Anti-agrégants plaquettaires: mise au point très partielle

J’avais promis de faire un petit topo sur les recommandations sur les anti-agrégants plaquettaires (et les anticoagulants) chez le patient coronarien et poly-vasculaire.

Je le fais en grande partie pour moi, puisque j’ai l’impression d’une vaste foire d’empoigne depuis l’arrivée des stents actifs.

 

Voici donc les recommandations américaines  (c’est important de le savoir car elles ne seront pas forcément « opposables » chez nous)   publiées dans "Circulation" le 16 mai 2006 .

La traduction est de moi, j’ai repris le texte original à la suite.

(Ici) vous trouverez un article de « theheart.org » ou Gilles Montalescot donne sa vision des choses.

Je ne parle pas des recommandations pour la prise en charge des antiagrégants en péri opératoire car il n’y en a pas. Gilles Montalescot y fait d'ailleurs allusion à la fin de l’article.

Enfin dernière remarque liminaire : le texte ne cite que la warfarine comme anticoagulant car c’est la molécule de référence aux Etats-Unis.

 

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·        Débutez l’aspirine à la posologie de 75-162 mg/j et la continuer indéfiniment chez tous les patients, sauf contre-indication.  I (A)

Pour les patients qui ont bénéficié d’un pontage aorto-coronarien, l’aspirine doit être débutée dans les 48 heures après la chirurgie pour diminuer le risque de thrombose des ponts saphènes. Une posologie comprise entre 100 et 325 mg/j est efficace. Une posologie supérieure à 162 mg/j peut être continuée jusqu’à 1 an. I (B)

 

·        Débutez et continuez le clopidogrel à 75 mg/j en association avec l’aspirine jusqu’à une durée de 12 mois chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu  ou ayant bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent (≥1 mois pour un stent nu, ≥3 mois pour un stent au sirolimus, et ≥6 mois pour un stent au paclitaxel). I (B)

Les patients qui ont bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent devraient recevoir une posologie d’aspirine plus élevée (325 mg/j) pendant 1 mois pour un stent nu, 3 mois pour un stent au sirolimus et 6 mois pour un stent au paclitaxel. I (B)

 

·        Réglez la posologie de la warfarine pour obtenir un INR entre 2.0 et 3.0 dans les cas de fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique, de flutter auriculaire, et en post infarctus du myocarde lorsqu’il existe une indication clinique (fibrillation auriculaire, thrombus ventriculaire gauche…). I (A)

 

·        L’utilisation de warfarine en association avec l’aspirine et/ou le clopidogrel est associée avec un risque majoré de saignement et doit être surveillé de façon rapprochée. I (B)

 

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• Start aspirin 75 to 162 mg/d and continue indefinitely in all patients unless contraindicated. I (A)

For patients undergoing coronary artery bypass grafting, aspirin should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure. Dosing regimens ranging from 100 to 325 mg/d appear to be efficacious. Doses higher than 162 mg/d can be continued for up to 1 year. I (B)

 

• Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for up to 12 months in patients after acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention with stent placement (≥1 month for bare metal stent, ≥3 months for sirolimus-eluting stent, and ≥6 months for paclitaxel-eluting stent). I (B)

Patients who have undergone percutaneous coronary intervention with stent placement should initially receive higher-dose aspirin at 325 mg/d for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent, and 6 months for paclitaxel-eluting stent. I (B)

 

• Manage warfarin to international normalized ratio=2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter, and in post–myocardial infarction patients when clinically indicated (eg, atrial fibrillation, left ventricular thrombus). I (A)

 

• Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with increased risk of bleeding and should be monitored closely. I (B)