Passé, présent, futur.

Musique de fond : la BO de Brazil deTerry Gilliam.

 

 

Au commencement, il y avait un médecin. Seul, ou avec des copains médecins.

Il(s) a/ont un peu d’argent de côté, des tas de correspondants amis, et ils décident de profiter du boom de la sécurité sociale d’après-guerre et de l’amélioration de la survie des patients pour augmenter leurs revenus. Ils montent donc une clinique, qui va invariablement s’appeler « La clinique du Dr. X ».

Le/les médecins vont gérer leur clinique en bon père de famille comme clinicien(s) et directeur(s). C'est le temps des "médecins-directeurs". Madame videra les taxiphones en fin de semaine, et fera un peu de comptabilité. Si les enfants ne sont pas trop idiots (même si ils le sont, d’ailleurs…), on leur trouvera un petit poste rémunéré, pépère. Comme prévu, la clinique se développe et on engage du personnel paramédical, souvent même au sein d’une même famille. « Famille » est même le maître mot de l’établissement. Puis le fondateur décède, ou les associés se séparent. La seconde génération prend le relais.

Le destin de la clinique va alors reposer presque entièrement sur la grande loterie génétique, comme le destin de nations entières au temps des rois.

Parfois, on peut observer des variation intéressantes si l’héritier n’est pas le directeur exécutif, mais si c’est son conjoint. La direction va donc valser en fonction des histoires de fesses de la famille.

Quelque fois le tirage au sort est favorable, quelque fois il l’est moins…

Nous sommes maintenant dans les années 70.

La sécurité sociale est toujours bonne fille, l’argent coule à flot. Toutefois, la crise se fait sentir, les charges augmentent, les fins de mois sont plus difficiles. On va s’arranger un peu. On va doubler quelques chambres seules et passer à 120 lits, au lieu des 100 déclarés. Les contrôles sont rares, et en général un « ami » de la sécu téléphone 4-5 jours avant la visite surprise des inspecteurs. Largement de quoi faire sortir les patients et déménager les lits dans le grenier. Comment est le suivi médical ? Très variable, je dirais. Chaque médecin attaché à l’établissement va voir ses patients, facture ses actes et retourne à d’autres activités. C’est le temps ou il n’y a pas de dossier médical, et pas de présence médicale permanente.

C’est aussi le temps ou les cadres et les IDE prennent souvent les attributions de médecins absents, et les AS des infirmières qui jouent au docteur.

Les termes de « responsabilité » et de « traçabilité » n’avaient pas encore été inventés.

Puis viennent les années 80-90. Les temps sont encore plus durs, la pression réglementaire s’accroît, la sécu commence à demander timidement des comptes. La famille passe la main à des groupes d’investisseurs parfois nébuleux et opaques (Cf « la guerre des cliniques »), ou à une autre famille qui a mieux prospéré et qui a déjà sous sa coupe plusieurs établissements.

La médecine s’accélère et les appareils coûtent de plus en plus chers, les charges sociales explosent. La pression réglementaire s’accroît de manière exponentielle, les petits arrangements entre amis sont de moins en moins faciles.

Les dernières cliniques familiales isolées disparaissent. De grands groupes régionaux puis hexagonaux commencent à s’intéresser au domaine de la santé, qui est décidément bien lucratif. De toute façon la population vieillissant, l’investissement ne peut être que rentable. Ce qui est nouveau, c’est que la Santé n’est plus forcément le métier principal de ces groupes.

Années 2000.

Les groupes se concentrent et deviennent internationaux. Le « « médecin-directeur de clinique » a depuis longtemps laissé la place à un « directeur d’établissement » qui lui même est en train de disparaître au profit d’un « directeur d’exploitation ».

Exploitation de qui ?

Je vous le laisse deviner en sachant qu’il faut "Mettre le patient au centre de nos préoccupations.".

Les médecins ne s’en sortent pas trop mal, si l’on excepte la bouillie médico-technocratique qu’il faut avaler avec le sourire.

En général, ces grosses structures sont solides et payent les salaires rubis sur l’ongle.

Pour vous donner une petite anecdote personnelle, j’ai connu la fin d’une structure familiale. Les derniers temps, mon salaire était versé avec un jour de retard supplémentaire chaque mois. Mon dernier salaire avant le rachat de la clinique par une grosse structure a été versé le 16 du mois…

Je dis bien salaires, et non plus honoraires. Le plus souvent en effet, les nouvelles directions ont en effet donné un grand coup de balais en salariant les médecins et en virant les réfractaires et/ou les brebis galeuses. Franchement, ce n’était pas plus mal.

On ne peut pas enlever cela à ces grands groupes, ils respectent la législation en vigueur comme un calviniste genevois porteur d’un TOC.

« Responsabilité », « Traçabilité » sont devenus les maîtres mots. Chacun fait ce pourquoi il est diplômé. Pas plus. Et tant pis si certaines vieilles aide-soignantes piquent mieux que les IDE : couches et toilettes, pas plus.

Sic transit gloria Mundi, ainsi passe la gloire du monde. Nous allons de plus en plus vers une standardisation qui place les individus dans de petites cases dont ils ne doivent pas sortir. Tout cela pour se donner l’impression que tout est sous contrôle, notamment en cas de pépin médico-légal.

La responsabilité est tellement morcelée qu’elle n’existe plus. Plus personne n’est responsable de rien. C’est tellement plus rassurant !

Mais l’évolution ne s’arrête pas là.

Ces gros groupes ont aiguisé l’appétit de groupes encore plus puissants, les banques d’investissement et les fonds de pension.

Les transactions se font à coup de milliards d’euros et les décisions ne se prennent plus dans un bureau à Paris, à Lyon, et encore moins dans le bureau du médecin-directeur au troisième étage, mais à Houston, ou à Beijing.

Après cette période actuelle de croissance horizontale, que restera-il à englober ?

Les mutuelles.

Et oui, les mutuelles financent une grande partie des établissements de santé.

Ces énormes groupes vont donc les acheter pour croître verticalement cette fois, et boucler la boucle de l’argent.

Dans quelques années, vous adhérerez à une mutuelle « Pierre Noire » qui vous incitera fortement à vous faire hospitaliser dans un établissement du « Groupe Pierre Noire ». Bien entendu, vous pensez bien que la régulation du coût de la Santé se fera alors d’elle même, puisque tout appartiendra au même conglomérat. On peut aussi imaginer être suivi par des professionnels de santé libéraux certifiés "Pierre Noire", un peu comme les garagistes agréés par des compagnies d'assurance.

Et la sécu et les Hôpitaux publics?

Pour les patients indigents (ceux qui ne peuvent pas se payer de mutuelle), les médecins pas assez reconnus/compétents pour être débauchés par le secteur privé et probablement quelques idéalistes irréductibles.

Je vois déjà ce mouvement qui va s’accélérer : la migration des meilleurs médecins dans des établissements privés suréquipés et modenes (en tout cas bien plus que les hôpitaux publics).

Pour l’instant, seule la carte sanitaire, et l’organisation en cours des conglomérats de la Santé retardent cette évolution, qui me semble néanmoins malheureusement inéluctable.

En route pour le meilleur des mondes!

 

Braaaaaziiil ; Braaaaziiil…

Le café, ami ou ennemi ?

Un article publié « online » sur le site de Circulation avant sa sortie officielle montre que l’on peut consommer du café peu après un infarctus  (3 mois, ou moins) sans risque particulier ( découvert via theheart.org).

Ne vous jetez pas sur la cafetière, il y a tout de même quelques restrictions,

L’étude a été effectuée sur 11231 patients ayant participé au programme GISSI (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto miocardico).

Comme son nom l’indique ce programme de recherche est italien , il n’a donc enrôlé que des patients italiens.

Cela a son importance.

Je ne dis pas qu’il faut avoir un passeport italien pour consommer du café sans risque, mais il faut respecter quelques caractéristiques italiennes de consommation.

D’abord, le café doit être préparé « à l’italienne » c’est à dire non filtré. En somme, un expresso.

Donc pas question de décoction, d’infusion, ou de filtration.

Ensuite, vous devez avoir un régime diététique de type méditerranéen.

Enfin, la conclusion de l’étude est valable pour des consommations modérées (1-4 tasses par jour).

Cette étude est très intéressante car elle permet de répondre à une question fréquente des patients devant laquelle, j’étais bien démuni jusqu’alors.

Par ailleurs, je suis assez friand de café, et j’aurais du mal à me passer de mes 2-3 expressos par jour.

Je ne vise pas le zéro facteur de risque cardio-vasculaire, d’autant plus qu’une mort rythmique me conviendrait parfaitement juste avant le déclin sénile final.

Mais bon, pourquoi aller au devant d’ennuis, si on peut les éviter ?

L’innocence du café dans cette affaire  me satisfait donc entièrement.

Mais cette étude montre qu’il faut particulièrement prendre soin d’interpréter les résultats d’une étude en fonction de la population étudiée.

Cela semble un truisme, mais il faut garder à l’esprit que si vous n’appartenez pas la population étudiée, les résultats de l’étude ne s’appliquent pas à votre cas.

Le cas du café est exemplaire.

Les études établissent depuis toujours tout et son contraire.

Ainsi, dans l’étude publiée en 2004 par Happonen et coll., le risque cardiovasculaire à court terme est proportionnel à la quantité quotidienne de café ingéré (+43% chez les « gros buveurs » qui ingurgitent plus de 814 ml de café par jour).

On n’est plus en Italie, mais en Finlande ou un buveur de café est dans le groupe « moderate », si il boit entre 376 et 813 ml de café par jour !

A la louche, le café !

Par ailleurs, les scandinaves semblent surtout boire leur café en décoction ou filtré.

J’avais parlé ici d’une étude faite au Costa Rica, ou le café était franchement bénéfique pour certains génotypes.

Autres lieux, autres mœurs, autres risques.

Donc, selon cette étude, on peut boire sans risque cardio-vasculaire de 1 à 4 expressos par jour, même en post-infarctus.

What else ?

 

 

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Silletta M, Marfisi R, Levantesi G, et al. Coffee consumption and the risk of cardiovascular events after acute myocardial infarction. Results from the GISSI-Prevenzione Trial.Circulation 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA .107.712976

Happonen P, Voutilainen S, Salonen JT. Coffee drinking is dosedependently related to the risk of acute coronary events in middle-aged men. J Nutr. 2004;134:2381–2386.

Aider (3)

Comment se passe un prêt sur Kiva.org ?

J'ai déjà longuement parlé de la théorie ici. Maintenant, soyons pratiques: je vais essayer de vous faire un petit « tutoriel » en images pour vous montrer comment ça se passe en pratique.

Vous allez voir, c’est simplissime.

 

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Page d’accueil de kiva.org

Soit vous cliquez sur « lend » (prêter), soit sur « See all businesses in need » (« voir tous les entrepreneurs dans le besoin »), soit vous choisissez le « featured Business », un entrepreneur mis en avant, qui est renouvelé constamment, soit enfin vous faites votre choix dans une petite liste en bas de page (non montrée ici).

 

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Vous pouvez utiliser le moteur de recherche si vous désirez prêter uniquement à certains entrepreneurs en fonction du sexe, du secteur d’activité, de l’origine géographique et de leur popularité.

Les petites barres vertes, visiblement très appréciées chez Kiva (il y en partout) vous indiquent le degré d’avancement des prêts.

Une fois que vous avez repéré un entrepreneur qui semble vous convenir, vous pouvez faire connaissance avec lui en cliquant sur « more ».

 

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La page décrit rapidement l’entrepreneur, ce qu’il fait, sa famille, et pourquoi il sollicite le prêt. La photo est systématique.

Si vous êtes conquis, vous pouvez cliquer sur « lend ».

Si vous êtes curieux, vous pouvez en savoir plus sur le « Field Partner ».

 

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Les petites étoiles décrivent le degré de confiance que le « Field Partner » a dans les chances que l’entrepreneur puisse rembourser.

Avec 5 étoiles, votre candidat obtient la meilleure note car elle est expérimentée dans son entreprise commerciale, elle a déjà emprunté et a remboursé son prêt précédent sans incident.

De plus amples explications sont fournies en cliquant sur « learn more ».

  

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Sur la même page (que j’ai découpée en plusieurs images) , vous pourrez trouver de nombreuses statistiques sur le « Field Partner » en question :

Par exemple ici, 0% de fraudes, 0% de défaut de payement (contre 3.19% et 0.23% respectivement pour les autres « Field Partners » de Kiva). Bien évidemment, ces chiffres ne préjugent pas nécessairement ce qui va se passer pour votre prêt.

Vous pouvez aussi remarquer que l’on a dépassé 16 millions de $ de prêts alors qu’on en était à 14 millions le 15/11. Deux millions de plus en 20 jours, ce n’est pas mal du tout pour une collecte de fonds principalement basée sur des prêteurs individuels (il y a aussi quelques groupes, dont celui de SL et même quelques écoles ou classes).

D’ailleurs en ce moment, Kiva a même de la peine à « fournir » des entrepreneurs dans le besoin aux prêteurs…

 

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Deux statistiques importantes, en passant.

La première : le microcrédit est d'abord une affaire de femmes. J’en reparlerai probablement dans une note ultérieure, car les conséquences en sont importantes.

La seconde : les taux d’intérets pratiqués par les « Field Partner » (j’en ai déjà parlé ici) qui sont largement moindre que ceux pratiqués localement (ici : 36% contre 72%).

 

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Tout en bas de page, les personnes qui ont déjà prêté à « votre » entrepreneur. Beaucoup d’américains, peu d’européens, encore moins de français.

Cette liste permet d'évoquer un autre point : la mutualisation des risques. En cas de défaut de paiement, vous ne perdez qu’une somme finalement peu élevée car la perte est supportée par de nombreux prêteurs. Si vous désirez prêter 100$, prêtez 25$ à 4 personnes, plutôt que 100$ à un seul…

 

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Une fois que vous avez tout lu (il y a énormément d’explications chez Kiva), vous décidez de cliquer sur « lend ».

Première page, on vous propose de donner 10% de votre prêt à l’organisation Kiva pour les aider à se financer (cette somme n’est bien entendue pas retirée du prêt).

Vous prêtez 50$ à un entrepreneur, vous en donnez 5$ à Kiva : on débitera 55$ sur votre compte.

Les contribuables américains peuvent défalquer ce don, pas nous.

En général, je donne une fois sur trois prêts, mais chacun fait comme il l’entend…

 

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Ensuite, vous tombez sur le site sécurisé de Paypal qui, je vous le rappelle ne prend aucune commission dans la transaction.

Deux possibilités : vous avez déjà un compte Paypal, et vous payez avec, ou vous pouvez payer en ligne avec votre carte bancaire.

 

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Un clic et c’est fait.

Vous remarquerez qu’à 1.43797 $ pour un euro, le taux de change est particulièrement favorable aux prêteurs européens. Bien sûr, si le dollar continue à dévisser, et si vous voulez retirer vos billes dans 6,12 ou 18 mois, vous aurez perdu de l’argent.

Mais je vous rappelle que Kiva reste une démarche humanitaire ! 

Si le taux s’inverse (qui sait ?), ce sera le bingo ! (même remarque qu’au dessus !)

 

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Après, vous avez la possibilité d’envoyer à un ami les coordonnées de la page de l’entrepreneur à qui vous avez prêté de l’argent pour qu’il le fasse aussi. En ce moment c'est parfaitement inutile, car les demandes de prêt sont financées à la vitesse de la lumière.  

 

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Puis retour à votre page personnelle.

J’ai donc effectué 7 prêts très récemment (depuis la toute fin octobre).

Les 3 plus anciens (« Paying Back ») ont été versés aux entrepreneurs et sont en attente de remboursement (l’échéance est encore lointaine : entre 6-18 mois).

3 ont été financés mais non encore versés (« Raised »).

Et le dernier n’a donc pas encore été totalement financé (« Raising Funds »).

Kiva vous envoie régulièrement des messages pour vous faire part de l’avancement de votre prêt.

Je n'en suis pas encore à ce stade, mais une fois les prêts remboursés,  votre "Available Kiva Credit" est re-crédité. Vous pouvez alors récupérer votre argent sans frais, ou le re-prêter, sans frais, là aussi.

 

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Et le meilleur pour la fin, c’est quand vous faites des émules, n’est-ce pas Dr Zeclarr ?!

Et j’en suis particulièrement fier, ce blog aura donc servi au moins une fois à quelque chose d'objectif : contribuer à aider son prochain

 

Les cardiopathies congénitales.

Les progrès de la médecine permettent au fil des années de prolonger la survie des enfants atteints de cardiopathies congénitales.

Ceux-ci parviennent de plus en plus souvent à l’âge adulte.

 

Le problème est que les cardiologues « adultes » sont souvent assez mal formés pour assurer leur suivi (en tout cas, c’est mon cas…).

Heureusement, on trouve de plus en plus souvent dans la littérature des articles de synthèse permettant de connaître le b à ba minimum. Par ailleurs,  des services spécialisés dans le suivi de ces patients très particuliers qui n’existaient pas ou peu il y à 20 ans se développent de plus en plus (les « Adult Congenital Heart Centers »).

 

Dans le « Circulation » de ce mois, vous trouverez un article qui traite des aspects électrocardiographiques chez les adultes porteurs de cardiopathies congénitales.

Si vous avez déjà peur de l’ECG chez l’adulte cardiaque « classique », vous serez terrifiés par ce que l’on peut observer chez les porteurs d’une cardiopathie congénitale !

 

C’est pour cela que cet article est tout à fait remarquable.

 

Khairy P., Marelli AJ. Clinical Use of Electrocardiography in Adults With Congenital Heart Disease. Circulation 2007;116 2734-2746

 

(Malheureusement en accès payant)