Prescrire de décembre

Aujourd’hui, comme chaque mois, j’ai eu le plaisir de retrouver « Prescrire » dans ma boite aux lettres.

Et de quoi parle « Prescrire » ce mois ci ?

Primo, (petite satisfaction), d’un sujet que j’ai déjà évoqué dans ce blog, celui de la « fabrication » de maladies ou syndromes permettant aux firmes de vendre plus de médicaments pour lutter contre ces maladies dont on vous assure qu’elles sont graves.

Par exemple la « pré-hypertension » (dont j’ai discuté ici), que la revue démonte en 3 pages et le « syndrome (cardio)métabolique » (ici) auquel « Prescrire » fait allusion.

Je vous conseille la lecture de l’éditorial ici.

Secundo, d’un « nouveau » médicament cardiologique qui devrait sortir bientôt, et dont j’avais entendu parler il y a très longtemps par des délégués médicaux (quand je les recevais encore).

La firme française qui le produit est déjà exemplaire sur beaucoup de points que j’ai toujours stigmatisés. Elle forme (et a formé) via son écurie des milliers d’étudiants en médecine pour passer l’internat et maintenant l’ENC, dans un but bien entendu totalement désintéressé. Ensuite, le bourrage de crâne se poursuit par le biais de délégués médicaux, là aussi « exemplaires ». Elle commercialise depuis 1965 un médicament qui n’a jamais démontré quoique ce soit de tangible, mais qui reste une des molécules les plus prescrites en France (le fabuleux, omnipotent et totipotent VAS..REL).

Ce nouveau médicament, l’iva...dine (DCI) est un antiangineux qui a obtenu l’AMM européenne suivante : « Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants ».

Petite remarque ancillaire : c’est quoi un rythme sinusal « normal » ? Cela signifie donc qu’il existe un rythme sinusal « anormal » ?

Que l’on m’en apporte un sur le champ, afin que je puisse le contempler !

Quelles ont été, selon « Prescrire » les performances de cette molécule, comparées aux traitements de référence ?

Attention, ça décoiffe :

• <!--[if !supportLists]-->Pas d’essai comparatif contre d’autres molécules que la ténormine et l’amlodipine (Soit).

• <!--[if !supportLists]-->3 essais sur 3 à 4 mois (c’est TRES court) comparatifs en double aveugle (OK) utilisant des critères intermédiaires (c’est la stratégie classique de la firme, ne jamais comparer ses produits sur des critères tels que la mortalité et la morbidité, et toujours utiliser des critères intermédiaires pour noyer le poisson et faire ressortir les (habituellement) faibles bénéfices d'une molécule) n’ont pas montré que l’iva...dine soit plus efficace que l’aténolol, que l’amlodipine, que le placebo chez des patients traités par amlodipine (c’est énorme, même en utilisant des critères intermédiaires, elle perd quand même !!).

• <!--[if !supportLists]-->2 essais en double aveugle (OK) d’une durée d’un an (c’est déjà mieux) contre amlodipine ou aténolol chez 704 patients (c’est pas mal) n’ont pas démontré que l’iva...dine soit plus efficace que ces deux molécules pour prévenir les crises d’angine de poitrine (c’est pathétique).

• <!--[if !supportLists]-->Dans les essais comparatifs directs, les troubles coronaires graves ont été statistiquement plus fréquents sous iva...dine que sous aténolol. Les arythmies graves ont été plus fréquentes que sous aténolol ou sous amlodipine (sans commentaire).

• <!--[if !supportLists]-->L’iva...dine provoque des sensations lumineuses anormales (phosphènes) chez environ 17% des patients à court terme (superbe, presque 1 patient sur 5). On ne sait rien d’une éventuelle toxicité rétinienne à long terme (superbe bis).

• <!--[if !supportLists]-->L’iva...dine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 (je le connais bien, j’ai retrouvé récemment un mémoire de pharmacologie que j’avais co-rédigé sur un sujet proche en 1999) d’où un risque potentiellement élevé d’interactions pharmacologiques.

Pardon à « Prescrire » pour mes larges emprunts à cet excellent article, mais je crois que ces données sont intéressantes à connaître.

Plusieurs remarques.

Primo : l’angor stable chronique est devenu rare à notre époque ou on  coronarographie tout patient qui a une douleur précordiale.

Secundo : comment un tel produit a eu une AMM, alors que l’on ne manque pas d’anti-angineux, même en cas de contre-indication ou de contre-indication aux béta-bloquants et que surtout ce produit ne semble pas du tout attractif  (euphémisme+++) ?

Tercio : je donnerais mon royaume (Richard III, Acte V, scène IV: "A horse! a horse! my kingdom for a horse!", mais je m'éparpille...) pour savoir comment les délégués médicaux vont pouvoir le vanter. Vous allez me dire que je n’ai qu’à faire une exception pour assister à ce moment grandiose. Oui, peut-être, je vais y réfléchir, mais j’ai peur de ne pas avoir la patience d’entendre le prêche jusqu’au bout. J’ai aussi peur de donner un injuste coup de stéthoscope tournoyant au pauvre visiteur envoyé au casse pipe. Car finalement, ce n’est pas de sa faute si cette molécule est a priori dramatique (comme Richard III...).  

Encore un petit peu de Weird

Une vidéo que j’avais vue sur « Inside the USA ».

L’originale juste après.

  
 

"White n nerdy" (Weird Al Yankovic)

 

Un article sur le clip ici, dans Wikipedia (encore une fois, je suis étonné par la précision des données apportées par wikipedia sur un sujet aussi minime soit-il et aussi le nombre de références citées par Weird dans son clip).

  

  
 

"Ridin" (Chamillionaire)

Sacrés canadiens !

Une petite perle d’humour médical : un vrai article paru dans le très sérieux Canadian Journal of Cardiology.

Cet article compare (pour rire) l’efficacité de deux positions de repos du stéthoscope.

 

100 médecins dans le groupe « cool » (tube(s) du stéthoscope autour du cou) et 100 médecins dans le groupe « traditionnel » (lyre autour du cou).

Age moyen du premier groupe : 38.7 ans contre 67.4 dans le second.

Pourtant ces derniers mettent en moyenne 1.9 secondes contre 3.2 pour les premiers pour « dégainer » leurs stéthoscopes et le placer en position fonctionnelle (p<0.001).

Sachant que 80% des praticiens canadiens utilisent la position « cool », les auteurs estiment le coût de la perte de temps à 20 millions de dollars canadiens par an (environ 13.300.000 euros).

Excellent !

C’est ici (PDF).Je vous conseille aussi la lecture des commentaires de Leak et Campbell et la réponse des auteurs.

 

 

Et la position « lyonnaise », c'est-à-dire stéthoscope dans la poche ?

Quelle est son efficacité ?

 

 

Pour ma part, je persiste dans la position "cool". Quand je m'ennuie ferme (ça arrive) ou qu'un patient me barbe (ça arrive aussi), je le mets en position "traditionnelle" et je le fais tourner comme un pendule avec ma main droite, la tête penchée en avant alors que je contemple mes chaussures. Enfin, dans les cas de totale décontraction, je le prends par la lyre et je le fais tourner à toute vitesse, en arc de cercle vertical. En général, je ne le fais pas longtemps, car la tête heurte inévitablement un objet ou, moins grave, une infirmière proche.

La quantification d’une sténose, ou l’auberge espagnole

Quantifier une sténose carotidienne est fondamental pour prendre un charge un patient vasculaire, l’orienter ou non vers un chirurgien, et déterminer le calendrier de surveillance.

 

Le premier examen à réaliser pour le dépistage et la surveillance reste l’écho-döppler, car il est facilement disponible, indolore, simple et non irradiant.

 

En écho-döppler, il existe deux moyens de quantifier une sténose carotidenne.

Premier moyen, l’étude döppler du flux sanguin. On mesure des vitesses, qui vont augmenter à cause du retentissement d’une sténose (loi de Bernoulli, effet Venturi…). Plus la sténose augmente, et plus la vitesse du flux augmente elle aussi (jusqu’à la quasi occlusion ou elle s’effondre). On utilise donc des rapports de vitesses (dits rapports de « Moneta », d’après le nom du monsieur qui a trouvé cela : Gregory Moneta) pour estimer un degré de sténose : 50%, 60%, 70%....

Petite remarque, mais qui a son importance : on parle de pourcentage de sténose en diamètre du vaisseau, et non en surface. Intuitivement, on penserait plutôt à quantifier une sténose d’un vaisseau en surface. En fait non, puisque toutes les études sont basées sur des mesures en angiographie, ou seuls les diamètres sont accessibles.

 

C’est fiable si on apporte du soin aux mesures, et dans la plupart des cas on peut apporter une réponse satisfaisante à la quantification du degré de sténose.

 

Mais, les appareils se modernisant, on a pu voir exactement le contour du vaisseau et de la sténose. Les döppleristes ont donc voulu faire comme les radiologues, c'est-à-dire quantifier une sténose comme sur une angiographie.

D’où le deuxième moyen : la planimétrie, ou la mesure directe de la sténose sur une image anatomique donnée par le mode 2D de l’écho-döppler (vous suivez toujours ??).

En gros, en coupe transversale, on entoure le contour du vaisseau, puis celui de la plaque d’athérome, et la machine calcule automatiquement le degré de sténose en….surface.

Le problème est que toutes les études publiées pour savoir si il faut opérer ou non raisonnent en pourcentage de sténose en diamètre. En gros, il faut enlever 20 au chiffre trouvé en surface (70% de réduction de surface # 50% de réduction de diamètre).

Donc le résultat trouvé n’est finalement pas très précis, bien que satisfaisant intellectuellement.

Si on se met en coupe longitudinale, on peut raisonner à nouveau comme les radiologues, c'est-à-dire en degré de sténose en diamètre.

Donc tout va bien, alors.

Et bien, non, car il existe deux manières totalement différentes de calculer le degré de sténose : l’américaine (dite « NASCET ») et l’européenne (dite « ECST »).

Pourquoi une telle complication là ou il n’y en avait pas besoin ?

Je n’ai jamais compris. Mais bon, il faut connaitre les deux:

 

NASCET= ((C-A)/C)*100

ECST= ((B-A)/B)*100

 

La méthode ECST est la plus intuitive, mais c’est la NASCET qui est la plus utilisée.

 

NASCET est toutefois assez curieuse, car « C » étant le diamètre de l’artère en distalité de la sténose, en cas de sténose du bulbe carotidien, la sténose serait « négative », puisque A>C dans mon exemple. Par ailleurs, si C est petit (artère distale de petit calibre), on va sous estimer le degré de sténose.

 

Donc, lorsque l’on rend un résultat d’écho-döppler, il faut toujours préciser si l’on parle en döppler, en planimétrie, en surface, en diamètre, en ECST ou en NASCET….

 

Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué…

 

En pratique, on rend un résultat qui prend en compte la planimétrie et le döppler. En général, on ne se trompe pas trop (encore trop toutefois). De toute façon, en cas de doute ou d’indication opératoire, on contrôle toujours par un scanner ou une angiographie.

Aujourd’hui consultations hospitalières.

Beau tableau de chasse dans la catégorie « patients atypiques »

-         Un syndrome de Lambert-Eaton,

-         Une anomalie d’Ebstein chez une biélorusse débarquée de Minsk depuis peu,

-         Une fibromyalgie.

 

Je vous laisse chercher sur Google

;-)

Des recommandations et de la pratique.

Un exemple qui montre la difficulté d’utiliser les recommandations en pratique courante, bien que ces dernières nous soient de plus en plus « opposées » en cas de problème médico-légal, ou même de politique de remboursement des soins.

 

Je me suis replongé dans les dernières recommandations françaises concernant la prise en charge et le traitement des dyslipidémies (mars 2005).

 

Pour faire clair, comment répondre à la question suivante :

« Que faire pour améliorer et prolonger la vie du patient qui est devant moi, et qui me tend son bilan lipidique ? ».

C’est une vrai question de tous les jours, que même ma famille me pose assez souvent : « j’ai X g de cholestérol, que faire ? ».

Et bien, la réponse est terriblement complexe à donner (pas moins de 11 pages dont deux de tableaux et de graphiques, hors argumentaire et hors calcul du risque cardio-vasculaire à 10 ans).

Il faudrait presque un petit programme informatique pour pouvoir les appliquer, en tout cas, je défie quiconque de s’en souvenir et de donner une réponse en moins de 5 minutes au cabinet.

 

J’en retiens trois choses.

 

Primo, on se fiche du cholestérol total, c’est le LDL-cholestérol qu’il faut prendre pour cible (le « mauvais cholestérol ») pour le faire baisser, et dans une moindre mesure le HDL-cholestérol (le « bon cholestérol ») pour le faire augmenter.

 

Secundo, en cas d’antécédent cardio-vasculaire, de diabète "compliqué", ou de risque cardio-vasculaire>20% à 10 ans (mais il faut une abaque spéciale pour le calculer), il faut maintenir le LDL inférieur à 1g/L.

 

Tercio, dans les autres cas que ceux de « Secundo », laissez moi une heure ou deux pour réfléchir !

 

Si j’ai le temps dans la soirée, je vous parlerai de la mesure du degré de sténose en döppler vasculaire. C’est tout un poème !

AK-47.

Je suis tombé sur un article de Larry Kahaner publié dans le « Washington Post » de ce dimanche.

« Weapon Of Mass Destruction » est un article comme je les aime bien. Ce genre de texte qui donne un résumé satisfaisant d’une réalité très complexe par le biais de la description d’un élément infime de cette réalité. Pour faire simple, un article qui regarde par le petit bout de la lorgnette.

En l’occurrence, il s’agit de regarder par le canon d’une AK-47.

Cette arme, dessinée par le tankiste Mikhail Kalashnikov convalescent après une blessure de guerre sur son lit d’hôpital était destinée à repousser les nazis de la « Mère Patrie».

Malheureusement, sortie en 1947 (d’ou le nom complet : Avtomat Kalashnikova 1947), elle ne tua aucun nazi.

Ma sa carrière a été fulgurante : copiée, recopiée dans tous les pays du bloc communiste, elle a été l’arme emblématique des guérilleros en mal de Liberté (elle fait partie intégrante du drapeau du Mozambique).

Rustique, jamais en manque de munitions, elle a surclassé le trop sophistiqué M-16 américain dans les rizières moites et humides du Viêt-Nam. A tel point que certains soldats américains délaissaient leurs armes pour leur préférer celle de leurs adversaires. Tout est dit, l’hypertechnologie se heurte à des fantassins déterminés et leurs armes rustiques. Ce ne sera pas la première fois.

Autre champ de bataille : Afghanistan 1979.

Cette fois, l’AK-47 va passer du côté des moudjahiddines. Elle est d’origine chinoise, et c’est la CIA qui finance.

Des décennies plus tard, ces millions d’armes seront transmises aux talibans, pour une autre lutte. Quelle ironie, les armes qui tirent actuellement sur les forces de l’OTAN ont été achetées par les Etats-Unis !

2001 : Après l’effondrement des tours, Ben Laden s’exhibe avec son AK-47, qui prend alors un autre symbolisme, celui du terrorisme international.

Encore un saut, le dernier, en Irak.

Au cours des deux guerres, les arsenaux irakiens, renfermant pourtant des millions d’AK-47 ont été négligés par les frappes aériennes. Grossière erreur, ces armes ont rapidement disparu après la chute de Saddam Hussein, et sont maintenant aux mains des insurgés irakiens.

 

Finalement, l’arme de destruction massive par excellence ne sont ni la bombe atomique, ni les armes biologiques, mais un simple fusil d’assaut aux mains d’hommes déterminés à s’en servir.

 

 

 

 

 

 

Saint Martin.

On ne se rend jamais compte de sa chance, uniquement des petits désagréments quotidiens et des faux "gros problèmes".

 

Comme je l’ai déjà dit, je viens d’une famille aisée, et je gagne bien ma vie. Je n’ai jamais compté en achetant des objets de la vie de tous les jours, bien que je pense ne pas vivre dans le luxe relatif que pourraient me permettre mes revenus. Je n’ai ni grosse voiture, ni écran plat, ni home cinéma….

Jusqu’à présent, je m’habillais presque exclusivement en « Boss » car la qualité est excellente (notamment les vestes en cachemire) et la marque très peu apparente. J’aime aussi beaucoup les polos « Lacoste », toujours pour la qualité, et il y a tellement de contrefaçons dans la rue que c’est presque discret de porter le caïman.

Sally récupère mes vêtements à peine usagés, mais que je ne mets plus, pour les donner au beau-père de sa sœur qui est retraité SNCF.

L’autre soir elle m’a dit que « papy » me remerciait pour les vêtements qui étaient à la fois doux et chauds. Il n’avait jamais porté de tels vêtements au cours de sa vie. Il ne savait même pas que ça existait.

C’est là que je me suis rendu compte que ce qui est naturel pour moi depuis l’enfance ne l’est pas du tout.

Quand elle lui a dit, en plaisantant, que j’allais acheter des vêtements moins chers (l’URSSAF et les impôts tombent drus en fin d’année), il s’est écrié : « Ah non, pas question que je baisse de standing ! ».

On s’habitue au luxe, même découvert à 70 ans !

Dopamyne.

J’ai découvert ce petit casse-tête bien sympathique (et dont le nom me rappelle pas mal de souvenirs) grâce à Eric.

Je n’ai pas eu du mal aux mêmes niveaux que lui, et en regardant sur quelques forums, j’ai constaté qu’il y avait pas mal de variations en fonction des gens.

Je crois que c’est pour le 16 ou le 17 que j’ai le plus galéré (il y a 30 niveaux).

Ca se passe ici.

Noces de diamants.

Aujourd’hui, à l’hôpital, j’ai revu un monsieur de 82 ans tout voûté pour sa visite semestrielle.

Il est hypertendu coronarien et sourd.

Comme d’habitude, il arrive vaille que vaille à se hisser sur la table d’examen.

Je relis mes notes, et je remarque que j’avais donné mon feu vert pour la prescription de viagra au cours de la dernière consultation.

 

« Alors, le viagra, ça a marché ?!

- Je n’ai pas essayé.

- Ah bon, pourquoi ?

- Ma femme est quasi impotente, et elle est pleine d’arthrose, alors… »

 

J’ai trouvé ça touchant.

J’avoue avoir imaginé il y a six mois qu’il voulait s’envoyer en l’air avec des jeunettes.

Je l’imaginais déjà entouré de jeunes et belles slaves (c’est la grande mode en ce moment autour de l’hôpital)

Et bien non, il a l’esprit bien moins tordu que le mien, il voulait seulement poursuivre une vie de couple normale.