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02/04/2007
Histoire d’ECG.
Encore une, me direz-vous mais l’ECG et sa science sont infinis.
Amen.
En l’occurrence, Amène.
Vous allez comprendre.
Ce matin, je vois un patient en consultation, adressé par un service de gastro-entérologie.
82 ans, colite ischémique, ulcère duodénal ancien, pas vraiment interrogeable (Parkinson).
Le courrier me demande une conduite à tenir devant une fibrillation auriculaire diagnostiquée le 21/03 sur un ECG. Le courrier précise aussi que l’ECG du 23/03 est sinusal mais en BAV du premier degré.
Je regarde l’ECG joint : sinusal, il est de bonne qualité et date du 26/03. Il y a en effet un BAV 1.
Bon, que faire ?
L’indication de l’anticoagulation est un peu délicate chez ce patient (Quel est son entourage social ? Pourra-t-il gérer les AVK, une fois sorti du service ? Tombe-t-il souvent ? Quid de son ulcère duodénal ?...).
Mais primo, il me faut récupérer les ECG.
Encore une autre règle d’or en cardiologie : ne jamais faire confiance à un autre pour interpréter un ECG. Notamment un non cardiologue.
Je téléphone, tombe sur interne qui n’est pas au courant (c’est un pléonasme, le lundi matin). Toutefois il me fait descendre les tracés.
Le tracé du 23/03 est en sinusal, tout comme celui du 21/03. Mais ce dernier est tellement parasité qu’on pourrait en effet croire en une fibrillation auriculaire.
Courrier de réponse (de mémoire) :
« Cher confrère,
Merci de m’avoir adressé Monsieur XXX, âgé de 82 ans, pour une fibrillation auriculaire.
Le tracé du 21/03 est d’une qualité technique déplorable, mais on peut toutefois voir qu’il est sinusal.
Il n’y a donc aucune conduite à tenir particulière, si ce n’est d’insister auprès des personnes qui font les ECG sur l’importance d’obtenir des tracés de bonne qualité.
Je vous laisse imaginer les conséquences médicales et médico-légales d’un diagnostic porté à tort sur un tracé ECG de mauvaise qualité.
Bien confraternellement.
Dr Lawrence Passmore ».
Et encore, dans ce cas, il n’avaient pas traité cette supposée fibrillation auriculaire (ce qui est d'ailleurs assez curieux puisque entre le jour de constatation et aujourd’hui, se sont écoulés près de 13 jours).
L’an dernier, un patient s’était pris 5 jours de calciparine pour un tracé parasité.
12:04 Publié dans Médecine | Lien permanent | Commentaires (8)
Commentaires
Même consigne ce matin à notre accueil par le grand patron : ne jamais, jamais, jamais, jamais, lire une radio sans le nom, la date et l'orientation, ET interpréter soi meme la radio, ne pas se contenter du CR.
Idem pour les bio.
Ce sont des petits détails, mais lourds de conséquences...
Écrit par : Serillo | 02/04/2007
il y aurait eu indication formelle a anticoaguler ce patient aprés un ecg datant de 13 jours et montrant une acfa paroxystique ? ou a faire un holter pour l'objectiver ? (toute considération de risque hémorragique exclue)
Écrit par : urgences matin | 02/04/2007
>urgences matin: en théorie oui si il s'agit d'ACFA paroxystique, dont la récidive est montrée au holter ECG par exemple. Si il s'agit d'un seul épisode court et unique, pas forcément.
Mais dans son cas, l'anticoagulation au long cours peut être hasardeuse.
Je me serais peut-être replié sur l'aspirine 325 mg/j.
Écrit par : lawrence | 02/04/2007
Difficile l'aspirine avec l'ulcère duodénal, d'autant qu'on a pas vu la description du patient envie de l'ennuyer avec une FOGD pour vérifier que l'ulcère est bien guéri... J'aimerai pas être cardiologue...
Écrit par : Jean Balaya | 02/04/2007
l'electrocardiographie science méconnue! dans le JACC de la semaine pour rire les nouvelles
recommandations sur l' ecg du genre au delà de l'electronique vérifiez la formation continue des manips sur le décapage de la peau et le positionnement des electrodes....
pour les avk, avant kouchner première règle soyez sur du malade,du généraliste,du laboratoire,après établissez avec le patient le rapport bénéfice risque selon age,pathologie,souhaits et décidez d' un commun accord !
voir le guideline commun AHA/ACC/ESC sur la fa qui semble mal passer en france cf plus grande restriction d' indication des avk entre autres
Écrit par : doudou | 02/04/2007
>jean Balaya: oui, en effet, c'est aussi pour cela que j'étais si content de ma découverte ! cette non-ACFA m'a évité pas mal de questions sans réponses.
>doudou: en France, on reste en effet très AVK. D'un autre côté, nous voyons assez peu les conséquences de nos traitements (c'est encore pire pour les antiagrégants dans les SCA). Ceci explique probablement cela
J'avais parlé de ces recommandations ESC-AHA-ACC dans cette note:
http://grangeblanche.hautetfort.com/archive/2006/08/28/c%E2%80%99est-la-saison-des%E2%80%A6.html
Écrit par : lawrence | 03/04/2007
pour les avk nous arrivons à voir régulièrement notre iatrogènie ce qui n'est pas le cas par exemple des anti-arythmiques (quid de certaines morts subites !),nous observons quotidiennement les difficultés d'équilibration,les défauts de surveillance et ce en dèpit d'une vigilance certaine:tous les inr faxés,ligne ouverte pour les adaptations de dose,utilisation presque exclusive de la coumadine,par rapport aux indications théoriques je m'evalue à 50% de récusation spontanèment ex inobservance préalable d'un autre traitement ou après discussion sur les contraintes, 20% d'abandon sur gag ou lassitude,sinon nous avons renoncé depuis longtemps à voir les résultats de nos traitements nous faisons confiance aux études controlées !!! surpris à la relecture ce jour de la variabilité des accidents dans les divers protocoles le gain avk efficace étant presque constant
Écrit par : doudou | 03/04/2007
ça va encore retomber sur les externes mo je dis ça... bon, je dis rien :D
Écrit par : pouick | 05/04/2007
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