NEJM du jour.

Dans le numéro du jour, un article de synthèse sur maladie thromo-embolique et grossesse et l’histoire d’un pauvre jeune de 20 ans mort des conséquences cardiaques d’une horrible maladie. C’était quasiment imparable et imprévisible, je ne fais donc que le mentionner.

 

 

Par contre, l’article de synthèse est, comme souvent passionnant.

 

Première chose à retenir : la grossesse est une période à risque. Ma mère, sage-femme, m’a toujours rapporté les propos d’un grand patron lyonnais de gyneco-obstrétrique, aujourd’hui décédé : être enceinte, c’est avoir un pied dans la tombe ! (J’ai été baigné dans mon enfance par l’anxiogène « premier lever » de la parturiente récente). Bon, c’était dans les années 70, la médecine a fait des progrès depuis…

 

Deuxième chose : les signes cliniques « classiques » de phlébite, voire même d’embolie pulmonaire sont noyés dans le cortège des petits signes cliniques habituels de la femme enceinte. De plus, l’œdème et la douleur liés à l’obstruction veineuse sont parfois totalement absents à cause d’une collatéralité très importante des veines pelviennes. Après l’accouchement, ces veines pelviennes se ferment, survient alors un tableau clinique « explosif », à la fois brutal et bruyant qui conduit au diagnostic et au traitement. Mais bien sûr, cela ne survient parfois pas avant le « premier lever », ce qui explique le nombre relativement important de migration embolique d’un caillot frais, et donc de la réputation funeste atavique de cet acte pourtant bien banal de la vie quotidienne.

Et bien sûr, on ne peut même pas s’aider des D-dimères qui s’élèvent physiologiquement au cours de la grossesse.

 

Troisième chose à retenir, même si en pratique cela n’est pas très utile : les thromboses veineuses surviennent dans leur immense majorité (environ 90% des cas) à gauche.

Peut-être la cause à la compression utérine, ou plus probablement à la pince exercée par l’artère iliaque commune droite et le bord antérieur des corps vertébraux sur la veine iliaque commune gauche (pince qui explique dans un autre contexte le fameux syndrome de Cockett).

 

En cadeau bonux, quelques images tirées d’une observation faite quand j’étais assistant, avec le diaporama qui va avec. C’était donc il y a quelques années.

Début 2008, cette dame qui va maintenant très bien et son mari (médecin) m’ont invité avec mon épouse à dîner chez eux pour me remercier de ma prise en charge. En fait, je n’avais pas fait grand-chose, la prise en charge, comme toujours est le fruit d’un travail d’équipe, mais ça m’a fait vraiment chaud au cœur.

 

Flèche rouge: la thrombose veineuse iliaque gauche. Flèche blanche: la veine iliaque controlatérale, normale.

 

Flèche rouge: la tête du thrombus, juste à l'abouchement de la veine iliaque commune gauche dans la veine cave inférieure.

Flèche rouge: la conséquence, une magnifique embolie pulmonaire...

 

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Marik PE, Plante LA. Current Concepts: Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. N Engl J Med 2008;359:2025-2033