01/05/2008
Passé, présent, futur (2).
Fin 2007, j’avais écrit cette note sur la possible évolution de l’hospitalisation privée (et publique, en creux).
Et bien pour une fois, mes prédictions semblent s’avérer exactes (en général, je me trompe toujours sur l’avenir).
Une grosse clinique familiale achetée l’an dernier par un fond de pension vient d’être cédée à une grosse compagnie d’assurances/mutuelles. Le fond de pension avait pourtant promis, via sa filiale, une ère de prospérité et de stabilité aux employés inquiets.
Cette ère a duré moins de six mois.
Le maillage se forme donc petit à petit.
Des patients assurés auprès de la mutuelle X seront un jour probablement incités à être pris en charge dans des établissements appartenant à cette même mutuelle.
Comme je l’ai déjà dit, la boucle de l’argent est bouclée. Il n’y a que des avantages pour la mutuelle : bénéfices à tous les étages et contrôle des coûts,
Ca ne va pas se faire brutalement, mais tout doucement, et comme cela se fera dans un contexte de désengagement de l’Etat, peu de voix s’élèveront pour critiquer la concentration du système de santé dans la paume d’un seul acteur.
La puissance financière de ces groupes leur permettra d’avoir les meilleurs équipements et les meilleurs médecins, qui jusqu’à présent étaient plutôt l’apanage des hôpitaux publics.
D’où une magnifique médecine à deux vitesses. D’un côté, les patients pouvant se payer une bonne mutuelle (ou les salariés d’entreprises la payant pour eux) iront dans des établissements privés et modernes, les autres, les démunis, se contenteront d’ l’hôpital public, réminiscence des hospices.
J’ai hâte de voir les premiers dépliants publicitaires des mutuelles qui vont vanter tout l’intérêt de se faire soigner dans un établissement « maison ».
Nous serons alors vraiment à l’aube du meilleur des mondes (Braaaaaziiil ; Braaaaziiil…).
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29/04/2008
La thérapie génique.
Ou pour être plus exact dans ce cas précis, la thérapie adaptée au génome. C'est une voie qui va à mon avis énormément se développer à l'avenir.
Un article du NYT relate la découverte intéressante d’une équipe américaine qui a mis en évidence un polymorphisme génétique qui modifie l’effet des bêta-bloquants chez près de 40% des noirs américains (et 2% des sujets blancs).
Les courbes de survie données par le NYT sont à ce titre assez impressionnantes:
Les bêta-bloquants, thérapeutique majeure dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, n’apportent strictement rien aux sujets porteurs de la mutation GRK5-Leu41. Ces derniers sont bêta-bloqués naturellement en quelque sorte, d'ailleurs leur survie en cas d'insuffisance cardiaque est meilleure.
Je pense que cela explique aussi l’échec très fréquent des bêta-bloquants donnés dans le traitement de l’hypertension artérielle chez les sujets noirs, et aussi l’échec de l’étude BEST avec le bucindolol ou 23% de la population étudiée était noire.
L’article est sorti dans Nature Medicine, revue à laquelle je n’ai pas accès. Si un généreux donateur pouvait me le faire parvenir, je lui serais, comme d’habitude très reconnaissant.
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Genes Explain Race Disparity in Response to a Heart Drug
By Gina Kolata
The New York Times
Published: April 29, 2008
Liggett SB, Cresci S, Kelly RJ, Syed FM, Matkovich SJ, Hahn HS, Diwan A, Martini JS, Sparks L, Parekh RR, Spertus JA, Koch WJ, Kardia SL, Dorn Ii GW. A GRK5 polymorphism that inhibits beta-adrenergic receptor signaling is protective in heart failure.
Nat Med. 2008 Apr 20; [Epub ahead of print]
PMID: 18425130 [PubMed - as supplied by publisher]
Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators. A trial of the beta-blocker bucindolol in patients with advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2001 May 31;344(22):1659-67.
21:30 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (8) | Envoyer cette note
27/04/2008
Yamallà
09:49 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (4) | Envoyer cette note
25/04/2008
Striadyne®
Hier, j’ai aperçu un visiteur médical venu me présenter la Striadyne®.
J’ai poliment refusé de le recevoir, mais j’ai été quand même bien étonné que la visite médicale présente un tel produit d’urgence, assez ancien (première AMM 1995) et aux indications aussi pointues.
En fait, le laboratoire de ce visiteur du soir a acheté ce produit à un géant pharmaceutique et le commercialise maintenant sous son enseigne.
L’argumentaire développé sur le site web me semble un peu curieux, ce labo serait donc une sorte de WWF du médicament ?
Source: site web Genopharm
En règle plus générale, que se passe-t-il lorsqu’un produit ne devient plus rentable, tout en restant nécessaire dans la pharmacopée ? Quel peut-être son devenir ?
Quelqu’un parmi vous connaît le sujet ?
07:20 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (7) | Envoyer cette note
24/04/2008
Trachome.
Aujourd’hui, dans le NEJM, j’ai trouvé deux articles intéressants sur le trachome. Cette kérato-conjonctivite liée à une infection par Chlamydia trachomatis A, B, Ba et C touche 55 millions d’êtres humains dans le monde, dont 3 millions souffrent de cécité ou d’atteinte visuelle.
L’OMS espère bien éradiquer ce fléau en 2020 grâce à la stratégie « CHANCE » :
CH pour la CHirurgie du trichiasis, A pour Antibiothérapie , N pour Nettoyage du visage, et CE pour Changement de l’Environnement (améliorer l'approvisionnement en eau, et assainissement).Le Changement de l’environnement est bien entendu le point le plus délicat, et le plus long à améliorer.
L’antibiothérapie de masse repose sur des campagnes pluri annuelles d’administration d’azithromycine.
On peut d’ailleurs noter que le laboratoire Pfizer, qui fabrique l’azithromycine fournit gratuitement ce médicament à l’OMS.
Dans une lettre aux éditeurs, une équipe anglo-tanzanienne rapporte des résultats spectaculaires dans un village tanzanien. La prévalence du trachome oculaire est en effet passée de 9.5% à 0.1% au bout de 24 mois.
Comme le soulignent les auteurs, ces résultats sont encourageants, mais ne doivent pas faire sous estimer le chemin qui reste à parcourir, notamment quand il faudra traiter des populations entières, à l’échelle d’un pays.
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Documents OMS sur la stratégie « CHANCE » .
Solomon A. W., Harding-Esch E., Alexander N. D.E., Aguirre A., Holland M. J., Bailey R. L., Foster A., Mabey D. C.W., Massae P. A., Courtright P., Shao J. F. Two Doses of Azithromycin to Eliminate Trachoma in a Tanzanian Community. N Engl J Med 2008; 358:1870-1871, Apr 24, 2008. Correspondence.Joseph A. Cook. Eliminating Blinding Trachoma. N Engl J Med 2008; 358:1777-1779, Apr 24, 2008. Perspective.
14:32 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (1) | Envoyer cette note
14/04/2008
Rasoir…
…les consultations d’un cardiologue praticien attaché ?
Ce matin, en consultation hospitalière :
- un pont myocardique ou un Takotsubo responsable d’une dysfonction ventriculaire gauche transitoire.
- une nécrose du pavillon de l’oreille chez un toxicomane IV repenti de 38 ans qui fume 2 paquets de cigarettes par jour : maladie de Buerger ?
- une péricardite tuberculeuse.
- un hippocratisme digital chez un homme d’une trentaine d’années, sans aucun antécédent.
- deux bilans d’oedèmes des membres inférieurs : un patient porteur d’une psychose maniaco-dépressive, et une dame opérée d’un cholangiocarcinome.
Si ça pouvait être comme cela tous les lundis…
19:39 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (2) | Envoyer cette note
08/04/2008
La découverte de la quinine.
J’ai la flemme ce soir (sortie de garde), et donc je ne ferai pas de résumé de la fabuleuse histoire de la découverte de la quinine.
Mais un certain M.R. Lee le fait très bien ici.
Pour les fans de la saga du traitement du paludisme, le seconde partie de l’article, concernant l’artémisine est ici.
J’ai plus simplement une petite anecdote.
Pendant notre voyage à Zanzibar, nous avons fait halte dans un petit village pendant un « spice tour ». Un superbe arbre se dressait au coin d’une maison, adossé à un des murs.
J’ai demandé au guide comment s’appelait cet arbre.
Il m’a répondu que les villageois l’appelaient « l’arbre aux quarante maladies », parce que son écorce pouvait en soigner 40.
J’ai fait la relation avec le paludisme et ses nombreux signes cliniques, la quinine, et donc un quinquina. j’ai mâché un peu d’écorce fraîche découpée à coup de machette, et je crois me rappeler que c’était très très amer.
Enfin, bon, comme je ne suis pas botaniste, si ça se trouve, ce n'était pas du tout ça...
Quinquina ou pas?
21:37 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (1) | Envoyer cette note
Médecine légale.
« Étant présent à l'ouverture de son corps, on lui trouva les parties nobles fort saines, seulement le poumon un peu desséché et adhérant aux côtes, ce qui était provenu de l'excessive et continuelle chaleur de la fièvre, de plus une vessie pleine d'eau dans un des reins; son cerveau fort net et épuré de sérosités; et ce qui est plus admirable et que cinq médecins, quelques chirurgiens et apothicaires, qui étaient là présents, avouèrent n'avoir jamais observé en aucun autre, ni lu, ni ouï dire s'être rencontré : c'est que son cœur qui était fort petit matériellement, indice d'un grand courage (comme l'on dit qu'était Alexandre et comme était celui du feu roi Henri IV le Grand) s'est trouvé couronné d'une couronne d'osselets et de cartilages, laquelle moi-même et notre véritable compagnon, avons manié et touché, signe à la vérité de la grandeur à laquelle il devait parvenir. »
Age du décès : 83 ans.
Diagnostic ?
La réponse ici (vers le bas de la page)
20:58 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (7) | Envoyer cette note
La maladie créatrice.
Maurice Ravel au piano et George Gerschwin à l'extrême gauche
La plupart des maladies ne font que détruire.
D’autres, plus rares, détruisent en même temps qu’elles stimulent la création artistique.
Ainsi, j’ai trouvé un article très impressionnant du New York Times sur la « démence fronto-temporale », ou maladie de Pick.
Anne Adams, une scientifique canadienne décédée en 2004 et Maurice Ravel en étaient atteints.
Anne Adams était peintre, et le Boléro l'a fascinée quelques années avant le diagnostic de sa maladie, puisque le rythme de ce morceau reproduisait ses propres obsessions picturales débutantes.
Ainsi, une de ses œuvres « Unraveling Bolero », reproduit parfaitement la structure, l’intensité, et le rythme du Bolero.
Je ne suis ni neurologue, ni musicien, j’ai donc survolé de très haut l’article de Brain, mais j’ai trouvé cette histoire à la fois terrible et fascinante.
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A Disease That Allowed Torrents of Creativity by Sandra Blakeslee
New York Times. Published: April 8, 2008
Articles de Wikipedia : Ravel et son Boléro.
18:47 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (2) | Envoyer cette note
05/04/2008
La digitale pourprée.
Digitalis purpurea.
Finalement, je vais moi aussi participer au Carnaval.
N’accusez pas Zeclarr de paresse, car contrairement à moi, il travaille aujourd’hui en sauvant des gens aux urgences.
Je voudrais vous raconter l’histoire des digitaliques, qui sont encore pas mal utilisés en cardiologie.
Ils ont eu leur heure de gloire avant l’irruption des béta-bloquants dans le traitement de l’insuffisance cardiaque et l’étude DIG. Mais ils sont encore beaucoup prescrits dans le traitement de la fibrillation auriculaire.
Pendant longtemps, ils ont été les médicaments emblématiques du cardiologue. Rares étaient les non cardiologues qui osaient manier ce médicament à la pharmacocinétique complexe et ombrageuse, et dont les taux plasmatiques toxiques empiètent assez malencontreusement sur les taux thérapeutiques. Entre les deux, il y a moins d’un nanogramme par mL pour la digoxine, et surtout une grande variabilité entre les individus.
La digoxine et la digitoxine sont donc des digitaliques appartenant à la famille des glycosides, qui sont directement issus des feuilles de deux espèces de digitales (respectivement la Digitalis lanata et la Digitalis purpurea).
Ils ont 4 effets sur le cœur : ils sont inotropes positifs, chronotropes négatifs, dromotropes négatifs, et bathmotropes positifs.
J’adore le parfum si mystérieux et désuet de ces termes.
En clair, les glycosides renforcent la contraction cardiaque, ralentissent la fréquence cardiaque, ralentissent la vitesse de conduction de l’influx entre les oreillettes et les ventricules, et enfin ils augmentent l’excitabilité des ventricules.
Ces plantes sont utilisées depuis l’antiquité (Galien connaissait son utilisation) par les médecins pour soigner l’hydropisie (l’oedème des anciens auteurs qui ne savaient pas encore ce qu’était l’insuffisance cardiaque) et aussi par les empoisonneurs pour se débarrasser des importuns. Parfois, sans le faire exprès, le praticien se transformait en empoisonneur, car comme vous pouvez bien l’imaginer, il ne devait pas être simple ni précis de « doser » du broyat de digitale…
Il existe aussi dans la nature d’autres glycosides d’origine animale (les bufanolides extraits du crapeau buffle) et végétale (l’ouabaïne issue du strotanphus), qui sont aussi utilisés comme poison depuis des millénaires.
Les connaissances médicales de l’antiquité sombrent au cours du Moyen-Age pour ne réapparaître sporadiquement que bien plus tard.
D’abord en 1542 ou un certain Leonard Fuchs donne le nom de digitale à la plante, qui jusqu’à présent ne savait pas comment elle s’appelait. Il cite aussi l’utilisation de cette plante dans le traitement de l’hydropisie.
Mais c’est le grand William Withering qui va la redécouvrir au XVIIIème siècle.
Il a entendu parler des travaux de Fuchs et s’en souvient lorsqu’il rencontre une rebouteuse du Shropshire qui utilise une décoction d’une vingtaine de plantes afin de traiter l’hydropisie.
Extrait de « An account of the foxglove and some of its medical uses: with practical remarks on dropsy and other diseases » (William Withering. 1785)
En étudiant cette potion, Withering identifie la digitale comme étant la seule plante active. Il va réussir à en extraire une poudre cinq fois plus puissante que la plante fraîche elle-même, à déterminer le meilleur moyen de l’administrer, et surtout à approcher la posologie optimale.
Et comme je l’ai déjà dit, c’est là que résidait à l’époque toute la difficulté d’emploi de ce traitement. Il décrit aussi les signes de la redoutable intoxication digitalique, notamment les troubles digestifs et la xanthopsie (le fait de tout voir en jaune)
Il observe d’excellents résultats sur des patients qui devaient probablement être des valvulaires rhumatismaux en fibrillation auriculaire rapide, et remarque que les digitaliques calment « l’action tumultueuse du cœur ».
Il publie ses observations basées sur 163 cas en 1785 (Withering W. An account of the foxglove and some of its medical uses: with practical remarks on dropsy and other diseases. London: J and J Robinson).
Par ses travaux, il va non seulement isoler les digitaliques d’une plante, la digitale, mais aussi « extraire » la pharmacologie des décoctions traditionnelles et des remèdes de « bonne femme », pour en faire une science à part entière.
En outre, il va suivre une démarche honnête et scientifique en reportant tous les cas traités, aussi bien les succès que les échecs:
"It would have been an easy task to have given select cases, whose successful treatment would have spoken strongly in favour of the medicine, and perhaps been flattering to my own reputation. But Truth and Science would condemn the procedure. I have therefore mentioned every case... proper or improper, successful or otherwise" (Extrait de « An account of the foxglove and some of its medical uses: with practical remarks on dropsy and other diseases »)
Malheureusement pour lui, il n’a pas le succès mérité à causes de facteurs totalement indépendants mais qui dénotent quand même un certain manque de chance.
Tout d’abord, un collègue, un certain Erasmus Darwin, publie un traité largement inspiré de ses travaux et tente de s’en attribuer tout le mérite.
Ensuite, la difficulté d’emploi des digitaliques, leur utilisation dans des cas de grosses jambes mais qui ne sont pas dues à de l’insuffisance cardiaque (la maladie post phlébitique par exemple) vont masquer à tous l’intérêt de ses travaux.
Ce n’est qu’une centaine d’années plus tard lorsque la digitoxine et la digoxine pourront être parfaitement isolées et dosées que ses travaux seront enfin reconnus.
Malgré tout, les digitaliques prendront un essor incroyable au XIXème siècle, comme l'atteste de poème écrit en 1818 par la fille d'un patient ayant bénéficié de leurs bienfaits (cité ici):
The Foxglove's leaves, with caution given,
Another proof of favouring Heav'n,
Will happily display;
The rapid pulse it can abate;
The hectic pulse it can moderate;
And blest by Him whose will is fate,
May give a lengthened day.
La racine grecque φάρμακον [pharmakon], signifie non seulement remède, préparation magique mais aussi poison.
Je trouve que les digitaliques sont une illustration classique merveilleuse de cette double dualité médicament/poison et préparation magique/médicament.
William Withering tenant dans sa main gauche une branche de digitale.
°0°0°0°0°0°0°0
Articles de Wikipedia :Les digitales, William Withering, digoxine, digitoxine, glycosides cardiaques, bufalonides, strophantus.
Un article de synthèse sur les digitaliques paru dans Circulation en 1999.
Un cours sur les digitaliques (CHU de Besançon)
Kinne-Saffran E., Kinne R.H.K. Herbal Diuretics Revisited : From ‘Wise Women’ to William Withering. Am J Nephrol 2002;22:112–118
21:23 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (9) | Envoyer cette note