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04/09/2008
Rupture de plaques.
Don Poldermans, qui a beaucoup publié sur la réduction des risques péri-opératoires en chirurgie vasculaire a présenté à Munich une étude intéressante sur les statines, DECREASE III.
Quatre cent quatre-vingt dix-sept patients n’ayant jamais pris de statine et devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire (sans plus de précision) ont été inclus entre juin 2004 et avril 2008, puis randomisés dans deux groupes : placebo et fluvastatine 80mg par jour avant et après chirurgie.
247 patients ont pris un placebo, 250 la fluvastatine en moyenne 37 jours avant la chirurgie et 30 jours après.
Quels étaient les critères de comparaison ?
Critère primaire : ischémie myocardiaque dépistée au cours d’une surveillance ECG continue durant 72 heures, de dosages de troponine à 1, 3, 7 et 30 jours, et un ECG à 7 et 30 jours.
Critères secondaires : mortalité totale, mortalité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde non fatal et un critère combiné : mortalité cardio-vasculaire et infarctus du myocarde.
Avant tout traitement, les patients avait un LDL cholestérol plutôt bas : en moyenne 3.3 mmmol/L.
La fluvastatine a baissé le LDL cholestérol de 21% par rapport au placebo.
Le critère primaire est significativement diminué avec un odds ratio à 0.53 (intervalle de confiance 0.32-0.88), soit une diminution relative de survenue d’ischémie de 47% (soit une réduction du risque absolu de 8%).
Le NNT, soit le nombre de patients à traiter pour éviter la survenue d’une ischémie myocardique chez un patient est de 12.5.
Parmi les critères secondaires, seul le critère combiné a été significativement abaissé de 52% (diminution relative) avec un odds ratio à 0.48, et un intervalle de confiance 0.24-0.95.
Pour ce critère, le NNT est à 18.9.
Cette étude, qui n’est pour l’instant qu’un abstract est intéressante sur plusieurs points.
- Les résultats sont clairs et nets pour un échantillon de faible taille. Pas besoin de 15000 patients pour avoir une puissance statistique suffisante pour discerner un effet tangible.
- Le critère principal est atteint. Pas besoin de contorsions sémantiques pour interpréter ces résultats qui parlent d’eux même.
- Elle pose de nouveau la question récurrente des effets pléiotropiques des statines. Y-a-t’il un effet des statines au delà de la simple réduction du LDL ? Ici, le fait que le LDL de départ soit bas, et que la durée de traitement relativement courte permettent en effet de se poser (encore et encore une fois) la question. Les auteurs ont dosé la CRP ultra-sensible, un marqueur de l’inflammation, qui a diminué de 21% sous statine.
Bref, un petit essai qui m’a bien plu et que je vais probablement présenter à la prochaine séance de bibliographie en chirurgie vasculaire.
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Pour en savoir plus :
- Dr Walid Amara. DECREASE III : la fluvastatine améliore le pronostic cardiaque chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Risque CV/Prévention]; 2 sept. 2008. Consulté à http://www.theheart.org/article/900973.do le 4 sept. 2008
- Lisa Nainggolan. Perioperative statin use slashes cardiovascular deaths in vascular-surgery patients . theheart.org. [HeartWire > Brain/Kidney/Peripheral]; Sep 1, 2008. Accessed at http://www.theheart.org/article/899681.do on Sep 4, 2008
(la VO et la VF de theheart.org, intéressantes à lire toutes les deux)
- L’abstract et un commentaire sur le site de l’ESC
19:30 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (3)
Commentaires
Une molécule ayant un effet bénéfique (sinon...) clair, on en voit passer tout les combien dans votre spécialité ? Je parle de ce type de molécules pour lesquelles les données brutes et les pourcentages suffisent à voir qu'elles sont utiles.
Écrit par : xavier | 05/09/2008
Il n'y en a pas tant que cela...
J'ai vu sortir les ARA2 et l'utilisation du plavix pour les stents à la fin des années 90...
Doudou, une idée?
Écrit par : lawrence | 05/09/2008
particulierement ronchon ces jours ci je dirais volontiers que la mariée est trop belle ( un NNT à 12 !), plus sérieusement autre règle pour ne pas se fatiguer inutilement l'enthousiasme un abstract pré-print n'existe pas il faut attendre l'accouchement du papier après dépeçage par les réviseurs, dans le cas présent je suis dubitatif de principe sur la validation technique des composants du critère primaire donc lire attentivement le début du papier et essayer de retrouver l'analyse critique de leurs références ( on a beaucoup ri à l'époque de l'ischémie silencieuse)
pour la thérapeutique médicamenteuse le progrès cardiologique de ces 30 dernières années est majeur,la critique s'exerce d' abord sur les modalités des guéguerres entre produits de la meme famille ou classes proches,alors un archéo ayant commençé jeune a vu arriver:
_ le traitement médicamenteux du syndrome de menace:de trinitrine orale plus héparine à
dinitrate po puis nitré Iv plus amiodarone iv plus timidement betabloquant
- l'amiodarone remplaçant les quinidiniques
- la thrombolyse iv dans l'Idm et la MTE meme si le premier papier russe date des années 50
-le captopril dans l'insuffisance cardiaque ( après une introduction catastrophique en néphro dans les hta résistantes à 400mg:j):mon premier patient agonisant en stade 4 aux sois intensifs depuis des semaines chassant le sanglier après un mois de traitement
-la nifédipine 10 mg toutes les 4 heures et la disparition en quelques mois du Prinzmetal historique puis l'extension de la classe
-le plavix sorti vers 80 pour les thromboses de dialyse trouvant 10 ans plus tard ses indications majeures apès avoir failli etre retiré du marché
- la réhabilitation du vérapamyl après 30 ans d'utilisation comme anti arythmique mineur
les statines et encore plus les ara 2 font presque figure d' aimables bonbons...
in mémoriam le Pexid le plus puissant anti angineux jamais sorti mais 20 % de complications majeures(on aurait trouvé le moyen de dépister le risque, espoir?)
Écrit par : doudou | 05/09/2008
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