Les différents visages de la vérité (1/3)

J’ai écrit cette série de notes pour relater une expérience, non pas pour en faire un exemple. Ni de ce qu’il faut faire, ni de ce qu’il faut pas faire.

C’est une situation qui est arrivée ou arrivera à tous les médecins (sauf peut-être les non cliniciens et les légistes), qui est chaque fois difficile et pour laquelle nous ne sommes pas préparés. Je veux parler de l’annonce d’un pronostic « réservé » à une famille, voire au patient lui-même.

Je me suis retrouvé aujourd’hui dans le cas assez rare d’avoir annoncé à différents membres d’une même famille un pronostic fatal à court terme, et de deux façons différentes.

Nous avons récupéré en rééducation respiratoire « préopératoire » un patient de 75 ans environ. Je mets préopératoire entre guillemets  car la décision de remplacement valvulaire aortique était (et elle reste à cette heure-ci) encore en attente.

Ses antécédents comportent une néoplasie prostatique équilibrée sous hormonothérapie, une bronchite chronique post tabagique. Il présente un rétrécissement aortique extrêmement serré (0.4 cm²/m² à l’échographie) et une fraction d’éjection effondrée (25-30%).

Son état général est tout à fait médiocre, avec une marche difficile avec un déambulateur, une tendance nette à l’asthénie et une bradypsychie. Du point de vue cardiaque, il présente surtout des signes droits avec notamment des oedèmes des membres inférieurs. Il crépite finalement peu, ce qui est assez habituel dans ces formes extrêmes de bas débit cardiaque. Je pense aussi que ce bas débit explique tout à fait l’état général médiocre (c’est une des formes cliniques de l’insuffisance cardiaque chez le sujet âgé).

Les médecins du centre chirurgical qui nous l’ont adressé l’ont évalué mais n’ont pas formellement rejeté l’indication d’un remplacement aortique. La mortalité post opératoire de ce patient selon le score de Parsonnet est largement supérieure à 56% (j’obtiens 56-76% en fonction des critères parfois un peu subjectifs de ce score).

Une deuxième option est de tenter une valvuloplastie aortique percutanée par ballon pour faire « craquer » le rétrécissement aortique suivi par un remplacement aortique dans des conditions rendues un peu plus favorables par la levée partielle de l’obstacle aortique. Ce type de valvuloplastie est ancien, et reste réalisé à titre « compassionnel ». C'est-à-dire dans des cas désespérés, souvent chez des patients âgés et inopérables. La mortalité de la valvuloplastie seule (sans le remplacement qui suit) est importante (Cf. l’expérience du Texas Heart Institute ici) et les résultats partiels.

La troisième option est un remplacement valvulaire aortique percutané. La méthode est récente et réalisée principalement par une seule équipe à Rouen (ici).

La quatrième option est le traitement médical « simple » avec une augmentation graduelle des diurétiques pour tenter de diminuer les symptômes d’insuffisance cardiaque. La mort à court terme est inéluctable et pénible.

Nous avons amélioré son état respiratoire avec de la kiné, une antibiothérapie plus que probabiliste et une majoration notable du traitement diurétiques. Cette dernière a eu un coût puisque sa fonction rénale s’est altérée avec une clairance à 30 ml/min. Sa natrémie a aussi chuté. Son état général s’est dégradé depuis son entrée, il y a environ une semaine.

Nous avons donc fait le point ce matin, d’autant plus que la famille est très présente et inquiète.  

Bien entendu, nous avons décidé de ne rien décider. Faire le Ponce Pilate dans cette situation est à la fois une décision logique et de bon sens. Logique car ce n'est pas nous qui allons prendre la décision. De bon sens, car cette dernière est tellement lourde pour le patient, sa famille  et les soignants que nous n'avons aucune envie de la prendre. Et finalement, nous évitions de répondre à la famille et à ses angoisses en nous déchargeant sur cette fameuse décision "en attente". Bien sûr, nous gardions notre avis pour nous sur le cas de ce pauvre Monsieur. Nous pensions (et pensons toujours) que son cas était très largement dépassé et qu'il allait probablement décéder à court terme, et ce quelque soit l'option choisie. A partir de là, on pouvait lui proposer le "tout pour le tout" en l'orientant vers la valvuloplastie, mais toujours avec un espoir fort mince.

J’ai appelé le centre chirurgical pour le renvoyer pour réévaluation et prise de décision.

Mais c’était compter sans la famille…

Recommandations du Journal Officiel.

« theheart.org » rapporte la publication au JO d’un texte sur le bon usage des médicaments antiplaquettaires.

Cet accord entre différents syndicats de médecins (spécialistes et généralistes) et les caisses d’Assurance Maladie a été  publié le 05/01/2007.

Il privilégie clairement l’usage au long cours de l’aspirine par rapport à  celui du clopidogrel.

 

C’est la durée préconisée pour la double association aspirine + clopidogrel après un syndrome coronarien aigu (SCA) qui me surprend le plus. Je trouve l’intervalle « 1 mois-12 mois » particulièrement large, notamment vers le bas. Il me semblait aussi qu’une durée de 6 mois au minimum soit acceptée de partout. Dans CURE et PCI-CURE, la durée moyenne était de 9 mois. 1 mois me semble donc par exemple très très court (ici, une bonne synthèse de ces études).

Je crains donc (comme Montalescot le souligne dans « theheart.org ») que ces recommandations conduisent à des arrêts inopinés et préjudiciables.

 

Dans les suites d’un accident vasculaire cérébral, les recommandations choisissent de …ne pas choisir. Ils laissent l’alternative entre l’aspirine et le clopidogrel en favorisant l’aspirine.

En recherchant de la bibliographie sur le sujet (notamment sur l’étude CAPRIE qui a lancé le clopidogrel en 1996), je suis tombé sur deux petits articles publiés dans la prestigieuse revue « Journal of Thrombosis and Haemostasis ».

Les deux articles débattent pour savoir si le clopidogrel est un traitement de choix dans les suites d’un accident vasculaire cérébral. Un des auteurs est pour le clopidogrel, l’autre farouchement contre.

Ils se basent sur les mêmes études (notamment la fameuse CAPRIE) pour avancer des conclusions presque diamétralement opposées.

C’est un peu aride, mais passionnant pour qui s’intéresse aux études cliniques, comment les disséquer et les conclusions que l’on peut en tirer.

 

Bonne lecture.

Excellent !

« PARIS (Reuters) - Arnaud Montebourg, porte-parole de Ségolène Royal pour la présidentielle, a présenté sa démission à la candidate PS après ses propos tenus mercredi dans une émission de télévision sur Canal +.

Arnaud Montebourg "a remis ce matin à la première heure à Ségolène ses fonctions de porte-parole dont elle disposera", lit-on dans un communiqué publié par le député de Saône-et-Loire.

Interrogé mercredi soir sur le plateau du Grand Journal de Canal + sur le principal défaut de la candidate socialiste dans la course à l'Elysée, Arnaud Montebourg avait répondu: "Ségolène Royal n'a qu'un seul défaut, son compagnon", provoquant l'incrédulité.

"Je pensais vous faire rire. C'était pour rire", a-t-il insisté.

Dans son communiqué, Arnaud Montebourg redit que ses propos avaient une "vocation humoristique" et estime qu'ils ont été "malheureusement mal interprétés".

Il dit avoir présenté dès mercredi soir ses excuses à François Hollande et Ségolène Royal. »

 

Dépêche tirée du site « lemonde.fr ».

Ca confirme ce que j'ai pensé assez rapidement, elle n'a même pas besoin d'adversaire...