Un patient dont je n’ai jamais parlé.

53 ans, dissection aortique de type A étendue à l'ensemble de l'aorte en novembre 2005. Pas vraiment de lourd passé d’hypertendu. Tube aorto aortique à la place du segment I. Je le fais reprendre en août ou septembre 2006 pour une insuffisance aortique massive. On lui implante une valve aortique mécanique Aujourd’hui je le revois : son échographie cardiaque est parfaite. Par contre, alors que sa tension ne dépassait pas 130 de systolique depuis sa ré-intervention, il a actuellement 150-160 aux deux bras sous trithérapie.

 

Première hypothèse à évoquer ?

 

Je lui ai prescrit pour demain matin un bilan biologique standard.

 

J’ai aussi programmé un autre examen pour mercredi.

 

Lequel ?

 

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Alors ?

 

Et bien, dans pas mal de cas, la correction chirurgicale de la dissection aortique de type A (Classification de Stanford) n’est que partielle. On remplace le segment I, voire II pour protéger le patient de la complication qui emporte la majorité des patients, la rupture de l’aorte dans le péricarde et fermer la porte d’entrée qui est souvent proximale.

 

 

 

Mais malheureusement dans un certain nombre de cas, cette porte d’entrée est en fait multiple ou située au-delà de la partie proximale de l’aorte, celle qui est accessible au chirurgien cardiaque.

Donc, assez souvent, il persiste un faux chenal en post opératoire.

C’est le cas de mon patient.

 

Cette dissection peut alors provoquer des ischémies viscérales, par exemple rénales, d’où une hypertension incontrôlable et une insuffisance rénale.

J’ai donc demandé un ionogramme sanguin qui retrouve une créatinémie normale et un scanner de l’aorte thoraco-abdominale.

Là, les choses se gâtent

Le rein droit est correctement perfusé par deux artères rénales.

Le gauche est atrophié et perfusé par deux rénales, dont une disséquée à partir de l’aorte.

J’ai demandé l’avis d’un copain chirurgien vasculaire pour envisager un geste endo-vasculaire (j’y reviendrai). Mais vu l’état du rein, il ne pense pas qu’un geste soit indiqué.

 

Je risque donc de me retrouver devant une tension artérielle impossible à équilibrer dans ce cas de « Goldblatt » quasi-expérimental. Et un équilibre tensionnel parfait serait nécessaire justement chez ce patient.

Je vais creuser le problème…

 

J’en profite pour faire le point sur les 4 mécanismes d’ischémie viscérale dans les dissections aortiques (de type A ou B).

 

• dissection de la collatérale elle-même, le faux chenal comprimant le vrai chenal (compression « statique ») ;

 

• désinsertion de l'artère qui n'est plus alimentée que par le faux chenal ;

 

• obstruction de l'ostium par le voile intimal flottant (compression « dynamique ») et parfois phénomène d'intussusception ;

 

• enfin, compression de l'artère par le faux chenal aortique, plus ou moins thrombosé.

 

 

Dans les occlusions statiques, on peut stenter l’artère viscérale. Dans les compressions dynamiques, on peut fenêtrer le flap intimal endoaortique pour équilibrer les pressions entre le faux et le vrai chenal et ainsi libérer la compression.

Il est donc fondamental de bien faire préciser le mécanisme de l’ischémie par le radiologue afin d’indiquer le geste endo-vasculaire idoine.

Ensuite, c’est du cas par cas, avec un éventuel recours à une chirurgie conventionnelle.

 

En résumé, il faut être paranoïaque dans le dépistage d’une ischémie viscérale chez un patient ayant présenté une dissection aortique, même corrigée.

 

 

Un excellent article, dont je me suis beaucoup inspiré: ici