Anti-agrégants plaquettaires: mise au point très partielle

J’avais promis de faire un petit topo sur les recommandations sur les anti-agrégants plaquettaires (et les anticoagulants) chez le patient coronarien et poly-vasculaire.

Je le fais en grande partie pour moi, puisque j’ai l’impression d’une vaste foire d’empoigne depuis l’arrivée des stents actifs.

 

Voici donc les recommandations américaines  (c’est important de le savoir car elles ne seront pas forcément « opposables » chez nous)   publiées dans "Circulation" le 16 mai 2006 .

La traduction est de moi, j’ai repris le texte original à la suite.

(Ici) vous trouverez un article de « theheart.org » ou Gilles Montalescot donne sa vision des choses.

Je ne parle pas des recommandations pour la prise en charge des antiagrégants en péri opératoire car il n’y en a pas. Gilles Montalescot y fait d'ailleurs allusion à la fin de l’article.

Enfin dernière remarque liminaire : le texte ne cite que la warfarine comme anticoagulant car c’est la molécule de référence aux Etats-Unis.

 

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·        Débutez l’aspirine à la posologie de 75-162 mg/j et la continuer indéfiniment chez tous les patients, sauf contre-indication.  I (A)

Pour les patients qui ont bénéficié d’un pontage aorto-coronarien, l’aspirine doit être débutée dans les 48 heures après la chirurgie pour diminuer le risque de thrombose des ponts saphènes. Une posologie comprise entre 100 et 325 mg/j est efficace. Une posologie supérieure à 162 mg/j peut être continuée jusqu’à 1 an. I (B)

 

·        Débutez et continuez le clopidogrel à 75 mg/j en association avec l’aspirine jusqu’à une durée de 12 mois chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu  ou ayant bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent (≥1 mois pour un stent nu, ≥3 mois pour un stent au sirolimus, et ≥6 mois pour un stent au paclitaxel). I (B)

Les patients qui ont bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent devraient recevoir une posologie d’aspirine plus élevée (325 mg/j) pendant 1 mois pour un stent nu, 3 mois pour un stent au sirolimus et 6 mois pour un stent au paclitaxel. I (B)

 

·        Réglez la posologie de la warfarine pour obtenir un INR entre 2.0 et 3.0 dans les cas de fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique, de flutter auriculaire, et en post infarctus du myocarde lorsqu’il existe une indication clinique (fibrillation auriculaire, thrombus ventriculaire gauche…). I (A)

 

·        L’utilisation de warfarine en association avec l’aspirine et/ou le clopidogrel est associée avec un risque majoré de saignement et doit être surveillé de façon rapprochée. I (B)

 

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• Start aspirin 75 to 162 mg/d and continue indefinitely in all patients unless contraindicated. I (A)

For patients undergoing coronary artery bypass grafting, aspirin should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure. Dosing regimens ranging from 100 to 325 mg/d appear to be efficacious. Doses higher than 162 mg/d can be continued for up to 1 year. I (B)

 

• Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for up to 12 months in patients after acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention with stent placement (≥1 month for bare metal stent, ≥3 months for sirolimus-eluting stent, and ≥6 months for paclitaxel-eluting stent). I (B)

Patients who have undergone percutaneous coronary intervention with stent placement should initially receive higher-dose aspirin at 325 mg/d for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent, and 6 months for paclitaxel-eluting stent. I (B)

 

• Manage warfarin to international normalized ratio=2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter, and in post–myocardial infarction patients when clinically indicated (eg, atrial fibrillation, left ventricular thrombus). I (A)

 

• Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with increased risk of bleeding and should be monitored closely. I (B)

Montée et descente : réponse.

Deux illusions se cachent dans cet autre dessin de Escher.

Saurez-vous les retrouver ?

 

La première illusion, la plus simple, est celle de l’escalier de Penrose.(Lionel Penrose 1898-1972 et son fils Roger)

Si l’on regarde bien, les moines montent et descendent perpétuellement

 

La seconde est une anamorphose.

Si vous imprimez l’image, et que vous la regardez du côté du bord inférieur « à regard frisant », vous allez avoir l’impression nette que le bâtiment sort de la feuille (et ce, sans avoir pris de substances illicites).

 

L’anamorphose la plus connue est celle du crâne caché dans le tableau de Hans Holbein le jeune «Les Ambassadeurs ».

 

 

 

C'est là qu'il est le plus fort...

"Jacques Chirac, infatigable collecteur de fonds

 

AP | 25.01.2007 | 15:50

 

Jacques Chirac s'est mué jeudi en impitoyable collecteur d'argent pour le Liban, poussant sans cesse les pays présents à la conférence "Paris III" à augmenter leurs offres d'aide et n'hésitant pas à sermonner les autres.

 

Que le chef de la diplomatie nippone se contente de rappeler que son pays avait déjà versé 11 millions de dollars pour le Liban depuis juillet dernier, et le président français a réagi vertement en jugeant "tout à fait indispensable que le Japon s'associe à l'ensemble de la communauté internationale pour faire un véritable effort comme ceux que font les autres pays". Un message que le ministre a été fermement prié de porter au Premier ministre Shinzo Abe.

 

De même, que le représentant koweïtien achève son intervention, sans donner de montant d'aide précis, par la formule consacrée "que la paix de dieu soit sur vous", et Jacques Chirac rétorque, cinglant: "je souhaite vivement que la paix de Dieu soit sur nous, mais la paix des moyens financiers doit aussi être sur nous!"

 

"Les Pays-Bas sont un pays riche!", fait-il aussi remarquer au ministre néerlandais Bernard Bot, qui s'excuse, penaud: "nous sommes un gouvernement démissionnaire en ce moment..."

 

"Je n'ai pas compris quelle est la contribution que vous apportez au Liban?", s'enquiert-il également après l'intervention du ministre du Bahrein. "C'est une affaire en cours...", s'emmêle le Cheikh Khaled bin Ahmad al Khalifa.

 

Le ministre brésilien Celso Amorim préfère donc prendre les devants quand il n'annonce "que" un million de dollars d'aide: "avant que vous ne parliez, je reconnais que c'est une contribution modeste mais il faut comprendre. Nous sommes un pays en développement."

 

Le ministre italien Massimo D'Alema a en revanche eu droit à des louanges, après avoir annoncé 120 millions d'euros d'aide. "Nous apprécions la générosité militante de l'Italie", a souligné Jacques Chirac.

 

"Combien?", s'interroge-t-il plus tard, se penchant vers un collaborateur après l'intervention d'un autre participant. Il fait assaut de demande de précisions, lançant: "c'est en euros ou en dollars?", ou "il s'agit de dollars canadiens?"

 

Jacques Chirac n'a également cessé d'enjoindre les intervenants à faire court alors que la séance de travail s'étendait en longueur, les priant de "dire simplement les chiffres" et les menaçant même de les priver de déjeuner. "Parlez court et bien... et généreusement!" De toute façon, "on a un peu tendance à répéter toujours un peu la même chose".

 

Il a même organisé un vote à main levée, proposant "deux solutions": "ou bien chacun s'impose de parler court, c'est-à-dire de dire en réalité combien il apporte comme participation, et à ce moment-là nous attendons pour déjeuner, ou bien chacun veut parler plus longtemps on peut aller déjeuner tout de suite (...) mais ça veut dire qu'on finira plus tard ce soir!"

 

Lors de la suspension des travaux pour le déjeuner, c'est donc un Jacques Chirac heureux qui a pu annoncer pour 7,6 milliards de dollars d'aide promise. AP"

 

Dépèche citée sur le site du Nouvel Observateur. La même actualité reprise par "L'Orient-Le Jour" (ici).