Qui va financer ?

« Prescrire » est arrivé dans la boite aux lettres hier.
Dans la page « Forum », un confrère cite la phrase suivante :
« Soyons réalistes, il semble difficile d'imaginer une FMC [Formation Médicale Continue, ce qui permet ne réactualiser nos connaissances] sans le support essentiel que représente l'industrie pharmaceutique ».

Qui en est l’auteur ?
Un commercial d’une grande firme pharmaceutique ?
Un grand patron, lors d’un congrès sur les antibiotiques à Saint Martin ?
Un ministre de la santé, pressé de faire des économies sur la formation médicale ?

Non, le vice-président de notre Ordre…

Au début, je n’y ai pas cru, notre confrère a certainement fait une erreur de transcription.
Que nenni.
A la référence : Bulletin de l’Ordre des Médecins 2004 ;(5) : 8-12, on trouve en effet ce texte :

Le chantier engagé inclut l'organisation du financement de l'ensemble du système.
" Soyons réalistes, il semble difficile d'imaginer une FMC sans le support essentiel que représente l'industrie pharmaceutique, explique le Dr Michel Legmann. Il faut simplement poser des conditions : par exemple, exiger qu'il y ait, lors d'une session de formation financée par un laboratoire, une distinction claire et nette entre la partie promotionnelle avec présentation des produits " maison " et la partie enseignement où des professionnels extérieurs traitent de la thérapeutique. Dès lors, je ne vois pas pourquoi un laboratoire pharmaceutique ne pourrait pas financer un colloque ou un séminaire comptabilisable au titre de la FMC. " Le décret n'interdit pas ce type de financement, mais précise qu'obligation sera faite de citer les produits en utilisant les DCI et non les appellations commerciales.

Deux remarques :

- Moins de 10% des visiteurs médicaux respectent un cahier de charges, que l’Industrie et les Autorités ont pourtant ratifié. Ce cahier des charges veillait à rendre « éthique », et le plus impartial possible les pratiques commerciales de la visite médicale (par exemple, les visiteurs médicaux ont l’obligation de présenter le rapport de la Commission de Transparence, notamment les fameuses SMR et ASMR, qui notent le médicament, selon des critères objectifs).
On me l’a présenté une fois en 2-3 ans…

- L’Etat finance nos études, ce qui permet une totale indépendance d’esprit par rapport à l’Industrie. Pourquoi ne financerait-il pas notre remise à niveau ?
Allons plus loin, pourquoi ne pas faire des économies en faisant financer par l’Industrie nos longues et coûteuses études : « Ce cours de gastro-entérologie de DC4 est aimablement sponsorisé par MAPROL, le médicament qui cicatrise l’ulcère plus vite que son ombre… »
Ca vous choque ?
Oui ?
Alors pourquoi ceci serait moins choquant pour la Formation Médicale Continue ??
Non ?
Alors arrêtez de lire ce blog, et continuez à prendre du Vioxx, en toute confiance.

En conclusion, je sais que je suis un peu pervers, mais j’imagine que la FMC, financée par l’industrie aura du mal à rester totalement objective.

Chers confrères, rassurez-vous, nos vacances "tout frais payés" ne vont pas cesser, au contraire.
Chers patients, rassurez-vous, votre médecin vous donne LE médicament dont vous avez besoin (mouarfffffff [rire diabolique]....).

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SMR et ASMR (merci à esculape.com)

"La Commission de la transparence donne au Ministre de la santé des avis sur le rapport coût/utilité des médicaments, sur l'opportunité de leur remboursement et sur toute question touchant à la consommation, au remboursement et à la prise en charge des produits pharmaceutiques remboursables. Cette commission ne délivre pas les AMM - rôle de la Commission de mise sur le marché.

On doit bien distinguer l’A.S.M.R (Amélioration du service médical rendu). du S.M.R. ( Service Médical Rendu ).

• Le SMR, établi par l’AFSSAPS évalue le produit sur les critères suivants : efficacité, sécurité, caractère préventif, symptomatique ou curatif, gravité de l’affection et intérêt en terme de santé publique. Le SMR ne compare pas le médicament par rapport aux autres produits mais permet de définir un taux de remboursement. Il s’exprime en différents niveaux : important (taux de remboursement à 65%), modéré (35%), faible (35%) ou absence de SMR.

• L'A.S.M.R. apprécie l'Amélioration du Service Médical Rendu par un médicament par comparaison aux autres médicaments déjà commercialisés dans la même classe médicamenteuse. L'AFSSAPS évalue l'ASMR en 5 niveaux en terme d'amélioration de l'efficacité et/ou du profil d'effets indésirables et/ou de la commodité d'emploi.

SMR : Service médical rendu
• SMR majeur
• SMR important
• SMR Modéré
• SMR Faible
• SMR insuffisant
• SMR non précisé

ASMR : Amélioration du service médical rendu
• ASMR 1 Amélioration majeure
• ASMR 2 Amélioration importante
• ASMR 3 Amélioration modeste
• ASMR 4 Amélioration mineure
• ASMR 5 Aucune amélioration
• ASMR 6 Avis défavorable inscription Collectivité ou Sécurité Sociale
• ASMR 00 Amélioration difficile à préciser"

Staff parisien

Salle de staff, 10h00, dans un service parisien de cardiologie.

Tout le monde est présent.

Le patron, grand nom de la cardiologie européenne (on peut le dire), son PH, 3 attachés, dont deux vieux (un peu comme les miens, lors de mon premier choix), la surveillante, les trois internes, deux ou trois externes, et moi (j’avais alors un statut, disons, mal défini…).
Autant l’avouer, j’étais « Attaché », monté sur Paris 5 mois avant d’avoir mon poste de CCA.

Le patron est aussi accessible que brillant. Major de l’internat, son avis est reconnu dans sa spécialité (pour une fois, je pense que c’est mérité). J’appréhendais un peu de me frotter pour la première fois au mandarinat parisien, le vrai, le pire.

En fait, pas du tout, en deux phrases, il s’est rendu accessible et sympathique.
Au bout d’une semaine, le matin, il me donnait du « Salut fils ! » (quand je le revois, c'est "Salut Docteur", j'ai pris du grade).
Chaque interne avait son petit surnom, ou sa petite expression personnalisée.
Un jour, nous parlions d’un de mes anciens patrons (celui de « premier choix »), qui était référencé sur un site internet comme un « World Medical Leader ».
Rien que d’y penser, j’en pleure de rire, mais passons.
Il répondit :
« C’est bien, mais moi, je suis référencé sur Harrissa.com, section tunes célèbres ».

Donc, salle se staff.

L’interne ânonne l’histoire fort compliquée d’un patient du service.
Au bout du troisième, ou quatrième malheur cardiologique de ce pauvre homme, le patron lève la tête brutalement.
« Dis moi, Steph., qui a adressé ce patient ?
- C’est le Dr XX…
- En ce moment, il nous envoie beaucoup de patients, c’est drôle, mais cette histoire me rappelle celle de Monsieur D., qu’il nous a envoyé il y a une semaine ou deux. A propos, qu’est-ce qu’il est devenu ?
- …
Grand silence gêné dans la salle (sauf les externes, dormant depuis le début en fond de salle).
- J’ai dit une bêtise ??
- …
- C’est de Monsieur D. dont on parle ??
- … »

Tout est dit.
Un Grand Monsieur, accessible, mais un peu lunaire.

C'est très bas...

Images impressionnantes (deux points de vue du même atterrissage), empruntées à airliners.net
Leur album photos vaut, lui aussi le détour.

La prochaine sur la liste.

Ayé (comme dirait Ron), j’ai attrapé le virus Daytona.
Je n’en avais pas vraiment envie, mais maintenant, ça me gratte de plus en plus.
Evidemment, aller chez son revendeur Rolex agréé serait bien trop simple.
La liste d’attente est de….
3 ans.
Incroyable, mais vrai.
3 ans.
En plus, pour s’inscrire sur la liste, il faut être intime de la belle-sœur par alliance de la femme de ménage du patron de la bijouterie.
Ou, j’imagine, payer un pot de vin rondelet.
J’ai trouvé une combine encore plus tordue que la belle-sœur par alliance.
Si si…
Un cousin du directeur de la Clinique habite à Singapour, là ou elles poussent, parait-il, sur des arbres à Daytonas.
Il revient en France deux fois par an…
Il pourrait m’en ramener une, m’a dit notre dévoué directeur, lui aussi amateur de Rolex.
Certes, la probabilité d’avoir une Daytona avant la fin de l’année est faible, mais cela a au moins un avantage.
Je suis obliger de faire des économies, pendant au moins un an, donc de modérer la fièvre acheteuse qui s’empare de moi parfois.

Photo empruntée à un usager de Timezone.

Les Bourgeois

Paroles et Musique: J. Brel, J. Corti 1962

Le cœur bien au chaud
Les yeux dans la bière
Chez la grosse Adrienne de Montalant
Avec l'ami Jojo
Et avec l'ami Pierre
On allait boire nos vingt ans
Jojo se prenait pour Voltaire
Et Pierre pour Casanova
Et moi, moi qui étais le plus fier
Moi, moi je me prenais pour moi
Et quand vers minuit passaient les notaires
Qui sortaient de l'hôtel des "Trois Faisans"
On leur montrait notre cul et nos bonnes manières
En leur chantant

Les bourgeois c'est comme les cochons
Plus ça devient vieux plus ça devient bête
Les bourgeois c'est comme les cochons
Plus ça devient vieux plus ça devient c...

Le cœur bien au chaud
Les yeux dans la bière
Chez la grosse Adrienne de Montalant
Avec l'ami Jojo
Et avec l'ami Pierre
On allait brûler nos vingt ans
Voltaire dansait comme un vicaire
Et Casanova n'osait pas
Et moi, moi qui restait le plus fier
Moi j'étais presque aussi saoul que moi
Et quand vers minuit passaient les notaires
Qui sortaient de l'hôtel des "Trois Faisans"
On leur montrait notre cul et nos bonnes manières
En leur chantant

Les bourgeois c'est comme les cochons
Plus ça devient vieux plus ça devient bête
Les bourgeois c'est comme les cochons
Plus ça devient vieux plus ça devient c...

Le cœur au repos
Les yeux bien sur terre
Au bar de l'hôtel des "Trois Faisans"
Avec maître Jojo
Et avec maître Pierre
Entre notaires on passe le temps
Jojo parle de Voltaire
Et Pierre de Casanova
Et moi, moi qui suis resté le plus fier
Moi, moi je parle encore de moi
Et c'est en sortant vers minuit Monsieur le Commissaire
Que tous les soirs de chez la Montalant
De jeunes "peigne-culs" nous montrent leur derrière
En nous chantant

Les bourgeois c'est comme les cochons
Plus ça devient vieux plus ça devient bête
Les bourgeois c'est comme les cochons
Plus ça devient vieux plus ça devient c...

Révisions pour Mélie (4)

Un homme de 46 ans est hospitalisé pour syndrome fébrile .

A l’entrée dans le service :
- la température est de 38°5, il existe une altération de l’état général, le pouls est régulier à 90 / mn
- l’auscultation découvre un souffle diastolique d’intensité 3/6 au foyer aortique
- il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque et l’ECG est normal
Le bilan biologique pratiqué la veille de son hospitalisation montre:
- Globules rouges : 3,8 M / mm3, Globules blancs : 8500 / mm3, neutrophiles: 80%, VS: 50 à la 1ère heure, fibrinémie: 4,5 g/l.


1ère question : Une endocardite étant suspectée, quels examens paracliniques vous paraissent utiles pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et quelle est la valeur de ces examens ?


2ème question : 3 hémocultures sont positives à streptocoque bovis ; quel traitement préconisez-vous ? planifiez le suivi de ce patient au cours de son hospitalisation ?


3ème question : au bout de 8 jours de traitement antibiotique, l’endocardite est maîtrisée, mais survient une insuffisance rénale biologique. Quel en est (ou quels en sont) le (ou les) mécanisme(s) possible (s) ?


4ème question : au 12ème jour d’évolution, survient un épisode dyspnéique aigu. L’examen cardiaque note un souffle diastolique inchangé, une tachycardie sinusale, et l’auscultation pulmonaire montre des râles crépitants bilatéraux. La radiographie thoracique montre des opacités pulmonaires bilatérales. Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous ?


5ème question :
une intervention de remplacement valvulaire aortique est finalement décidée, Elle consiste en un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique.
Quel sera le traitement au long cours de ce patient ? Décrivez les modalités de surveillance que vous lui préconisez.

Le hasard, encore...

Dans « Ohhhh, le beau cas », je racontais l’histoire d’un pauvre patient atteint d’un cancer du poumon, et des moyens qu’avaient les médecins pour se protéger devant de telles tragédies.
Dans le NEJM de cette semaine, j’ai trouvé un article assez similaire, qui montre l’universalité de ce problème, dans le monde médical. Mais cet article, bien mieux écrit que le mien, est aussi beaucoup plus cruel, et dévoile notre lâcheté au quotidien.

C'est ici.

Pour ceux qui ne peuvent pas lire "online", les références:
Volume 352:1746-1748

Ohhhh, le beau cas.

J’avais oublié ce moyen de défense contre le malheur des autres, qui nous assaille presque quotidiennement.

L’esthétisation (« Oulààààà, quelle belle image !»), la glorification (« J’ai vu un cas magnifique»), voire une thésaurisation digne d’un collectionneur de papillons rares (« c’est mon quatrième en 15 ans ») nous permet souvent de faire abstraction d’une réalité souvent dramatique.
Comme toujours, c’est bien, et pas bien.
Bien, comme moyen de défense, pas bien à cause de la déshumanisation du patient, résumé à une image, une histoire clinique, un bilan biologique.

J’ai repensé à cela ce matin.

Le dernier patient de ma vacation de döppler vasculaire à l’hôpital venait du département des maladies respiratoires, service oncologie.
45-50 ans, dénutri, pâle, et surtout, un membre supérieur oedèmacié et bleuté.
Le bon d’examen est, comme toujours, laconique : recherche de phlébite sur port-a-cath, évidemment dans un contexte de néoplasie pulmonaire.
J’ai posé la sonde.
« Oulààààà, quelle belle image !», ai-je pensé.
L’artère humérale, flanquée de deux veines totalement thrombosées. Le reste est pareil : veines radiales, axillaire, sous-clavière, et même la jugulaire.
J’ai appelé l’interne, dicté mon compte-rendu, et expliqué au patient pourquoi il avait si mal (comme d'habitude, en ne dévoilant que la partie immergée de l'iceberg).
Je l’ai salué: « Bonne journée, au revoir ».
Je ne sais rien de lui, même pas son nom, rapidement oublié.
Mais il va mourir dans quelques jours.

Au suivant.

Le rouge et le bleu

Deux livres ont marqué mes études de médecine.
Deux, pas trois.

Le premier:

Urgences Médicales
A. Ellrodt
Ed. ESTEM






Le second:

Lecture accélérée de l'ECG
D. Dubin
Ed. MALOINE






Ouvrages parfaits de pédagogie, ou comment apprendre et comprendre sans se prendre la tête.

Révisions pour Mélie (3)

Il a 67 ans, jovial et retraité EDF.
Il vient toujours avec sa femme, qui est plus réservée, mais très sympathique, elle aussi.
Son médecin lui a découvert de manière fortuite une fibrillation auriculaire il y a quelques mois.
Je l’avais alors vu, quelques jours plus tard.
Il était revenu en rythme sinusal, QRS fins, PR et QT normaux, ST-T normaux.
Il est hypertendu depuis 10 ans, traité par TRANDATE.
Il ne boit, ni ne fume.

Que faut-il faire ?