Cas clinique, ce que j’ai proposé (partie 3)

Le traitement !

Le traitement !

Le traitement !

 

Bon, vous avez mangé votre pain blanc avec les deux premières parties, car les options thérapeutiques des syncopes vaso-vagales sont d’autant plus nombreuses qu’aucune ne marche vraiment.

Cet éventail se compose de mesures hygiéno-diététiques, de médicaments, et parfois de l’implantation d’un stimulateur cardiaque.

 

 

 

Le tilt-test permet d’orienter le traitement

 

 

Un tilt-test positif va grosso modo l’être selon 4 modalités différentes qui vont plus ou moins orienter vers le choix d’un traitement que je vais détailler un peu plus tard.

 

Primo : une réponse cardioinhibitrice.

Dans ce cas, c’est la bradycardie qui fait syncoper.

 

Secundo : une réponse vasodépressive.

Dans ce cas, c’est l’hypotension qui fait syncoper.

 

Tertio : une réponse mixte.

Dans ce cas, c’est donc, comme son nom l’indique, l’association d’une hypotension et d’une bradycardie qui fait syncoper.

 

Quarto (et pas « quattro », comme la voiture) : le POTS (Postural Orthostatic tachycardia Syndrome).

C’est dans ce cas particulier uniquement que l’on parle de « dysautonomie », si l’on veut être puriste. On observe alors une diminution lente et progressive de la tension artérielle avec une accélération de la fréquence cardiaque avant que le patient finisse par syncoper.

 

 

 

 

Quelles mesures préventives, et hygiéno-diététiques conseiller ?

 

 

• Augmentation de la prise de sel et d’eau (pour augmenter la volémie). C’est bien, sauf chez les insuffisants cardiaques et les hypertendus.

 

• Bas de contention (pour diminuer la capacité du système veineux des membres inférieurs, en théorie très bien dans les réponses vasodépressives). Sans risque mais insupportable en été et ridicule sur la plage, surtout avec la petite dentelle pour les hommes.

• «Handgrip » et « Crossing legs » : petits exercices à pratiquer quand les symptômes arrivent. Bien, mais il faut être assez lucide et rapide pour les faire.

 

• « Tilt training » : méthode d’entraînement progressive qui vise à recréer a minima  les conditions d’un tilt test pour se désensibiliser, en quelque sorte.

 

• Inclinaison du lit (tête en haut, pieds vers le bas avec un angle de 30-45°). Le problème, c’est qu’il faut dormir avec une ceinture de sécurité. Pas très pratique.

 

• Correction des facteurs favorisants. Probablement le plus efficace : correction d’une hypovolémie, suppression de médicaments inutiles (psychotropes, hypotenseurs…), optimisation de la glycémie, antalgie efficace en cas de besoin, recherche et éventuellement correction des situations stressantes…

 

 

Quels traitements utiliser ?
 

• 3 traitements ont montré leur intérêt dans au moins un essai de bonne qualité : atenolol, midodrine et paroxétine. Pour ma part, je suis très pro beta-bloquants, et c’est ce que je donne en première intention. Le choix semble être paradoxal mais il est assez logique. En effet, cette classe de médicaments va diminuer l’hypercontractilité cardique que l’on observe dans le phénomène de Bezold-Jarish, et donc in fine les conséquences de l’arc réflexe. Le choix de la molécule reste une affaire de croyance personnelle. Mon premier maître à penser aimait beaucoup le pindolol. Pour ma part, j’aime bien le bisoprolol. Mais les choses ne sont pas très claires, ainsi l’efficacité du metoprolol a été remise en cause dans l’essai POST, datant de 2006. Qu’en est il des autres beta-bloquants ?

 

• Certains utilisent carrément des corticoïdes. Je n’ai jamais essayé, et je pense que je ne le ferai jamais.

 

• L’implantation d’un stimulateur cardiaque. C’est en théorie l’arme absolue pour lutter contre les syncopes cardioinhibitrices. Mais là aussi, les choses ne sont pas très claires comme le montre l’essai récent VPS II qui est négatif.

 

 

Pour en revenir (enfin) à ma patiente :

 

• Je l’ai rassurée, ainsi que sa fille en leur décrivant sommairement l’arc réflexe (j’ai pris la métaphore du cheval avec ses rênes), la relative bénignité du problème (bien que la qualité de vie de ces patients en soit souvent pas mal affectée) et en leur expliquant l’intérêt de majorer les beta-bloquants.

 

• Je lui conseillé l’utilisation de bas de contention (on arrive en hiver).

 

• J’ai quand même demandé à sa fille de prendre une consultation neuro pour dépister une pathologie dégénérative.

 

Pour l’instant, je n’ai reçu ni faire part, ni coup de fil de leur avocat.

 

 

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Pour en savoir plus, cet article brésilien est fabuleux. Sinon, j'ai utilisé ces 3 références (ici, ici, et ici).

Et pour finir, le tilt-test le plus célèbre de l'histoire:

 

Déposition.

Rogier van der Weyden. 1435

Musée du Prado, Madrid.