75.11% de votants à 17h00.

A priori record de participation en vue (depuis 1965).

 

"J'invite les électeurs qui m'ont fait confiance à n'accorder leur suffrage ni à Mme Royal, ni à M. Sarkozy et à s'abstenir massivement".

 

"Massivement"!

Arrff, c’est si bon que si je l’avais en mp3, je me le repasserais volontiers en boucle.

A voté !

 

C’est fou comme ce geste est à la fois simple et incroyablement complexe de part ses motivations et ses conséquences.

Le taux de participation sera probablement encore plus élevé qu’il y a deux semaines.

Quel que soit le résultat ce soir, ce scrutin aura rapproché les français de leur démocratie.

Et c’est déjà une grande victoire.

Un éléphant et les aveugles

Tiré des Mangas d’Hokusai (1818)

 

 

Une fois, six aveugles vivaient dans un village. Un jour, ses habitants leur dirent "  Hé ! il y a un éléphant dans le village, aujourd’hui "

Ils n’avaient aucune idée de ce qu’était un éléphant. Ils décidèrent que, même s’ils n’étaient pas capables de le voir, ils allaient essayer de le sentir. Tous allèrent donc là où l’éléphant se trouvait et chacun le toucha.

 

• "  Hé ! L'éléphant est un pilier " dit le premier, en touchant sa jambe.

• "  Oh, non ! C’est comme une corde, dit le second, en touchant sa queue.

• "  Oh, non ! C’est comme la branche épaisse d’un arbre " dit le troisième, en touchant sa trompe.

• "  C’est comme un grand éventail " dit le quatrième, en touchant son oreille.

• "  C’est comme un mur énorme " dit le cinquième, en touchant son ventre.

• "  C’est comme une grosse pipe " dit le sixième, en touchant sa défense.

 

Ils commençaient à discuter, chacun d’eux insistait sur ce qu’il croyait exact. Ils semblaient ne pas s’entendre, lorsqu’un sage, qui passait par-là, les vit. Il s’arrêta et leur demanda " De quoi s’agit-il ? " Ils dirent "  Nous ne pouvons pas nous mettre d’accord pour dire à quoi ressemble l’éléphant" Chacun d’eux dit ce qu’il pensait à ce sujet. Le sage leur expliqua, calmement "  Vous avez tous dit vrai. La raison pour laquelle ce que chacun de vous affirme est différent, c’est parce que chacun a touché une partie différente de l’animal. Oui, l’éléphant à réellement les traits que vous avez tous décrits "

 

" Oh ! " dit chacun. Il n’y eut plus de discussion entre eux et ils furent tous heureux d’avoir dit la réalité.

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

Vieux conte indien, dont j’ai trouvé une des nombreuses versions ici.

 

Les bonnes questions.

Une femme de 50 ans arrive à la clinique et son pronostic est défavorable.

Coronaire droite occluse de façon chronique, gros infarctus antérieur récent revascularisé tardivement. Fraction d’éjection 30-35%.

 

Sur le coup, je n’avais pas de chiffre précis, mais je le savais. Après avoir vérifié, 10-15% de mortalité à 1 an et 4 mois dans une grosse étude assez récente (CAPRICORN).

 

Je vais la voir.

Elle est souriante et agréable.

D’emblée elle pose (malheureusement)  les bonnes questions.

• Est-ce que ça va recommencer ?   

Oui, c’est pour cela qu’il faudra vous surveiller.

 

• Quelle est mon espérance de survie ?       

Euhh, normale si ça ne recommence pas.

 

Gros mensonge pour la deuxième réponse, donc. Ce qui n’est pas mon habitude. J'ai plutôt  la réputation  d'être  un  peu  trop  "factuel"  avec les patients.  J'ai  une  certaine  inclinaison  pour  le vérisme.

J’étais terriblement gêné, mais comment répondre sincèrement à une question aussi directe un vendredi soir, au cours de notre première rencontre ?  Elle  m'a pris au dépourvu  alors  que  j'avais  abaissé mes  défenses  en cette  fin de semaine.

 

On ne peut même pas louvoyer.

La notion d’espérance de survie est une notion purement statistique qui est peu applicable au niveau individuel. Si une maladie a une mortalité de 99% à un an, mais si votre patient appartient au 1% restant, pour lui, la survie est de 100%.

Je ne sais pas si je suis très clair, mais cette question d’espérance de survie est bien la pire que l’on puisse poser à un médecin (du point de vue du médecin).

Deux réponses possibles à une telle question : « normale » ou « abaissée ».

« Abaissée de combien ?

Et bien… ».

J’ai préféré mentir.

 

• Dernière question : Est-ce que mon cœur va récupérer ?

Il y a des chances, il faudra faire le point dans 6 mois.

 

Je retrouve un terrain plus stable ou la réponse ne tombe pas comme un couperet, et ou on peut moyenner. En plus, je renvoie la réponse à dans 6 mois (notion parfaitement vraie, par ailleurs). Comme dans les études, les critères intermédiaires sont plus faciles à manier (et manipuler) que les critères « durs » comme la mortalité, pour laquelle on ne peut pas tricher.

 

Je suis sorti en n'étant pas fier de moi et en regrettant les questions de la plupart des patients :

 

Je sors quand ?

Je pourrais avoir une permission ?

Comment je fais pour avoir la télé ?

Je peux continuer à boire du vin ?  Je peux  mettre  du  sel de régime?

Je peux continuer à… ? Enfin, vous voyez ce que je veux dire, Docteur….

Je pourrais continuer à jouer au foot ?

Quand  je touche  cet  endroit,  j'ai mal, c'est normal ?

 

Beati pauperes spiritu.

Lenin et Stalin.

 

Sans les « e », ce n’est pas une erreur.

Un des patients entrés ce jour à la clinique se prénomme « Lenin ». Nous  avons  beaucoup  discuté  de  l'histoire de ce prénom  qui  est  aussi  celle du destin tragique de sa famille.

Ses parents étaient des républicains espagnols qui ont fui devant l’avance des troupes de Franco.

Le petit Lenin, âgé de 8 mois passe en France avec ses parents début 1939.

Son frère, né en France, devait s’appeler « Stalin ». L’état civil lui refuse ce prénom. Ses parents finiront par l’appeler « José ».

Le petit Lenin, qui a gardé son prénom et sa nationalité espagnole est appelé par ses proches « Ernesto ».

Autre référence, mais bien plus discrète aux idéaux de ses ascendants.

Ca m'a rappellé un autre patient, prénommé Adolphe et né à Paris durant  l'occupation. Uhmm, je n'ai pas voulu approfondir le sujet avec  lui...

 

Restauration.

J’ai réinséré les images de la note « Kanagawa oki nami ura »,  que j’avais dû supprimer pour cause de manque d’espace mémoire.

La date de rédaction m’a stupéfait : 24/05/2005.

Presque 2 ans, comme le temps passe vite.

 

Pour une rediffusion, c’est ici.

Déculottées.

Le dernier numéro de Prescrire (mai 2007) en est riche.

 

La première, celle d’un laboratoire qui a pris ses rêves pour des réalités sur les performances de sa dernière trouvaille.

Pour le plaisir, je vous ai reproduit l’intégralité du texte publié au JO interdisant un visuel promotionnel.

Comme quoi, il faut toujours se méfier de ce que l’on vous montre entre deux consultations, on y trouve parfois des « coquilles ».

Probablement l'oeuvre d'un traducteur facécieux.

 

 

 

« JO n° 56 du 7 mars 2007

 

Journal Officiel

Lois et décrets

 

Décrets, arrêtés, circulaires

 Textes généraux

 

Ministère de la santé et des solidarités

 

Décision du 22 janvier 2007 interdisant des publicités pour des médicaments mentionnées à l'article L. 5122-1, premier alinéa, du code de la santé publique, destinées aux personnes appelées à prescrire ou à délivrer ces médicaments ou à les utiliser dans l'exercice de leur art

NOR : SANM0720352S

 

 

Par décision du directeur général de l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé en date du 22 janvier 2007 :

Considérant qu'il ressort notamment des dispositions de l'article L. 5122-2 du code de la santé publique, que la publicité doit présenter le médicament de façon objective ;

Considérant que le laboratoire Servier, 22, rue Garnier, 92200 Neuilly-sur-Seine, a diffusé une publicité relative à la spécialité Procoralan - poster ;

Considérant qu'en deuxième page du document, l'allégation « efficacité anti-ischémique et antiangoreuse démontrée contre aténolol » est illustrée par la présentation graphique des résultats de l'étude Initiative de Tardif JC et al. sur la durée totale de l'exercice en fin de dose, le délai d'apparition du sous-décalage de 1 mm du segment ST en fin de dose et l'évolution de la fréquence cardiaque en fin de dose. Cette allégation n'est pas fondée dans la mesure où l'étude précitée démontre la non-infériorité des deux traitements. En conséquence, l'utilisation de cette allégation n'est pas pertinente ;

Considérant en outre que lors de la présentation des résultats de l'étude précitée, le document met en exergue pour la tolérance « les effets secondaires les plus fréquents dans le groupe Procoralan ont été des effets visuels transitoires, à type de phosphènes (moins de 1 % de sortie d'essai), pas de phénomène de rebond à l'arrêt brutal de Procoralan ». Cette présentation n'est pas objective dans la mesure où :

- aucun résultat relatif à la tolérance de l'aténolol n'est présenté ;

- les conclusions en terme de tolérance, telles que précisées dans l'EPAR de Procoralan, notamment sur la base de cette étude, précisent que l'incidence globale des effets indésirables était supérieure avec Procoralan par rapport à l'aténolol, notamment due à des taux plus élevés de troubles visuels et de désordres cardiaques ;

- elle tend à minimiser les troubles visuels tels que validés par l'autorisation de mise sur le marché de Procoralan, qui présente comme très fréquents (> 1/10) les troubles visuels de type phosphènes, et tels que validés par l'EPAR, qui précise 14,5 % pour ces mêmes troubles ;

Considérant qu'ainsi ce document est contraire aux dispositions de l'article L. 5122-2 susmentionnées du code de la santé publique,

les publicités, sous quelque forme que ce soit, pour la spécialité pharmaceutique Procoralan, reprenant les allégations mentionnées ci-dessus sont interdites. »

 

 

Deuxième déculottée, bien plus sympathique, celle-là.

 

Savez vous quel est le délai médian d’éjaculation après pénétration vaginale ?

 

D’après une étude effectuée sur 491 couples dans 5 pays, il est de 5.4 minutes (55 secondes-44.1 minutes).

 

Plus les hommes prennent de l’âge, plus ce délai diminue (6.5 minutes entre 18 et 30 ans, 4.3 minutes chez les 51 ans et plus).

Chez 50% des hommes, ce délai est inférieur à 6 minutes.

 

Très bien cette étude, je l’ai affichée dans la chambre à coucher.

 

 

 

Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, Boolell M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med.2005 Jul;2(4):492-7.

Autoportrait 1842.

Encore une autre oeuvre peu connue de Hokusai.

Actuellement conservée au Rijksmuseum de Leiden, cette lettre était adressée à un destinataire inconnu, mais probablement un éditeur.

 

 

Il s’agit assez certainement d’un autoportrait d’Hokusai et son doigt pointe vers le coin du feuillet ou étaient accrochés les dessins envoyés à son destinataire.

J’ai traduit (probablement mal) de l’anglais le texte accompagnant le dessin, lui-même traduit dans le livre « Hokusai » de Gian Carlo Calza.

 

« J’ai fait les dessins de ce recueil à 41 ou 42 ans. Beaucoup sont répétitifs. Après toutes ces années, certains pourraient être récupérés et une utilisation trouvée pour eux, alors que d’autres sont issus d’un travail immature et je pense qu’ils vous feront sourire.

Avec la meilleure considération de Hachiemon, le vieil homme de 83 ans. »

 

Hachiemon était l’un de ses (très) nombreux noms de plume.

Les critères composites.

Je suis tombé ce matin sur un article du BMJ traitant des critères composites.

Qu’est ce que c’est, un critère composite ?

Dans une étude clinique comparative, on doit choisir au préalable un critère principal pertinent et éventuellement des critères secondaires.

Ce critère principal, nécessairement unique peut être composé de plusieurs points de comparaison.

Prenons un exemple.

Le « Collaborative Study Group » a publié dans le NEJM en 2001 une étude comparant l’effet rénoprotecteur de l’Irbésartan, de l’amlodipine et d’un placebo chez les diabétiques de type 2 (N Engl J Med 2001;345:851-60).

Cette étude incluait 1715 patients pour une durée de suivi de 2,6 ans.

Le critère d’étude principal était composé des trois évènements suivants :

Doublement de la créatininémie

Développement d’une insuffisance rénale terminale (c'est-à-dire créatinine > 6.0 mg/dl, nécessité d’une dialyse permanente ou transplantation rénale)

Décès, toutes causes confondues

Dans le groupe Irbésartan, on observait une diminution de la survenue de ce critère principal composite de 20% par rapport au placebo (p=0.02) et 23% par rapport à l’amlodipine (p=0.006). Et cela, indépendamment des chiffres tensionnels.

Autrement dit, 20 et 23% de moins de doublement de la créatinine, d’insuffisance rénale terminale et de décès.

Magnifique résultat qui a contribué au succès de la prescription des « sartans » chez les diabétiques de type 2.

Quel est l’intérêt d’étudier un critère composite ?

Primo, il permet d’étudier plusieurs facettes d’un état pathologique, qui est nécessairement complexe. Un seul critère, même pertinent ne peut qu’éclairer qu’une de ces facettes. Le critère composite cité en exemple va s’intéresser à la dégradation de la fonction rénale, à la nécessité de dialyser et à la mortalité. On balaye ainsi l’ensemble du spectre de la maladie rénale chez le diabétique.

Secundo, et c’est bien pratique, ce moyen va permettre de multiplier le nombre d’évènements au cours de l’étude, d’optimiser sa puissance statistique, de diminuer le nombre nécessaire de patients, donc, in fine de considérablement diminuer les coûts de cette étude.

Les auteurs du BMJ ont analysés 114 études randomisées dont le critère principal était un critère combiné.

Les revues ou ont été publiées ces papiers sont toutes prestigieuses : Lancet, Annals of Internal Medicine, Circulation, European Heart Journal, JAMA, et New England Journal of Medicine.

Et bien,  ils ont eu quelques surprises.

Primo, seuls 68% des articles donnent des données complètes sur le critère principal composite étudié.

Secundo, dans 54% des cas, les évènements étudiés étaient très ou moyennement « hétérogènes ».

Cette notion est importante.

Idéalement, il faudrait associer des évènements qui soient de gravité à peu près égale, pour justement que le critère composite soit homogène.

Ainsi, par exemple, si le critère associant « mortalité cardio-vasculaire+arrêt cardiaque récupéré » semble cohérent, celui-là, associant « mortalité cardio-vasculaire+dyspnée » le semble moins.

Dans le choix d’un traitement chez un patient donné, aucun clinicien ne va mettre une amélioration de la dyspnée et une diminution de la mortalité sur le même plan.

On voit donc déjà que l’association « Doublement de la créatininémie+développement d’une insuffisance rénale terminale+décès toutes causes confondues » n’est pas forcément très pertinente sur le plan clinique.

Tercio, les auteurs du BMJ ont remarqué que la probabilité de survenue dans le groupe placebo et l’effet du traitement sur chaque évènement dans le groupe traité sont eux-mêmes très hétérogènes.

Ainsi, les évènements les plus graves sont les moins fréquents (2.5%), alors que si l’on ajoute les évènement mineurs on arrive à près de 21.7%. Autrement dit, en terme de fréquence de survenue, les évènements majeurs sont souvent noyés dans les mineurs au sein d’un critère composite.

Par ailleurs, si l’on s’intéresse à l’efficacité du traitement, on se rend compte que ce sont les évènements mineurs qui en bénéficient le plus par rapport aux évènements majeurs. Presque du simple au double, en fait.

Soyons (très) caricatural.

Imaginons un traitement X qui améliore de 30% le critère composite suivant : « Mortalité toute cause+temps passé à se ronger les ongles sur 24 heures » chez 1000 sujets anxieux (500 traités, contre 500 sous placebo).

Le produit X semble être très prometteur.

Toutefois, le critère est déjà clairement inhomogène.

Mais si en plus, on n’observe que 2 décès dans le groupe placebo mais 330 rongeurs d’ongles, et que X diminue surtout le temps passé à se les ronger, on va trouver X nettement moins intéressant.

Maintenant, reprenons le premier exemple.

Dans le groupe placebo, 23.7% des patients ont doublé leur créatinine, 17.8% ont atteint le stade d’insuffisance rénale terminale et 16.3% sont décédés.

On peut donc considérer que près de 23.7% des sujets ont présenté un évènement « mineur ».

On pourra discuter sans fin du caractère mineur ou non de doubler sa créatinine, mais il me semble surtout mineur par rapport aux deux autres évènements.

Maintenant, quel est l’effet de l’irbésartan par rapport au placebo et à l’amlodipine pour chaque évènement du critère principal composite ?

Et bien, on peut le voir sur le petit graphique suivant, publié dans l’étude du BMJ, et qui n’est évidemment pas présent dans celle du NEJM.

 

 

Par rapport à l’amlodipine, l’irbésartan ralentit le doublement de la créatinine plasmatique, mais n’améliore ni la survenue d’une insuffisance rénale terminale, ni la survenue d’un décès. On observe même une tendance non significative à augmenter la mortalité !

Mais lorsque l’on ajoute l’ensemble de ces évènements, le bénéfice de l’irbésartan devient éclatant.

Attention, je ne dis pas que l’irbésartan a un effet délétère sur la mortalité !

L’analyse de sous groupes non spécifiés au départ est en effet formellement déconseillée, car elle ne s’adosse pas à une analyse statistique robuste préalable.

Toutefois dans cette étude, encore une fois, c’est clairement l’efficacité de l’irbésartan sur un critère « mineur » qui rend cette étude positive et suffisamment puissante du point de vue statistique).

Maintenant que vous savez tout cela, avez-vous autant envie de prescrire de l’irbésartan chez vos diabétiques avant d’avoir des analyses complémentaires ?

L’article du BMJ est disponible gratuitement ici.

Cent vues du mont Fuji.

Cette série est moins connue que celle des trente-six vues du mont Fuji d’où est tirée la célébrissime « Grande vague au large de Kanagawa », mais elle est aussi pleine de bonnes surprises.

 

 

Ainsi les planches suivantes :

 

 

Le mont Fuji, vu des monts Tōtōmi (1834-1835).

 

 

 

 

 

 

Le mont Fuji, vu d’une plantation de bambous (1834-1835).

 

 

 

Les courbes de ces images, concordantes ou inversées, sont merveilleuses.

 

 

 

 

 

 

 

Les reproductions sont tirées de ce site, les agrandissements viennent du livre "Hokusai" de Gian Carlo Calza (Ed. Phaidon).