équilibrée

Surtout pas, c’est contre indiqué en cas d’insuffisance cardiaque décompensée
Troisième « Game Over »

Aspirine 250 mg/j
Non

Statines
IEC (pas forcément immédiatement, et surtout lorsque la tension sera correcte)

Pas d’IEC en phase aiguë (risque d’insuffisance rénale aiguë en cas d’hypovolémie secondaire aux diurétiques)

Equilibration du diabète

SURVEILLANCE clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du traitement (j'ai la flemme de détailler...)

OK


2. Quelle est votre attitude immédiate (diagnostique et thérapeutique -DCI, posologies-), pourquoi ?

Hospitalisation en USIC
VVP, sonde urinaire, scope, surveillance tensionnelle
Biologie d’entrée, Thorax, ETT, surveillance ionique
Furosémide 80 mg IVL, dobutamine sur VVC si absence de diurèse ou signes de gravité (conscience, bilan hépatique perturbé, FEVG très altérée à l’ETT)

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3/ Bon alors ce n'était peut-être qu'un accident coronaire transitoire là...
Je lui fais : Epreuve d'effort, coronaro, plus ou moins scinti à la persantine, bilan des facteurs de risque cardiovasculaire associés (bilan lipidique, uricémie, bilan d'une éventuelle néphropathie, d'une rétinopathie, HBA1c...)

Pas trop mal

3. Le patient s’améliore spectaculairement, quels examens paracliniques demandez-vous avant sa sortie du service ? Argumentez.

Coronarographie ,cathétérisme droit et gauche : étiologie et pronostic
BNP : pronostic
VO² max : pronostic
ETT : étiologie et pronostic
Holter Electrocardiogramme : pronostic

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4/ Nom prénom patient, date etc...
- Aspirine
- Béta bloquants (aténonol)
- Statine ( pravastatine)
- Paracétamol, voire Diantalvic (para + dextropropo)
- Glimépiride s'il était équilibré, sinon insulinothérapie
- Régime antidiabétique
- Arrêt total et définitif du tabac, avec patchs nicotiniques si besoin, et consultation anti-tabac
- Arrêt de l'alcool avec aide psychologique plus ou moins antabuse
- Rééducation cardiologique en centre spécialisé éventuellement

Et EDUCATION du patient évidemment (je ne détaille pas, je commence à fatiguer)

IEC obligatoires+++
Bêta bloquant si possible
Et les diurétiques ????
Très bien pour l’éducation

4. Rédigez son ordonnance de sortie (DCI, pas de posologie).
Que faites-vous de son traitement habituel ? Pourquoi ?

Arrêt du biprofenid (interaction avec IEC, risque de décompensation cardiaque sur une altération du débit de filtration glomérulaire)
Aspirine si cardiopathie ischémique (+ /- clopidogrel si stent), furosémide, quinalapril, statine

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5/ Asymptomatique : ben je le laisserais bien comme il est là...
NYHA : Vasodilatateurs bronchiques (Béta 2 mimétiques) +/- corticoïdes inhalés
Kinésithérapie respi
Si IRC, discuter l'OLD
Surveillance rapprochée en consultation

Il existe des recommandations européennes assez strictes, pour adapter le traitement en fonction de la NYHA.
Si I : IEC BB et diurétiques
Si III : IEC, BB, diurétiques et spironolactone
La kiné respi, les béta2 mimétiques, et les corticoïdes de servent à rien ici

5. Le patient revient vous voir au bout de 2 mois ; il est stable avec son traitement de sortie aux posologies optimales.
- il est totalement asymptomatique : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).
- il est en stade NYHA III : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).

Si asymptomatique : rajout bisoprolol, carvedilol ou metoprolol.
Si NYHA III : rajout spironolactone et bisoprolol, carvedilol ou metoprolol.

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6/ Alors là je ne sais jamais !
Je vais dire, un peu au pif... trouble du rythme (genre BAV sévère iatrogène parce que Béta bloquants...)
Donc du coup je lui mets un pace-maker.

Arrgghh
Les insuffisants cardiaques meurent de troubles du rythme, et pas de trouble conductifs
Pace-Maker inefficace ici, donc quatrième « Game Over »
Il faut lui mettre un défibrillateur

6. Il fait une mort subite récupérée à domicile.
Quelle est l’étiologie la plus vraisemblable ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Arythmie ventriculaire
Envisager un défibrillateur implantable (indiscutable si cardiopathie ischémique et FEVG<30%)