« Annie. | Page d'accueil | Le rouge et le bleu »
25/04/2005
Révisions pour Mélie (3)
Il a 67 ans, jovial et retraité EDF.
Il vient toujours avec sa femme, qui est plus réservée, mais très sympathique, elle aussi.
Son médecin lui a découvert de manière fortuite une fibrillation auriculaire il y a quelques mois.
Je l’avais alors vu, quelques jours plus tard.
Il était revenu en rythme sinusal, QRS fins, PR et QT normaux, ST-T normaux.
Il est hypertendu depuis 10 ans, traité par TRANDATE.
Il ne boit, ni ne fume.
Que faut-il faire ?
21:35 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (15)
Commentaires
lui dire bonjour (on est poli, relation médecin malade et tout et tout), lui proposer un siège, discuter de la pluie et du beau temps, de son coeur si on a 5 minutes, un coup de sthéto pour justifier ses 10 années d'études, puis un rendez vous dans 15 jours pour lutter contre la désertifications des cabinets médicaux. Ne pas oublier la facture et la feuile de soin (à part si on a un terminal VITALE).
J'ai tout bon??
Écrit par : seb | 25/04/2005
Tu es extra lucide!!
Je viens juste de recevoir mon lecteur multicarte: CB et carte vitale.
Quel outil génial.
Toute la médecine actuelle résumée en un objet ;-(
PS:
J'ai modifié l'observation initiale que tu as lue, car j'avais oublié des détails importants...
Écrit par : Lawrence | 25/04/2005
Hey mais !
Ce sont MES révisions !
Je te ferai réviser la psy l'année prochaine Seb. Je suis déjà le "psychiatre" à qui l'on demande des "avis" sur les cas cliniques ;-)
Bon je suis d'accord avec Seb, mais je ferais une petite exploration en plus, pour voir s'il n'a pas d'autres facteurs de risque cardiovasculaires... (glycémie, bilan lipidique...), et un bilan du retentissement de son HTA (ECG, FO, BU...)
Écrit par : Melie | 26/04/2005
Uhmmmm...
Certes, mais il ne vient pas pour sa TA et ses facteurs de risque.
J'ai encore oublié ceci: sa TA est à 160/90, sous traitement bien conduit.
(désolé pour ce "mauvais" cas clinique, je ne l'ai pas préparé, mais c'est du réel, j'ai revu ce patient ce lundi, 2 mois après la première consultation que je raconte).
Mais, à mon avis, il faut se concentrer sur le motif de consultation en premier, la TA ensuite
Écrit par : Lawrence | 26/04/2005
Ben le motif c'est l'ACFA... Alors on va essayer de trouver une étiologie à ce trouble du rythme (genre faire un petit bilan thyroïdien, tout ça ?).
Ceci dit, moi j'ai appris qu'une HTA résistante à un traitement bien conduit, il faut vite regarder du côté de la kaliémie. Si hypokaliémie et bien... On va regarder du côté des surrénales...
Écrit par : Melie | 26/04/2005
Ok pour le bilan thyroidien.
Bilan thyroidien normal
Mais il manque un examen fondamental:l'ETT
Les questions à se poser sont: a-t-il une cardiopathie? si oui laquelle? Quelle est la taille de l'oreillette? Quelle est sa FEVG?(pour déterminer le traitement)
Tout le traitement de l'ACFA dépend de cela (si il a un RM ou une IM, ce nest pas pareil que si son coeur est sain).
Donc: FEVG normale, HVG homogène modérée, absence de valvulopathie, OG de taille limite.
Ok pour le iono, c'est important pour l'HTA, mais aussi pour l'ACFA (pour le traitement notamment).
Donc iono normal.
L'HTA est en effet déséquilibrée, mais il est sous monothérapie, donc pas besoin de penser d'emblée à un hyperaldostéronisme, d'autant plus qu'il a 67 ans, non pas 20 ou 30.
Il faut quand même adapter aussi son traitement anti HTA.
Maintenant quel traitement vas-tu instaurer (HTA et FA)?
Écrit par : Lawrence | 27/04/2005
Tu as raison, elle est intermittente (on parle d'ACFA paroxystique).
Deuxième très bon point, tu l'anticoagules. Ne pas le faire aurait été criminel (HTA+ACFA=risque d'accident embolique x7/ACFA seule).
Comme je suis un peu paranoiaque, j'ai débuté un relai calciparine/AVK.
La digoxine ralentit une ACFA en cours, mais ne prévient pas la récidive.
il faut plutôt lui donner un traitement anti-arythmique, pour diminuer ou mieux empêcher les récidives.
J'ai opté pour FLECAINE 200LP/j.
Le traitement anti-HTA: j'ai opté pour un ARA2, l'APROVEL 150/j.
Mais IEC ou diurétique est un bon choix.
J'ai arrêté le Trandate.
Un peu plus tard, un INR revient à 7.5 (j'ai arrêté la calciparine depuis 1 semaine, car le relai était ok), il s'inquiète, car il saigne du nez , il prend 1 cp de Préviscan par jour.
Que faire? (TTT+ surveillance)
Je le revois 1 mois après.
Il ne ressent toujours pas son ACFA.
Il fait des malaises lipothymiques au lever.
A l'ECG, j'ai ACFA à 105 bpm, et BBG.
La TA est à 100/60 aux 2 bras, à 70/50 5 minutes après la mise en décubitus.
Diagnostic?
Que faire? (TTT+ surveillance).
[plus difficile, comme quoi, dans la vie courante, les choses ne sont pas toujours très simples ;-) ]
Écrit par : lawrence | 28/04/2005
Difficile, mais c'est presque parfait!
je ne diminuerais pas le previscan autant: 1/4 à chaque fois, donc il reprend le soir même 3/4.
Par contre, j'antagonise partiellement les AVK par de la vitamine K, 3 gouttes sur un sucre (c'est très amer..), une fois.
La surveillance INR est parfaite, par contre le reste du bilan est en trop, il n'a pas tant saigné que çà, mais bon, l'idée n'est pas mauvaise.
Il faut bien sur demander si il ne prend pas des AINS (cas le plus fréquent) pour expliquer le surdosage.
En effet c'est une hypoTA orthostatique, j'ai donc diminué, puis arrêté l'APROVEL.
Le BBG peut avoir deux causes:
Bien sur, la FLECAINE, il faut donc l'arrêter.
Mais aussi, cela peut être un bloc fonctionnel, fréquence dépendant (bloc de phase IV), car il est un peu rapide en ACFA.
Il ne faut cependant pas le laisser en ACFA, j'ai donc changé d'antiarrythmique, je l'ai mis sous sotalex (je suis quand même parti du principe que c'était un bloc fonctionnel).
Je l'ai reconvoqué plus tard pour contrôler le Sotalex.
Il n'a plus de malaise, sa TA est à 130/80.
Il est toujours un peu fatigué.
Son ECG est sinusal, QRS fins (ouf...)
Je lui ai prévu un holter ECG pour vérifier l'efficacité du traitement.
Nous allions nous quitter, quand il me dit:
"j'ai un peu froid aux doigts, et au nez, et au....
Enfin, le kiki est un peu refroidi aussi...
- Ahh, c'est le Sotalex!
- vous me rassurez
Je cherche un autre antiarythmique, sans effet sur kiki, et trop d'action sur la conduction, je trouve le RYTHMOL.
- quels sont les effets secondaires?
- Uhmmm, ca peut donner des nausées.
- Ah!
- En gros, vous avez le choix entre baiser et dégueuler, lui dis-je en rigolant
Sa femme qui n'avait rien dit jusqu'à présent chuchote d'une petite voix timide:
"tu devrais garder l'ancien médicament, les nausées, c'est pas agréable".
Que du bonheur la consultation!!
Écrit par : Lawrence | 28/04/2005
Et bien là je suis un peu embêtée...
Parce que tu nous dis qu'il n'a plus d'ACFA.
Mais bon, elle est probablement intermittente ?
Moi je lui ferais un holter-ECG d'abord, pour voir un peu ce qu'il se passe vraiment.
Mais si on part du principe qu'il a une ACFA et une HTA, je fais ça :
- digoxine pour l'acfa
- simtron ou préviscan pour l'anticoagulation
- et puis pour l'HTA... humm... un petit diurétique et un IEC (en arrêtant le trandate, évidemment).
- plus bien sûr les règles hygiénodiététiques, l'éducation, la surveillance etc...
Écrit par : Melie | 28/04/2005
Pour le surdosage, on arrête le Préviscan. On discute la vitamine K, selon l'intensité de l'hémorragie (et de la perte sanguine), après bien sûr un bilan: NFS plaquettes, groupe rhésus RAI.
Et puis on reprendra le Préviscan, à demi-dose, le lendemain ou surlendemain. En surveillant l'INR tous les jours. Puis INR deux fois par semaine, une fois par semaine.
On peut chercher un facteur favorisant le surdosage, donc petit bilan clinique, et exploration en fonction des données cliniques.
Un mois après, il semble qu'il ait une hypotension orthostatique qui provoque les lipothymies.
Plus un trouble de conduction.
Bon alors là il faut changer la thérapeutique.
Moi j'arrêterais la flécaïne, contre-indiquée en cas de BBG, et s'il tolère bien son ACFA, je le laisserais sous anticoagulation + un anti-hypertenseur que je change, ou dont je diminue la posologie.
(ça devient un peu difficile pour moi là... ;-)
Écrit par : Melie | 28/04/2005
C'est la que je me dis
-que mélie va réussir
-que j'avais quelques lacunes qui sont devenues un désert (y a qu'en gastro que je me defend encore un peu!)
Écrit par : shayalone | 28/04/2005
Pareil que toi.
Elle va réussir, car elle a du bon sens, et des connaissances (plus que la plupart des autres).
Moi aussi, je de plus en plus cardiologue, et de moins en moins médecin. Mais finalement, quand on est spécialiste, on a plein de copains d'autres spécialités. Au moindre problème, je n'hésite jamais à les appeler!
Écrit par : Lawrence | 29/04/2005
Si seulement vous pouviez avoir raison...
Ben, on verra bien !
Tu ne voudrais pas me faire faire un peu de néphro ? (tu dois forcément connaître un peu, en étant cardio). Ou de pneumo...
(enfin bon, déjà réviser la cardio ça ne peut pas me faire de mal ;-)
Écrit par : Melie | 29/04/2005
Je n'ai jamais rien compris en néphro...
Trop intellectuel pour moi.
Quand à la pneumo...
Pas d'idée grandiose.
Il me reste un RA et une EI en stock.
Écrit par : Lawrence | 30/04/2005
Bon, balance toujours ! :)
Écrit par : Melie | 30/04/2005
Les commentaires sont fermés.