Lexilogos

J'ai trouvé récemment un excellent dictionnaire en ligne ici.

En cherchant un peu, il fait plein d'autres choses utiles!

Un problème de poids (2).

Je résume le billet précédent.

 

Un laboratoire sort un médicament qui améliore des critères intermédiaires (ou « mous »). Aucune étude n’est disponible sur les paramètres « durs » que sont la morbi-mortalité.

Qu’à cela ne tienne, rendons incontournable un critère mou, tel que le syndrome métabolique, pour faire prescrire des pilules. D’où de multiples publications, soudainement dans les journaux médicaux pseudo scientifiques.

 

Deuxième acte : le grand public.

 

Je ne citerai en exemple que cet article, publié dans « Le Monde » du 27/07/05, titré : « La pilule miracle de Sanofi Aventis contre le tabagisme et l'obésité ».

Article pour le moins favorable, vous imaginez....

 

Bien entendu, tout patient plus ou moins obèse va parler à son médecin de cette « pilule miracle ». Ce dernier sera d’autant plus enclin à la prescrire qu’il en aura entendu parler de manière dithyrambique ces 6 ou 7 derniers mois.

D’une certaine manière, c’est un bon moyen de faire de la publicité directe aux patients, sans contrevenir à la loi (contrairement aux EU, la publicité directe en temps que telle est interdite en France).

Donc, un plan marketing à mon avis parfait, étalé dans le temps, avec un lancement précédé d’une préparation psychologique intense en direction des médecins, et c’est plus nouveau, des patients.

 

Dernier succès en date ( le 27/04/2006), l'avis favorable de la comission d'AMM de l'Agence européenne du médicament:

 

«  Traitement des patients obèses (IMC supérieur ou égal a 30 kg/m2 ), ou en surpoids (IMC > 27 kg/m2) avec facteurs de risque associés, tels que diabète de type 2 ou dyslipidémie en association au régime et à l'exercice physique »

 

L'AMM européenne ne devrait pas tarder.

 

Que vaut la molécule par elle-même ?

A l’heure actuelle, les données disponibles sont les suivantes :

Quatre études, portant sur près de 6500 patients ont été publiées dans de grandes revues scientifiques (la série des « RIO »).

 

Les résultats sont :

Perte de 4 à 5 kg en 1 an, en complément d’une alimentation hypocalorique (-2 kg dans le groupe placebo), sans gain supplémentaire si le rimonabant est poursuivi 1 an de plus. En cas d’arrêt, le poids initial est repris en 9 mois.

Le médicament augmente le HDL (le « bon cholestérol »), diminue les triglycérides, améliore l’équilibre glycémique (amélioration absolue de 0.7% du Hb A1c) et diminue la tension artérielle (-2.1 mm Hg pour la systolique, et -1.7 mm Hg pour la diastolique).

40% des patients ont abandonné le traitement au cours du suivi (même proportion dans le groupe placebo).

Un des quatre essais a inclus spécifiquement des diabétiques de type 2 (RIO diabète).

Les effets secondaires les plus fréquents sont : syndromes anxio-dépressifs, nausées et diarrhées. Aucune donnée de pharmacovigilance n’est disponible au-delà de 2 ans.

On peut interpréter ces chiffres en bien ou en mal, mais je trouve que par rapport aux incertitudes dues au manque de données de pharmacovigilance, le bénéfice attendu n’en vaut pas la chandelle.

 

Je ne prescrirai cette molécule que lorsqu’une amélioration indéniable de la morbi-mortalité aura été démontrée (étude CRESCENDO en cours, avec près de 17000 patients prévus).

Par contre, je suis certain qu’elle va faire un tabac.

Tout a été fait pour cela...

Un problème de poids (1).

Depuis une semaine, je voulais écrire une note sur un médicament qui devrait prochainement être commercialisé en France.

 

Depuis une semaine, l’idée me trotte dans la tête à mes heures perdues ; j’ai même commencé à réunir une petite base documentaire.

 

Prescrire est arrivé dans ma boite hier, et miracle, tout un article est dédié à mon sujet.

J’ai fait la synthèse de tout, et je vais essayer d’être clair.

 

Le sujet de cet article est centré sur le rimonabant, ou Acomplia, médicament bientôt commercialisé par Aventis-Synthelabo.

En vous racontant ce que j’ai perçu du lancement de cette molécule, je voulais vous montrer comment on vend des pilules en 2006.

Il y a un an environ, on me propose de participer à une soirée marketing. En gros, on réunit 6-12 médecins dans une pièce (cardiologues dans ce cas), et on analyse leur réaction devant plusieurs plans marketings plus ou moins avancés. On ne connaît ni le nom de la molécule, ni qui finance la soirée. La soirée est bien entendue rémunérée (150 euros).

 

Ce soir là, nous est présentée une molécule qui a comme propriétés de faire diminuer le poids, le périmètre abdominal, la quantité de graisse viscérale, et l’améliorer une partie du bilan lipidique (HDL et triglycérides) et glucidique (amélioration de l’Hb A1c). Par ailleurs, ce médicament semble aider au sevrage tabagique, et fait diminuer la tension artérielle de quelques points.

 

Nous n’étions pas vraiment enthousiasmés par cette molécule, c’est le moins que l’on puisse dire. En effet, dans l’évaluation de l’efficacité d’un médicament, nous nous intéressons en premier à ce que l’on appelle des « critères durs ». Ces critères sont simples : mortalité et morbidité cardio-vasculaire (infarctus, AVC…).

Autrement, si un médicament ne diminue pas la mortalité ou la morbidité, il a peu de chance d’enthousiasmer un cardiologue. Le problème est qu’aucune étude n’avait été faite sur ces fameux critères durs.

Nous n’avions à notre disposition que des critères intermédiaires ou « mous ».

Un critère intermédiaire est un facteur de risque de mortalité ou de morbidité.

Vous allez me dire que c’est pareil : un médicament qui diminue un facteur de risque va nécessairement diminuer la morbi-mortalité cardio-vasculaire.

C’est faux, car la Vie ne se laisse pas facilement modéliser par des axiomes aussi simplistes.

 

L’exemple le plus frappant en cardiologie est l’étude CAST (N Engl J Med. 1991 Mar 21;324(12):781-8.).

Pour résumer : en post infarctus du myocarde (en aigu), les patients font des troubles du rythme ventriculaire. Les troubles du rythme ventriculaire sont un facteur de risque de mortalité.

La flécaine est un antiarythmique, c'est-à-dire qu’elle diminue le risque de troubles du rythme ventriculaire.

Les cardiologues de l’époque ont vite monté l’axiome suivant :

La flécaine diminue le risque de troubles du rythme (critère mou), donc elle va diminuer la mortalité (critère dur) dans l’infarctus.

Ca parait logique, mais en fait l’étude CAST a montré le contraire : la flécaine augmente la mortalité en post-infarctus !

 

D’où la nécessité de se méfier de tout discours (en cardio, ou dans d’autres spécialités) du genre : le traitement améliore A, et comme A est un facteur de risque de B, le traitement améliore B.

 

Ecoutez donc les visiteurs médicaux: ils utilisent ce genre d’axiome pour vanter des médicaments qui n’ont pas fait leur preuve sur des critères durs.

 

Revenons au début de l’histoire.

On nous a aussi demandé si le mécanisme d’action, totalement novateur nous attirait : on a répondu que non, l’important étant l’efficacité.

Que pensions-nous de l’aide au sevrage tabagique  ? Rien, pas assez de preuve.

 

Puis, petit à petit, au cours des mois qui ont suivi, nous avons été littéralement bombardés d’articles sur l’importance de la graisse viscérale et du syndrome métabolique dans le risque cardio-vasculaire. Ces articles sont publiés dans des revues auxquelles vous êtes le plus souvent abonnés gratuitement : Cardiologie Pratique, Cardinale, Impact médecine…. Ces revues mensuelles regroupent des articles résumant des conduites à tenir, ou de grands thèmes. On y trouve énormément de publicité, et pas besoin d’être médium pour savoir qui les finance.

Donc, durant des mois, on nous explique doctement que le syndrome métabolique est fondamental. Bon, en tant que cardiologue de base, je n’en avais pas vraiment conscience. Ce qui me rassure, c’est que certains diabétologues, non plus (ici et ici).

Mais, comme on nous le dit, ça doit être vrai !

 

Qu’est ce que le syndrome métabolique ?

C’est une association (variable au cours des années, et en fonction des recommandations) de plusieurs éléments : tour de taille élevé, triglycérides hauts, HDL cholestérol bas, HTA, glycémies élevées (critères AHA/NHLBI 2005).

Quel hasard stupéfiant, tout de même !

Le syndrome dont on m’avait à peine parlé durant mes années de médecine, et dont on vante tant l’importance absolument fondamentale depuis quelques mois dans des revues pseudo scientifiques est justement l’ensemble des éléments que corrige le rimonabant.

Incroyable.

...

Suite à la prochaine note.

Strange fruit

Strange Fruit

 

        Southern trees bear strange fruit
        Blood on the leaves
        Blood at the root
        Black bodies swinging in the southern breeze
        Strange fruit hanging from the poplar trees
        Pastoral scene of the gallant south
        The bulging eyes and the twisted mouth
        The scent of magnolia sweet and fresh
        Then the sudden smell of burning flesh
        Here is a fruit for the crows to pluck
        for the rain to gather
        for the wind to suck
        for the sun to rot
        for the tree to drop
        Here is a strange and bitter crop

 

        Composed by Abel Meeropol (aka Lewis Allan)

        Originally sung by: Billie Holiday

De My Lai à Haditha.

Deux massacres, deux bourbiers.
 
Le New-York Times a récemment révélé qu’une unité de Marines avait massacré 24 civils le 19/11/05 à Haditha en Iraq, en représailles d’un attentat.
 
Il semble, d’après les premières informations confuses, que ce massacre ait été couvert par le commandement des Marines, ce qui expliquerait la date tardive de sa révélation au public.
La guerre en Iraq ressemble de plus en plus à celle du Vietnam, avec ses atrocités quasi quotidiennes, commises par les deux camps.
Un des plus grands scandales révélé au Vietnam a été le massacre de 300-500 civils du village de My Lai le 16 mars 1968 par une unité américaine. A l ‘époque, cet épisode avait lui aussi été « couvert » par la hiérarchie militaire. Il n’avait été révélé que tardivement, grâce aux aveux tardifs d’un soldat rongé par le remord.
 
Je ne suis pas un grand connaisseur de la guerre en Iraq, mais il me semble que les américains ont signé avec ce massacre leur arrêt de défaite. On ne peut pas lutter contre un ennemi qui a un soutien populaire minimum.
Une armée qui commence à massacrer des civils (innocents ou non) ne peut pas gagner.
Ils partirons la queue basse, tôt ou tard, laissant derrière eux des ruines fumantes et maculées de sang.
 
A distance, on peut que se réjouir de n’avoir pas été embarqué dans un tel merdier.
Le « french-bashing » américain était avec le recul un prix dérisoire à payer. En étant cynique, on peut imaginer que Hollywood va sortir dans les prochaines années de superbes films de guerre, pour exorciser encore et encore.