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26/02/2008
La méta-analyse est à l’analyse…
…ce que la métaphysique est à la physique. C’est une des grandes phrases d’un de mes Maîtres. Il faut donc en effet se méfier du résultat des méta-analyses qui peut être faussé par une seule étude mal conduite, ou une analyse statistique défaillante.
Toutefois, quand une méta-analyse va dans le même sens qu’une autre publiée sur le même sujet un mois avant par une équipe différente, on peut commencer à croire ce qu’elle conclut.
Que dit le papier de PloS Medicine, publié ce jour, et dont les conclusions ont été reprises par « Le Monde » ?
Il conclut rien de moins qu’en l’inefficacité des anti-dépresseurs de type « inhibiteurs de recapture de la sérotonine » (les « IRS »).
La première méta-analyse, publiée dans le NEJM et dont j’avais parlé ici concluait que la publication sélective des essais cliniques permettait d’ « améliorer » faussement l’efficacité de douze anti-dépresseurs (IRS et autres) de 32% (entre 11 et 69%).
Le papier de PloS Medicine se centre plus particulièrement sur les IRS, toujours à partir des registres de la FDA, et compare leur efficacité contre placebo en fonction de la gravité initiale de la dépression.
Les auteurs ne retrouvent une différence significative que pour des dépressions sévères. Par ailleurs, ils imputent cette différence plus à une baisse de l’effet placebo qu’à une meilleur efficacité des IRS.
J’avoue que cette histoire d’antidépresseurs ne me touche pas particulièrement. Je ne saurais même pas analyser et critiquer cette étude, étant donné mon manque de connaissance sur le sujet (n’hésitez pas à dire ce que vous en pensez, Yann, Melie et Shayalone…).
Mais j’en ai parlé, tout comme celle du NEJM en janvier, car je trouve la démarche intéressante.
Des chercheurs vont à l’encontre d’un dogmatisme commercial, et à l’aide de données rendues publiques (tout comme Nissen avec la rosiglitazone), vont se faire leur propre idée.
Jusqu’à présent, en effet, l’EBM (Evidence Based Medicine) dictait sa loi, et nos prescriptions dans une ferveur quasi-religieuse. On nous faisait même apprendre les tables de la loi : « Les études non randomisées, non en double-aveugle, non multicentriques, tu ne regarderas point…. ». Nous étions même contents de trouver telle ou telle faille dans le dogme. Failles qui ne faisaient finalement que le renforcer (« Tu as vu, une étude de non infériorité ! », « Tu as remarqué, le biais de sélection ! »).
Mais comme toujours, l’enfer est pavé de bonnes intentions, et la dictature de l’EBM est allée trop loin. Des scandales ont éclaté, les critères intermédiaires ont supplanté le véritable but de toute thérapeutique, qui est de faire reculer la morbi-mortalité.
Finalement, on s’est rendu compte que le mensonge pouvait résider bien en amont des chiffres, des données.
De plus, cette étude est publiée dans PloS, revue qui veut s’affranchir de la publicité et donc de potentiels conflits d’intérêts. J’avoue quand même que je suis un peu moins certain de ce que je lis dans PloS que dans Circulation, le JACC ou le NEJM…
Mais ça viendra.
Pour pouvoir réussir, PloS se doit d’être absolument irréprochable. Les éditeurs le savent parfaitement, et ça me rassure.
Les temps changent, comme toujours : la tendance actuelle est l’analyse des données non publiées, et leur édition en toute indépendance. Nous nous croyons toujours plus vigilants que nos prédécesseurs. C’est probablement vrai. Mais c’est aussi certain que d’autres failles vont apparaître, être colmatées, réapparaître ailleurs…
Je ne demande pas la perfection, simplement pouvoir prescrire de façon éclairée, sans être influencé par d’autres considérations que le bien-être du patient.
Mais c’est déjà tellement difficile.
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LEMONDE.FR | 26.02.08
Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 5(2): e45 doi:10.1371/journal.pmed.0050045
18:30 Publié dans Prescrire en conscience | Lien permanent | Commentaires (4)
Commentaires
J'ai parcouru très rapidement les deux articles, et ça ne m'a pas tellement choqué. Ça ne m'a pas appris grand chose non plus:
-L'article du New England confirme que les études sponsorisés sont plus publiés quand elles sont favorables au produit, et que cela fait croire à une efficacité des antidépresseurs plus importante qu'elle ne l'est réellement. Par contre, les études non-sponsorisés montrent à elles seules l'efficacité des antidépresseurs (i.e l'effect size global est plus faible, mais reste significatif).
-L'article de Plos montre que les antidépresseurs ne peuvent montrer leur efficacité que dans les formes les plus sévères. Là encore, (presque) tous les psychiatres le savent, et l'industrie aussi. Je crois qu'on ne peut pas à la fois leur demander de faire des études chez des vrais patients (dépression modérés, patients comorbides, etc...) et mettre toutes ces études dans le même sac en disant qu'elles sont globalement négatives. C'est bien plus difficile pour un traitement de montrer son efficacité dans une dépression modérée parce qu'elle répond au traitement placebo, et c'est du coup une prise de risque de faire ce type d'étude. La conclusion de l'article joue sur les mots ("l'efficacité est due à une diminution de l'effet placebo").
Si on collige systématiquement toutes les études de l'industrie, leurs investigateurs ne mettront plus en place que des protocoles de traitement de dépressions sévères et pures, celles qu'on ne voient jamais, mais sur lesquelles on sait que les antidépresseurs sont efficaces. Ça sera une perte d'information pour les cliniciens.
Écrit par : yann | 26/02/2008
Je dirais un peu comme Yann, on sait déjà que les formes les moins sévères sont celles où les antidépresseurs montrent le moins de bénéfices supplémentaires (et sont d'ailleurs moins efficaces que 10 séances de thérapie cognitive de la dépression... qui ne coutent pas le même prix!).
C'est peut-être pour ça que le médecin que je remplace n'utilise que des molécules dont je n'ai à peu près jamais entendu le nom à l'hôpital? Bon, du coup, je suis nulle pour expliquer les effets secondaires aux patients, et je passe ma vie dans le vidal!
Mais vu le nombre de virages maniaques, de dépression labiles, d'états mixtes sous antidépresseurs, je me dit qu'on a encore du boulot en amont du côté de l'évaluation.
Et dire qu'en ce moment j'ai des patients avec des formes de dépression sévères qui ont le mauvais gout de ne pas répondre aux antidépresseurs!
Écrit par : shayalone | 26/02/2008
"l'efficacité est due à une diminution de l'effet placebo"
cette phrase me laisse dubitative : comment juger l'effet placebo ? refaire une étude placebo contre autre placebo ?
Il semble assez logique que l'effet placebo soit moindre sur les affections sévères... Aller conclure que la molécule paraît plus efficace car le placebo donne de moins bons résultats, c'est un peu absurde... La molécule est plus efficace dans ces cas précis.
Écrit par : Picorna | 26/02/2008
J'aime beaucoup le non sens racoleur du titre de l'article Le Monde : "presque ... inefficace"
Rappelons que plus la dépression est "modérée" moins il est facile de discriminer les effets du traitement sur cette dernière.
"Je suis un peu déprimé...deux semaine après le début du traitement, suis je un peu plus ou un peu moins qu'au début ?"
Je ne sais pas si vous avez déjà rempli une grille d'évaluation de cotation de dépression ... la nuance est souvent difficile à apprécier.
Mon pratique quotidienne ne me pousse pas en tout cas à jeter bébé avec l'eau du bain.
Écrit par : Guillaume | 26/02/2008
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