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30/04/2005
Révisions pour Mélie (4)
Un homme de 46 ans est hospitalisé pour syndrome fébrile .
A l’entrée dans le service :
- la température est de 38°5, il existe une altération de l’état général, le pouls est régulier à 90 / mn
- l’auscultation découvre un souffle diastolique d’intensité 3/6 au foyer aortique
- il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque et l’ECG est normal
Le bilan biologique pratiqué la veille de son hospitalisation montre:
- Globules rouges : 3,8 M / mm3, Globules blancs : 8500 / mm3, neutrophiles: 80%, VS: 50 à la 1ère heure, fibrinémie: 4,5 g/l.
1ère question : Une endocardite étant suspectée, quels examens paracliniques vous paraissent utiles pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et quelle est la valeur de ces examens ?
2ème question : 3 hémocultures sont positives à streptocoque bovis ; quel traitement préconisez-vous ? planifiez le suivi de ce patient au cours de son hospitalisation ?
3ème question : au bout de 8 jours de traitement antibiotique, l’endocardite est maîtrisée, mais survient une insuffisance rénale biologique. Quel en est (ou quels en sont) le (ou les) mécanisme(s) possible (s) ?
4ème question : au 12ème jour d’évolution, survient un épisode dyspnéique aigu. L’examen cardiaque note un souffle diastolique inchangé, une tachycardie sinusale, et l’auscultation pulmonaire montre des râles crépitants bilatéraux. La radiographie thoracique montre des opacités pulmonaires bilatérales. Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous ?
5ème question :
une intervention de remplacement valvulaire aortique est finalement décidée, Elle consiste en un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique.
Quel sera le traitement au long cours de ce patient ? Décrivez les modalités de surveillance que vous lui préconisez.
19:36 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (4)
Commentaires
1/ ETT +/- ETO : recherche les fameuses végétations, ainsi que les complications éventuelles, une ou des valvulopathies sous jacentes...
Hémocultures répétées, au moment des pics fébriles, frissons ou hypothermie, sur tube aéro- et anaérobie : chercher le germe en cause.
Radio de thorax : Idem, et cherchera une complication non vue à la clinique (épanchement pleural associé, début d'OAP par début d'I cardiaque...)
Recherche d'une porte d'entrée : (orienté par la clinique) radio des sinus, panoramique dentaire, ECBU, et en dernier recherche de foyer digestif avec coloscopie, copro...
Après, plus pour le retentissement qu'à visée étiologique, on va faire bilan bio standart, fonction rénale, bilan hépatique...
2/ Mise en conditions: VVP, recueil de diurèse, saturomètre au doigt, dynamap...
ttt étio : double antibiothérapie commencée après les prélèvements, active sur le strepto en question, synergique, IV, adaptée à l'antibiogramme, type : Amox ( en l'absence d'allergie)+ Genta
Pour une durée de deux semaines IV et quatre PO
ttt symptomatique : réhydratation/équilibration hydroélectrolytique, O2 nasal si besoin etc...
ttt de la porte d'entrée, si toutefois on la trouve.
Surveillance +++
Avec notamment clinique (je ne détaille pas, la flemme), taux sérique de genta, hémoc, echo coeur, Sd inflammatoire, BU...
3/ Soit fonctionnelle par hypovolémie (si on ne s'est pas bien occupé de son état d'hydratation)
Soit GNA post-strepto, of course !
4/ Il s'agit donc d'une insuffisance cardiaque gauche avec OAP.
Repos au lit en position assise,
O2 nasal à fort débit,
Lasilix IV 80mg en bolus puis 40mg *3/j (il me semble)
Equilibre hydroélectrolytique à adapter au iono sang et urinaire.
Recherche et ttt d'une complication expliquant la décompensation aiguë (type abcès septal ou de l'anneau aortique...)
Surveillance +++
5/ Au long cours, anticoagulation efficace par AVK,
Prophylaxie oslérienne.
Education +++
Suveillance : de l'INR que l'on veut entre 3 et 4,5 (enfin ça dépend de la prothèse, mais restons simple),
NFS, plaquettes : anémie hémolytique mécanique,
examen stomato, radio des sinus et panoramique dentaire régulièrement (au moins une fois par an) pour la prophylaxie de l'endocardite,
ECG une fois tous les trois mois, ETT deux fois par an,
examen clinique par son cardiologue tous les deux-trois mois...
(j'ai dû oublier des trucs...)
Écrit par : Melie | 02/05/2005
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Les réponses
Question 1 : Une endocardite étant suspectée, quels examens paracliniques vous paraissent utiles pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et quelle est la valeur de ces examens ?
2 examens complémentaires majeurs : l’échocardiographie et les hémocultures
• les hémocultures :
o en dehors de toute antibiothérapie
o répétées, lors d’un pic fébrile ou d’un frisson
o si nécessaire après fenêtre antibiotique
o permettent d’établir l’antibiogramme et de guider le traitement
o peuvent être négatives car le patient a pris des antibiotiques quelques jours auparavant
o 5 à 15 % d’endocardites à hémocultures négatives ; leur négativité n’élimine donc pas formellement le diagnostic
o hémocultures à répéter pour la surveillance sous traitement
o à compléter par des sérologies (fièvre Q)
• l’échocardiographie
o valeur diagnostique :
• végétations ou abcès
• sensibilité et spécificité de l’ordre de 90%
• sa négativité n’élimine pas le diagnostic, à répéter en cas de suspicion clinique persistante
• apport de l’échographie transoesophagienne
o valeur pour apprécier le retentissement :
• sévérité des fuites
• présence de complications (abcès, fistule)
• retentissement ventriculaire gauche, pressions pulmonaires
o valeur pour la surveillance :
• surveillance de l’efficacité thérapeutique
• critères de Durack
• les autres examens potentiellement utiles chez ce patient
o surveillance thorax, ECG, biologie standard
o surveillance écho et hémocultures
o marqueurs immunologiques (CIC, facteur rhumatoïde)
o recherche d’une protéinurie
o scanner corps entier à la recherche d’embolies silencieuses
2ème question : 3 hémocultures sont positives à streptocoque bovis ; quel traitement préconisez-vous ? planifiez le suivi de ce patient au cours de son hospitalisation ?
1 – antibiothérapie :
° double :
° prolongée
° intraveineuse :
° adaptée sur l’antibiogramme :
° en général : Amoxicilline + aminoside :
° à fortes doses :
2 – traitement de la porte d’entrée le plus souvent digestive (str bovis) :
3 - anticoagulants contre-indiqués
4 – planification du suivi
• surveillance de l’endocardite et de l’insuffisance aortique
o clinique : recherche quotidienne de modifications des souffles ou de l’apparition de signes d’insuffisance cardiaque, surveillance de la TA (insuffisance aortique)
o ECG : recherche d’un bloc auriculo-ventriculaire
o Radiographies thoraciques
o Surveillance biologique du syndrome inflammatoire
o Répéter échographie
• surveillance du traitement :
o efficacité : hémocultures de contrôle
o dosages sanguins des antibiotiques (aminosides)
o surveillance de la fonction rénale
• en fonction de l’évolution clinique et échographique
o chirurgie en cas de poussée d’insuffisance cardiaque ou de résistance au traitement
o poursuite de la surveillance sous traitement médical dans le cas contraire
3ème question : au bout de 8 jours de traitement antibiotique, l’endocardite est maîtrisée, mais survient une insuffisance rénale biologique. Quel en est (ou quels en sont) le (ou les) mécanisme(s) possible (s) ?
- hémodynamique
- iatrogène (tu as oublié que le TTT par aminoside était néphrotoxique +++++++)
- embolique (scanner systématique)
- glomérulonéphrite
4ème question : au 12ème jour d’évolution, survient un épisode dyspnéique aigu. L’examen cardiaque note un souffle diastolique inchangé, une tachycardie sinusale, et l’auscultation pulmonaire montre des râles crépitants bilatéraux. La radiographie thoracique montre des opacités pulmonaires bilatérales. Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous ?
• installation :
• Soins intensifs, scope, saturomètre
• Semi-assis, oxygène
• Voie veineuse
• Traitement :
• Diurétique IV : de l’anse
• Ogygène, dérivés nitrés IV
• Surveiller :
• Pouls , TA, état de conscience, auscultation, diurèse
• Gazométrie, saturomètre, ECG, radiographie thoracique
Biologie standard, fonction rénale, ionogramme, bilan hépatique, bilan de la coagulation
INDICATION CHIRURGICALE
5ème question :
une intervention de remplacement valvulaire aortique est finalement décidée, Elle consiste en un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique.
Quel sera le traitement au long cours de ce patient ? Décrivez les modalités de surveillance que vous lui préconisez.
• Traitement anticoagulant au long cours per os : coumarinique
• Surveillance TP INR au moins 1 fois par mois
• INR normalement entre 3 et 4 pour une prothèse mécanique ; en fait un INR entre 2 et 3 est accepté pour une prothèse mécanique en position aortique en rythme sinusal
• Surveillance clinique , ECG 2 fois par an, et échographique transthoracique tous les 2 ans
• FNS, et recherche d’hémolyse (bilirubinémie, LDH, recherche de shizocytes 2 fois par an)
Les complications :
• Thrombose prothétique
o Rare
o La prévenir par une surveillance du TP INR
o Eviter les interactions médicamenteuses
o Danger en cas d’interruption nécessaire pour chirurgie par exemple
• Endocardite
o Très grande gravité de la récidive d’endocardite
o Risque particulier de survenue chez un toxicomane
o Intérêt majeur de la prophylaxie
• Accidents des anticoagulants
o Hémorragies extériorisée
o Dépister par NFS de surveillance
o 1 % par an
Désinsertions
Écrit par : Lawrence | 03/05/2005
Bon ben c'est pas mal, non ?
Je ne suis pas capable d'autant de détails, mais y a le principal j'ai l'impression...
Merci encore Lawrence ! :)
Écrit par : Melie | 03/05/2005
De rien
C'est bien, les détails viendront après.
Le plus important est que tu ais saisi l'esprit des questions, et les choses importantes à répondre
Écrit par : Lawrence | 03/05/2005
Les commentaires sont fermés.