Maître

J’ai toujours voulu faire une spécialité au cours de mon externat, mais mon choix a évolué avec le temps et les rencontres.

La cardiologie ne m’a tout d’abord pas particulièrement attiré.
Cette spécialité semble être de prime abord rébarbative avec sa séméiologie complexe (les bruits du cœur, et les souffles) et ses multiples traitements médicamenteux et leurs effets secondaires ou contre-indications encore plus innombrables (plusieurs centaines d’anti hypertenseurs en France).
Et il faut bien le dire, des cardiologues souvent rébarbatifs et imbus d’eux même.

Je trouvais mon premier enseignant de cardio à la fac extrêmement puant (il exerce toujours, pas de nom…), et le second sénile (il n’exerce plus, mais pas de nom quand même….).
La veille d’un choix, des amis me conseillent de choisir le service de cardio de la Croix Rousse (je me demande si ce n’était pas Caroline…).
C’était, de toute évidence, un bon choix, avec des gardes intéressantes.
De toute façon, il me semblait alors difficile de ne pas faire au moins un choix de cette spécialité, afin de mieux la dompter pour les examens.

J’y ai rencontré l’homme qui allait changer le cours de ma vie (l’expression est un chouïa théâtrale, mais bon…).

Il s’appelle Hugues Milon, il exerce toujours, je vois passer son nom dans des congrès ou des réunions d’hypertensiologues (les cardiologues qui se passionnent pour le traitement de l’hypertension artérielle).
Il était austère, même pour un protestant des Cévennes, et il émaillait sa conversation de références bibliques.
Mais sous ses dehors pas très « funkies », se cachaient une humanité et une rigueur morale que je n’ai jamais retrouvées depuis lors.
De plus, il était simple et modeste, ce qui le mettait à la portée de tous les patients et le personnel de son service. Mais « à la portée » ne signifie pas atteindre, car, sans jamais le faire sentir, il était nettement au dessus de tous.
Son credo, c’était qu’il fallait se mettre au niveau des patients, et pas l’inverse. Je ne l’ai jamais vu mépriser quiconque (sauf un chirurgien cardiaque, mais c’est excusable…).

Je n’ai que des souvenirs flous de mon choix, mais son humanité empreinte de noblesse m’a marqué, et j’ai voulu devenir comme lui, humain et cardiologue.
Cardiologue signifie être fier, mais très respectueux et humble devant cette spécialité qui est comme la Mer, belle, immense, implacable en cas d’erreur.
Je suis cardiologue de part le diplôme, mais il me reste encore beaucoup, beaucoup de chemin pour être Cardiologue comme lui.
Tous mes autres Maîtres m’ont appris leur technique, leur expérience et leur savoir faire.
Mais lui, il m’a montré l’essence de cet art.

師 shi : Maître
医師 ishi : Médecin
Source: http://kanji.free.fr/

Révisions pour Mélie (réponses dossier 2)

1/ OAP très probablement cardiogénique compliqué de choc.
Hypothèses :
- Syndrome coronarien aigu (au vu de l'ECG qui semble montrer un petite onde de Pardee),
- OAP flash sur IRC (néphropathie diabétique avec AINS, qui sont contre-indiqués avec les sulfamides hypoglycémiants)
- Récidive de Hodgkin pulmonaire avec épanchement pleural néoplasique ?
- Eventuellement un épisode intercurrent type infectieux...

Ah oui, j'ai oublié d'argumenter...
OAP parce que dyspnée, signes auscultatoires, Ta basse, terrain cardiovasculaire avec DNID, alcoolisme...

OAP : oui mais incomplet, il existe aussi des signes droits : donc décompensation cardiaque globale
Choc : non car TAS>80 mm Hg
Dans un tableau de décompensation cardiaque, il faut toujours :
1) faire le diagnostic
2) trouver la cardiopathie
3) trouver le facteur de décompensation

1) est fait
2) peut être en effet ischémique (tabac et diabète, mais dire qu’il y a un Pardee est faux, car l’ECG montre un BBG….), éthylique, secondaire aux anthracyclnes (le Hodgkin), dilatée primitive
3) probablement iatrogène, à cause des AINS

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?, Argumentez.
Quelles étiologies peuvent être évoquées chez ce patient ?

Décompensation cardiaque globale (gauche :dyspnée, sibilants, galop ; droite :épanchements pleuraux, oedèmes des membres inférieurs, prise de poids)
Ischémique : tabac, DNID
Ethylique
Dilatée primitive
Secondaire aux anthracyclines

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2/ Transfert en USIC par transport médicalisé.
Prévenir la réa d'accueil.
Repos au lit en position semi-assise.
Pose de VVP, sonde urinaire, scope, saturomètre au doigt.
O2 nasal voire au masque (voire IOT/VA si pas d'amélioration).
Remplissage par macromolécules, voire drogues inotropes.

Si tu le remplis, tu le tues, donc 0 au dossier, « Game Over » (on ne remplit pas ne insuffisance cardiaque !!!!)

Puis Lasilix à bonne doses, en IV 80 à 120 mg, sous surveillance de la diurèse et du iono, recharger en potassium si besoin.
Anxiolytiques, antalgiques si douleurs (morphine si douleur angineuse)
ARRET des sulfamides et des AINS

Très bien+++

Insulinothérapie
ARRET du tabac et de l'alcool
Prévention du DT : hydratation, vitaminothérapie B1B6PP, benzo

Hydratation, encore….

Après on cherche l'étiologie:
Radio thorax, GdS, ECG, enzymes cardiaques, echo coeur (on peut même se faire un BNP si on est à Paris...)

BNP : aucun intérêt pour le diagnostic qui est évident ici. Enfin, le BNP est disponible même à Marseille, donc ne fait pas trop de parisianisme….

Coronarographie en urgence s'il s'agit d'un accident ischémique et que l'on peut revasculariser rapidement.

Tu ne peux pas dire ça, car c’est TOI qui prends la décision dans ce dossier. Tu t’es laissée tromper par le BBG. Si tu lui fait une coro, tu vas aggraver son insuffisance cardiaque…

Iono sanguin, urée, créat, calcémie, protides sanguins
Dextro et glycémie veineuse +++
NFS plaquettes, VS, TP TCA
Si fièvre : Hémocultures, ECBU, examens des expectorations

OK

Bon alors moi je pars sur un OAP cardiogénique dû à un accident coronarien aigu.

Et non….

TTT : Coronaro diagnostique et thérapeutique pour angioplastie si possible, sinon fibrinolyse en l'absence de CI.

Non

Béta bloquant lorsque la tension sera équilibrée

Surtout pas, c’est contre indiqué en cas d’insuffisance cardiaque décompensée
Troisième « Game Over »

Aspirine 250 mg/j
Non

Statines
IEC (pas forcément immédiatement, et surtout lorsque la tension sera correcte)

Pas d’IEC en phase aiguë (risque d’insuffisance rénale aiguë en cas d’hypovolémie secondaire aux diurétiques)

Equilibration du diabète

SURVEILLANCE clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du traitement (j'ai la flemme de détailler...)

OK


2. Quelle est votre attitude immédiate (diagnostique et thérapeutique -DCI, posologies-), pourquoi ?

Hospitalisation en USIC
VVP, sonde urinaire, scope, surveillance tensionnelle
Biologie d’entrée, Thorax, ETT, surveillance ionique
Furosémide 80 mg IVL, dobutamine sur VVC si absence de diurèse ou signes de gravité (conscience, bilan hépatique perturbé, FEVG très altérée à l’ETT)

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3/ Bon alors ce n'était peut-être qu'un accident coronaire transitoire là...
Je lui fais : Epreuve d'effort, coronaro, plus ou moins scinti à la persantine, bilan des facteurs de risque cardiovasculaire associés (bilan lipidique, uricémie, bilan d'une éventuelle néphropathie, d'une rétinopathie, HBA1c...)

Pas trop mal

3. Le patient s’améliore spectaculairement, quels examens paracliniques demandez-vous avant sa sortie du service ? Argumentez.

Coronarographie ,cathétérisme droit et gauche : étiologie et pronostic
BNP : pronostic
VO² max : pronostic
ETT : étiologie et pronostic
Holter Electrocardiogramme : pronostic

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4/ Nom prénom patient, date etc...
- Aspirine
- Béta bloquants (aténonol)
- Statine ( pravastatine)
- Paracétamol, voire Diantalvic (para + dextropropo)
- Glimépiride s'il était équilibré, sinon insulinothérapie
- Régime antidiabétique
- Arrêt total et définitif du tabac, avec patchs nicotiniques si besoin, et consultation anti-tabac
- Arrêt de l'alcool avec aide psychologique plus ou moins antabuse
- Rééducation cardiologique en centre spécialisé éventuellement

Et EDUCATION du patient évidemment (je ne détaille pas, je commence à fatiguer)

IEC obligatoires+++
Bêta bloquant si possible
Et les diurétiques ????
Très bien pour l’éducation

4. Rédigez son ordonnance de sortie (DCI, pas de posologie).
Que faites-vous de son traitement habituel ? Pourquoi ?

Arrêt du biprofenid (interaction avec IEC, risque de décompensation cardiaque sur une altération du débit de filtration glomérulaire)
Aspirine si cardiopathie ischémique (+ /- clopidogrel si stent), furosémide, quinalapril, statine

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5/ Asymptomatique : ben je le laisserais bien comme il est là...
NYHA : Vasodilatateurs bronchiques (Béta 2 mimétiques) +/- corticoïdes inhalés
Kinésithérapie respi
Si IRC, discuter l'OLD
Surveillance rapprochée en consultation

Il existe des recommandations européennes assez strictes, pour adapter le traitement en fonction de la NYHA.
Si I : IEC BB et diurétiques
Si III : IEC, BB, diurétiques et spironolactone
La kiné respi, les béta2 mimétiques, et les corticoïdes de servent à rien ici

5. Le patient revient vous voir au bout de 2 mois ; il est stable avec son traitement de sortie aux posologies optimales.
- il est totalement asymptomatique : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).
- il est en stade NYHA III : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).

Si asymptomatique : rajout bisoprolol, carvedilol ou metoprolol.
Si NYHA III : rajout spironolactone et bisoprolol, carvedilol ou metoprolol.

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6/ Alors là je ne sais jamais !
Je vais dire, un peu au pif... trouble du rythme (genre BAV sévère iatrogène parce que Béta bloquants...)
Donc du coup je lui mets un pace-maker.

Arrgghh
Les insuffisants cardiaques meurent de troubles du rythme, et pas de trouble conductifs
Pace-Maker inefficace ici, donc quatrième « Game Over »
Il faut lui mettre un défibrillateur

6. Il fait une mort subite récupérée à domicile.
Quelle est l’étiologie la plus vraisemblable ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Arythmie ventriculaire
Envisager un défibrillateur implantable (indiscutable si cardiopathie ischémique et FEVG<30%)

Révisions pour Mélie

Si je peux me permettre:
PUTAIN, ARRETE DE SURFER SUR LE NET, ET TRAVAILLE !!!





Deux cas cliniques que je présentais à la fac l’an dernier :

Dossier N°1


Un homme de 75 ans présente à son domicile une dyspnée aiguë.

L’équipe des Marins-Pompiers envoyée à son domicile retrouve un patient extrêmement angoissé, marbré et assis au bord de son lit, avec une polypnée et un tirage intercostal.

L’interrogatoire des proches permet de reconstituer l’histoire clinique du patient :

- Stade NYHA habituel : I
- HTA ancienne négligée,
- tabagisme à 30 paquets-année non sevré,
- Accès de fibrillation auriculaire réduite par CEE 3 ans auparavant,
- cervicarthrose invalidante.

L’injection IV de 40 mg de furosémide permet d’améliorer partiellement le patient, et de le transférer en USIC.

Vous le prenez en charge à l’admission :

- Patient toujours angoissé et polypnéique
- Râles crépitants humides remontant aux deux tiers des deux champs pulmonaires,
- L’auscultation cardiaque objective des bruits du coeur irréguliers, rapides à 120 bpm, sans souffle audible.
- La tension artérielle aux deux bras est à 150/90.
- Le patient est anurique

Tracé ECG N°1

Questions :

1. Quelle est votre interprétation du tracé ECG ?

2. Donnez la classification NYHA

3. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode dyspnéique et quels examens devez vous pratiquer pour l’étayer (outre l’ECG) ?

4. Quelles sont vos hypothèses concernant l’anurie du patient ?
Que faites-vous pour les affirmer/infirmer ?

5. Comment conditionnez-vous le patient ?, Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous dans l’immédiat ?

6. Le patient s’améliore, et quitte l’hôpital au dixième jour en rythme sinusal, proposez une ordonnance de sortie et argumentez la (DCI, posologie non demandée).




Dossier N°2

Un homme, dentiste de profession, âgé de 55 ans est adressé à votre consultation par un médecin généraliste pour une dyspnée d’installation et d’aggravation récente.

Ses antécédents comportent :

- Fracture claviculaire au cours d’un match de rugby il y à 1 mois
- DNID connu depuis 10 ans
- Tabagisme à 10 paquets-année
- Ethylisme « mondain » modéré
- Maladie de Hodgkin traitée et considérée comme guérie à l’âge de 15 ans

Traitement actuel :

- Amarel (glimépiride) : 3 mg/j
- Biprofenid (kétoprofène) : 300 mg/j
- Doliprane (paracétamol) : si les douleurs scapulaires ne sont pas calmées par le Biprofenid (maximum 3 g/ jour)

A l’interrogatoire il décrit une dyspnée de stade III de la NYHA, d’aggravation progressive depuis 3 semaines.
Il a remarqué une prise de poids rapide de 5 Kilos dans la même période, avec l’apparition d’oedèmes des membres inférieurs.
L’examen clinique retrouve une dyspnée à la parole, un bruit de galop avec un souffle d’insuffisance mitrale 3/6 à l’auscultation cardiaque. L’auscultation pulmonaire montre un silence auscultatoire aux deux bases, et une sibilance expiratoire sur la partie supérieure des deux champs pulmonaires. Il existe des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet, et remontant à mi-cuisse.
Sa tension artérielle est mesurée à 90/60 au bras droit.

Tracé ECG N°2

Questions

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?, Argumentez.
Quelles étiologies peuvent être évoquées chez ce patient ?

2. Quelle est votre attitude immédiate (diagnostique et thérapeutique -DCI, posologies-), pourquoi ?

3. Le patient s’améliore spectaculairement, quels examens paracliniques demandez-vous avant sa sortie du service ? Argumentez.

4. Rédigez son ordonnance de sortie (DCI, pas de posologie).
Que faites-vous de son traitement habituel ? Pourquoi ?

5. Le patient revient vous voir au bout de 2 mois; il est stable avec son traitement de sortie aux posologies optimales.
- il est totalement asymptomatique : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).
- il est en stade NYHA III : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).

6. Il fait une mort subite récupérée à domicile.
Quelle est l’étiologie la plus vraisemblable ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Nacht und Nebel

Nuit et Brouillard.
C’était la manière de tuer du régime nazi.
Discrètement, et à grande échelle.
C’est aussi la manière de tuer des « bourreaux du cœur ».
La formule est de la « Fédération Française de Cardiologie », et elle me plait par son petit jeu de mot et son style un peu suranné.

165.000 morts par an en France ont probablement :

- fumé
- mal mangé, ou sont porteurs d’anomalies du système de régulation des lipides (« dyslipidémie »)
- mal soigné leur diabète, ou leur hypertension artérielle
- des ascendants porteurs me maladies cardio-vasculaires plus ou moins prédisposées par la génétique.

Bref, rien que du banal, pas de quoi faire du bruit dans les médias.
Par contre, les producteurs de sucre (les glucides sont transformés secondairement en lipides et vice versa), ou de cigarettes se portent bien, merci pour eux.
La dépendance à la cigarette m’étonne tous les jours.
Je passe sur le patient porteur d’une trachéostomie qui fume encore sa cigarette, c’est devenu un lieu commun.
Je vois plutôt des patients polyvasculaires diabétiques et obèses, qui se bourrent de sucreries à longueur de journée, et qui fument dans le parking.
Ils y vont en chaise roulante, ou avec leurs cannes, car on les ampute régulièrement et inéluctablement.
Brûler la vie par les deux bouts est alors une image qui prend tous son sens, car il ne reste bientôt d’eux qu’un petit croupion de chandelle.

Difficile de leur expliquer, puis de leur faire la morale.
Ils ne vont pas changer leurs habitudes à leur âge, puis « c’est trop tard… ».
Ces idées sont totalement fausses.

Une étude récente montre une diminution de mortalité chez des patients tabagiques, ayant bénéficié d’une éducation pour arrêter le tabac (en post infarctus du myocarde) par rapport à ceux qui n’en ont pas eu.
Ce résultat s’observe dès 30 jours.
A 30 jours, on passe de 3 à 2% de mortalité (p=0.04)
A 1 an de 17.5% à 12.8% (p=0.001)

Houston TK, Allison JJ, Person S, et al. Post-myocardial infarction smoking cessation counseling: Associations with immediate and late mortality in older Medicare patients. Am J Med 2005; 118:269-275.

Ecoeuré

C’est avoir une nausée vague, lancinante.
C’est ce que je suis actuellement.
La cause ? Plus tard.
D'abord l'oubli.
Lent.