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05/01/2006

Quizz du jour.

Un petit quizz rapide que je viens juste de repérer chez une patiente de la clinique en faisant le tour.

Femme de 66 ans.

Remplacement valvulaire aortique par une valve mécanique, il y a peu.

Diabète non insulino dépendant.

Histoire de sepsis post opératoire, mis sous antibiothérapie.

 

 

 

 

Bilan biologique du jour :

TCA P/T : 2.35

INR : 1.62

TP : 55

Na : 138

K : 4.4

Créatinine : 95

Traitement :

Calciparine 0.30*3

Lasilix 20*1

Oflocet 300*1 à arrêter le 14/01

Rifadine 300*2 à arrêter le 14/01

Kardégic 160*1

Inexium 20*1

Diamicron 30*2

Novonorm 1*3

Amlor 5*1

Previscan 1+3/4 depuis le 02/01

Remarques ?

Conduite à tenir ?

14:55 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (7)

Commentaires

N'existe t il pas quelques interactions nuisibles entre rifampicine et AVK ?

Écrit par : Marlow | 05/01/2006

Oui, oui, c'est ça.
Et alors, que faire?

Écrit par : Lawrence | 06/01/2006

Mettre un cierge quelque part ?
(Au fait, meilleurs voeux Lawrence, je n'étais pas encore passé de l'année...)

Écrit par : Jacques | 06/01/2006

Ne pas reprendre tout de suite le traitement par AVK et continuer une décoagulation efficace par héparine ou alors modifier l'antibiothérapie selon les données de l'antiobiogramme.
Surveillance de la glycémie et préférer une insulinothérapie à des ADO pendant l'hospitalisation
Surveillance de l'ECG, voire ETT-ETO chez une patiente septique + valvulopathie
Juste ?

Écrit par : Esculape42 | 07/01/2006

Première question à se poser : quel est le problème ?

Ici, de toute évidence, après 3 jours d’anticoagulants oraux, la patiente n’est pas correctement anticoagulée (INR à 1.62). Et cela, malgré une dose de Préviscan inhabituellement élevée (1+3/4).

L’INR doit être compris entre 2 et 3 pour une valve mécanique de génération récente.
Son TCA est un peu bas, mieux vaudrait 2.5-3, que 2.35.

Donc il faudrait monter la calciparine à 0.35*3.
Il faudrait aussi monter la posologie du PREVISCAN à 2 cp/j, avec un INR dans 3-4 jours.

Deuxième question : pourquoi il faut une telle posologie ?
En fait, la rifampicine, en activant le métabolisme hépatique, va diminuer l’efficacité de tous les AVK. Il ne sert donc à rien de changer d’AVK.
Donc, la seule solution est d’augmenter la posologie, jusqu’à obtention d’un INR correct.

Enfin, dernière précaution : faire attention à surveiller les INR, voire à diminuer les AVK de manière préventive, à l’arrêt de la rifampicine (risque majeur d’excès d’anticoagulation, et donc de saignement).

Écrit par : Lawrence | 07/01/2006

Moi je n'aurais pas fait çà....Zut alors faut que je me recycle?

J'aurais fini les ATB pour eviter l'augmentation importante des AVK en augmentant la calci.

Car à l'arrêt des ATB attention l'accident de décoagulation...
Surtout que c'est une valve aortique et que la décoagulation peut être un tout petit peu plus legère que pour une valva aortique....

Écrit par : salkan | 18/01/2006

En fait, 14 jours après cette note, je vais vous dire ce que l'on a effectivement fait (ce qui n'est pas non plus parole d'évangile).
On a monté la calci, comme prévu: pas de problème
On a monté le PREVISCAN, avec le même insuccès; on a essayé de mettre du SINTROM à la place, sans plus de succès (c'était prévisible, comme je l'avais dit...).
On a donc arrêté purement et simplement les AVK, pour éviter le fameux rebond à l'arrêt de la rifampicine.
Elle est donc bien anticoagulée sous calci, et on attend 8 jours que le métabolisme hépatique reparte pour réintroduire les AVK.

Donc pas besoin de vous recycler!!
C'est uniquement du pragmatisme à haute dose...

Écrit par : Lawrence | 18/01/2006

Les commentaires sont fermés.