La quantification d’une sténose, ou l’auberge espagnole

Quantifier une sténose carotidienne est fondamental pour prendre un charge un patient vasculaire, l’orienter ou non vers un chirurgien, et déterminer le calendrier de surveillance.

 

Le premier examen à réaliser pour le dépistage et la surveillance reste l’écho-döppler, car il est facilement disponible, indolore, simple et non irradiant.

 

En écho-döppler, il existe deux moyens de quantifier une sténose carotidenne.

Premier moyen, l’étude döppler du flux sanguin. On mesure des vitesses, qui vont augmenter à cause du retentissement d’une sténose (loi de Bernoulli, effet Venturi…). Plus la sténose augmente, et plus la vitesse du flux augmente elle aussi (jusqu’à la quasi occlusion ou elle s’effondre). On utilise donc des rapports de vitesses (dits rapports de « Moneta », d’après le nom du monsieur qui a trouvé cela : Gregory Moneta) pour estimer un degré de sténose : 50%, 60%, 70%....

Petite remarque, mais qui a son importance : on parle de pourcentage de sténose en diamètre du vaisseau, et non en surface. Intuitivement, on penserait plutôt à quantifier une sténose d’un vaisseau en surface. En fait non, puisque toutes les études sont basées sur des mesures en angiographie, ou seuls les diamètres sont accessibles.

 

C’est fiable si on apporte du soin aux mesures, et dans la plupart des cas on peut apporter une réponse satisfaisante à la quantification du degré de sténose.

 

Mais, les appareils se modernisant, on a pu voir exactement le contour du vaisseau et de la sténose. Les döppleristes ont donc voulu faire comme les radiologues, c'est-à-dire quantifier une sténose comme sur une angiographie.

D’où le deuxième moyen : la planimétrie, ou la mesure directe de la sténose sur une image anatomique donnée par le mode 2D de l’écho-döppler (vous suivez toujours ??).

En gros, en coupe transversale, on entoure le contour du vaisseau, puis celui de la plaque d’athérome, et la machine calcule automatiquement le degré de sténose en….surface.

Le problème est que toutes les études publiées pour savoir si il faut opérer ou non raisonnent en pourcentage de sténose en diamètre. En gros, il faut enlever 20 au chiffre trouvé en surface (70% de réduction de surface # 50% de réduction de diamètre).

Donc le résultat trouvé n’est finalement pas très précis, bien que satisfaisant intellectuellement.

Si on se met en coupe longitudinale, on peut raisonner à nouveau comme les radiologues, c'est-à-dire en degré de sténose en diamètre.

Donc tout va bien, alors.

Et bien, non, car il existe deux manières totalement différentes de calculer le degré de sténose : l’américaine (dite « NASCET ») et l’européenne (dite « ECST »).

Pourquoi une telle complication là ou il n’y en avait pas besoin ?

Je n’ai jamais compris. Mais bon, il faut connaitre les deux:

 

NASCET= ((C-A)/C)*100

ECST= ((B-A)/B)*100

 

La méthode ECST est la plus intuitive, mais c’est la NASCET qui est la plus utilisée.

 

NASCET est toutefois assez curieuse, car « C » étant le diamètre de l’artère en distalité de la sténose, en cas de sténose du bulbe carotidien, la sténose serait « négative », puisque A>C dans mon exemple. Par ailleurs, si C est petit (artère distale de petit calibre), on va sous estimer le degré de sténose.

 

Donc, lorsque l’on rend un résultat d’écho-döppler, il faut toujours préciser si l’on parle en döppler, en planimétrie, en surface, en diamètre, en ECST ou en NASCET….

 

Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué…

 

En pratique, on rend un résultat qui prend en compte la planimétrie et le döppler. En général, on ne se trompe pas trop (encore trop toutefois). De toute façon, en cas de doute ou d’indication opératoire, on contrôle toujours par un scanner ou une angiographie.

Aujourd’hui consultations hospitalières.

Beau tableau de chasse dans la catégorie « patients atypiques »

-         Un syndrome de Lambert-Eaton,

-         Une anomalie d’Ebstein chez une biélorusse débarquée de Minsk depuis peu,

-         Une fibromyalgie.

 

Je vous laisse chercher sur Google

;-)

Des recommandations et de la pratique.

Un exemple qui montre la difficulté d’utiliser les recommandations en pratique courante, bien que ces dernières nous soient de plus en plus « opposées » en cas de problème médico-légal, ou même de politique de remboursement des soins.

 

Je me suis replongé dans les dernières recommandations françaises concernant la prise en charge et le traitement des dyslipidémies (mars 2005).

 

Pour faire clair, comment répondre à la question suivante :

« Que faire pour améliorer et prolonger la vie du patient qui est devant moi, et qui me tend son bilan lipidique ? ».

C’est une vrai question de tous les jours, que même ma famille me pose assez souvent : « j’ai X g de cholestérol, que faire ? ».

Et bien, la réponse est terriblement complexe à donner (pas moins de 11 pages dont deux de tableaux et de graphiques, hors argumentaire et hors calcul du risque cardio-vasculaire à 10 ans).

Il faudrait presque un petit programme informatique pour pouvoir les appliquer, en tout cas, je défie quiconque de s’en souvenir et de donner une réponse en moins de 5 minutes au cabinet.

 

J’en retiens trois choses.

 

Primo, on se fiche du cholestérol total, c’est le LDL-cholestérol qu’il faut prendre pour cible (le « mauvais cholestérol ») pour le faire baisser, et dans une moindre mesure le HDL-cholestérol (le « bon cholestérol ») pour le faire augmenter.

 

Secundo, en cas d’antécédent cardio-vasculaire, de diabète "compliqué", ou de risque cardio-vasculaire>20% à 10 ans (mais il faut une abaque spéciale pour le calculer), il faut maintenir le LDL inférieur à 1g/L.

 

Tercio, dans les autres cas que ceux de « Secundo », laissez moi une heure ou deux pour réfléchir !

 

Si j’ai le temps dans la soirée, je vous parlerai de la mesure du degré de sténose en döppler vasculaire. C’est tout un poème !