Mises à jour ?

Le numéro de Circulation du 18 décembre 2007 est riche en mises à jour potentielles, du moins si les sociétés savantes européennes et françaises les entérinent.

 

La première concerne la prise en charge de l’arrêt cardio-circulatoire chez l’adulte par un témoin avant l’arrivée d’une équipe médicalisée.

Jusqu’à présent les recommandations de la SFAR (actualisées en septembre 2006) préconisaient l’algorithme suivant : 30 compressions thoraciques/ 2 insufflations avec une fréquence de compressions à 100 par minute.

Toutefois, le texte précisait que les compressions sont prioritaires par rapport aux insufflations :

« Les compressions thoraciques sont prioritaires. Elles doivent être réalisées même en l’absence d’insufflation efficace. »

«Lorsque les sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas réaliser le bouche à

bouche, il est recommandé qu’ils entreprennent le MCE seul. »

 

Deux études, une prospective et une rétrospective confirment que la pratique isolée d’un massage cardiaque par un témoin est équivalente à une prise en charge conventionnelle (massage+insufflation).

 

Circulation propose par ailleurs un petit article destiné tout particulièrement à l’éducation des « témoins » que nous pouvons tous être un jour ou l’autre.

Comme vous pourrez le constater, la survie sans séquelle neurologique grave à 1 an est toujours inférieure à 5% (Iwami et coll.).

Il y a donc encore beaucoup à faire.

 

L'éditorial :

Continuous-Chest-Compression Cardiopulmonary Resuscitation for Cardiac Arrest. Gordon A. Ewy. Circulation. 2007;116:2894-2896, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.751065

 

Les 2 articles :

Effectiveness of Bystander-Initiated Cardiac-Only Resuscitation for Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Taku Iwami, Takashi Kawamura, Atsushi Hiraide, Robert A. Berg, Yasuyuki Hayashi, Tatsuya Nishiuchi, Kentaro Kajino, Naohiro Yonemoto, Hidekazu Yukioka, Hisashi Sugimoto, Hiroyuki Kakuchi, Kazuhiro Sase, Hiroyuki Yokoyama, and Hiroshi Nonogi. Circulation. 2007;116:2900-2907; published online before print December 10 2007, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.723411

 

Survival Is Similar After Standard Treatment and Chest Compression Only in Out-of-Hospital Bystander Cardiopulmonary Resuscitation. Katarina Bohm, Mårten Rosenqvist, Johan Herlitz, Jacob Hollenberg, and Leif Svensson. Circulation. 2007;116:2908-2912; published online before print December 10 2007, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.710194

 

« Cardiology Patient pages » :

New Concepts of Cardiopulmonary Resuscitation for the Lay Public: Continuous-Chest-Compression CPR. Gordon A. Ewy. Circulation. 2007;116:e566-e568, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.740779

 

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Seconde mise à jour qui est cette fois celle des recommandations ACC/AHA/SCAI de 2005 sur la pratique des angioplasties coronaires.

Je ne vais me focaliser que ce qui intéresse le cardiologue non invasif et les autres médecins : la durée de l’association aspirine/clopidogrel après une angioplastie avec pose de stent.

 

Note : DES= Drug Eluding Stent=stent bioactif et BMS=Bare-Metal Stent=stent nu

 

D’abord l’aspirine :

 

Ancienne recommandation :

« After the PCI procedure, in patients with neither aspirin resistance, allergy, nor increased risk of bleeding, aspirin 325 mg daily should be given for at least 1 month after bare-metal stent implantation, 3 months after sirolimus-eluting stent implantation, and 6 months after paclitaxel-eluting stent implantation, after which daily chronic aspirin use should be continued indefinitely at a dose of 75 to 162 mg. »

 

Une première  nouvelle recommandation (niveau I) :

« After PCI, in patients without allergy or increased risk of bleeding, aspirin 162 mg to

325 mg daily should be given for at least 1 month after BMS implantation, 3 months after sirolimus-eluting stent implantation, and 6 months after paclitaxel-eluting stent implantation, after which daily long-term aspirin use should be continued indefinitely at a dose of 75 mg to 162 mg. »

 

Une seconde nouvelle recommandation (niveau IIa) :

« In patients for whom the physician is concerned about risk of bleeding, a lower dose of 75 mg to 162 mg of aspirin is reasonable. »

 

Pour le clopidogrel, l’ancienne recommandation était la suivante :

 

« In patients who have undergone PCI, clopidogrel 75 mg daily should be given for at least 1 month after bare-metal stent implantation (unless the patient is at increased risk of bleeding; then it should be given for a minimum of 2 weeks), 3 months after sirolimus stent implantation, and 6 months after paclitaxel stent implantation, and ideally up to 12 months in patients who are not at high risk of bleeding. »

 

La nouvelle est la suivante (niveau I) :

 

« For all post-PCI stented patients receiving a DES, clopidogrel 75 mg daily should be given for at least 12 months if patients are not at high risk of bleeding. For post-PCI patients receiving a BMS, clopidogrel should be given for a minimum of 1 month and ideally up to 12 months (unless the patient is at increased risk of bleeding; then it should be given for a minimum of 2 weeks). »

 

Enfin concernant l’épineuse association aspirine/clopidogrel/AVK :

 

« Managing warfarin to an INR equal to 2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter is recommended, and in post-MI patients when clinically indicated (e.g., atrial fibrillation, left ventricular thrombus). » (niveau I) 

 

« Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with an increased risk of bleeding and should be monitored closely. » (niveau I) 

 

« In patients requiring warfarin, clopidogrel, and aspirin therapy after PCI, an INR of 2.0 to 2.5 is recommended with low dose aspirin (75 mg to 81 mg) and a 75-mg dose of clopidogrel. » (niveau I) 

 

Plusieurs remarques.

 

• Ces recommandations sont américaines. Elles seront probablement reprises par les européens. Mais pour l’instant nous ne pouvons pas « officiellement » nous appuyer dessus, d’autant plus qu’elles risquent de ne pas plaire à l’Assurance Maladie.

 

• En effet, elles confirment la tendance qui est de poursuivre de plus en plus longtemps la double association aspirine/clopidogrel.

 

• Les problèmes liés à la triple association aspirine/clopidogrel/AVK  sont encore loin d’être réglés. Ces recommandations nous permettant à peine une diminution des posologies d’aspirine.

 

• Je n’ai pas tout lu, les recommandations faisant 36 pages bien pleines. Si j’ai le courage (je suis en vacances…), je ferai une autre note sur les lipides, la correction des autres facteurs de risque….

 

 

King SB, Smith SC, Hirshfeld JW, et al. 2007 focused update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: (2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the 2005 ACC/AHA/SCAI Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention). Circulation 2007; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188208

  

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Enfin, une mise à jour qui n’en est pas vraiment une : une méta-analyse publiée dans le Lancet confirme les risques de syndrome dépressif chez les patients sous rimonabant (découvert sur theheart.org).

 

Christensen R, Kristensen PK, Bartels EM et al. Efficacy and safety of the weight-loss drug rimonabant: a meta-analysis of randomised trials. Lancet 2007;370(9600):1706-13.

Exposition Van Gogh.

Sur Luctesa, dans Second Life, vous pourrez admirer une superbe exposition de près de 70 toiles connues et moins connues de Van Gogh.

La numérisation des toiles est soignée, et les petits bristols virtuels informatifs.

Mais cette exposition utilise au mieux les possibilités de cet univers virtuel en 3D en vous permettant de rentrer dans certaines œuvres et d’en faire partie intégrante.

Comme le rapporte Wangxiang Tuxing, la membrane se dissout.

Où est l’œuvre, où est le virtuel, où est la réalité ?

 

 

 

Où doit s’arrêter la vérité ?

Ce matin, je cherchais un livre à lire pour cette fin d’année.

Je tombe en arrêt devant « Le livre des passeurs » de Armand et Eliette Abécassis (Ed. Robert Laffont).

Ce livre est un recueil de textes qui balaye 3000 ans de littérature juive.

Je l’ai feuilleté, vérifiant qu’il m’était accessible.

J’y ai retrouvé des noms connus et amis : Maimonide, Georges Perec, Albert Cohen…

Je me suis dit qu’au pire je pourrais passer les passages « kabbalistiques » pour le non-juif, athée qui plus est, que je suis.

Je trouve le texte de Maimonide superbe. Il s’agit d’une parabole qui classe les hommes en six différentes catégories selon leur niveau de croyance en Dieu.

Cette parabole m'a semblé pertinente, bien qu’elle me classe en dessous des hommes, et juste au dessus du singe (les athées n’avaient pas bonne presse à l’époque…). En effet, on peut la généraliser en remplaçant « Dieu » par la « vérité », la « science », ou encore plein d’autres concepts auxquels je n’ai pas pensé.

 

Je me suis dit, « Tiens, je vais en faire profiter les lecteurs de Grange Blanche ».

Mais le texte est assez long et j’avais la flemme de le taper.

Je l’ai donc cherché, et finalement trouvé sur « Gallica ».

Une copie d’écran, et le tour est joué !

Je relis le texte, et surprise, j’y trouve des passages omis par les auteurs du «Livre des passeurs ». D’où les quelques (…) présents dans la citation.

Ces passages sont « problématiques » dans le sens ou Maimonide place dans le groupe situé entre les singes et les humains (le mien !) les « nègres » et les « turcs » qui sont à considérer comme des « animaux irraisonnables ». Un peu plus loin, il n’hésite pas à tolérer le meurtre de ceux qui s’éloignent de Dieu.

Dans le contexte actuel, j’imagine bien pourquoi les auteurs ont supprimé ces passages.

D’ailleurs, si vous cherchez dans Google la référence de ce passage, vous allez tomber sur quelques sites nauséabonds qui justifient par ce passage telle ou telle haine séculaire, et donc la même haine en retour.

 

J’imagine, mais ne comprends pas.

Tronquer ce texte est à mon avis une forme de négation de la vérité.

Maimonide a écrit ce texte au XIIème siècle, il y a près de 850 ans. Comment comparer sa pensée avec la notre ?

Je n’ai pas les connaissances pour le faire, mais je sens instinctivement que l’on ne peut pas juger et simplement censurer Maimonide, qui a écrit par ailleurs des textes admirables, à l’aune de nos esprits d’hommes du XXIème siècle.

La science et la raison ont depuis cette époque balayé bon nombre de préjugés. Toutefois, l’obscurantisme est encore bien loin d’être totalement vaincu. L’actualité en donne de tristes illustrations quotidiennement.

J’imagine que les auteurs n’ont pas voulu mettre de l’huile sur le feu, ne pas prêter le flanc, peut-être même, ont-ils voulu épargner Maimonide ?

Mais au lieu de tronquer, de mentir, n’auraient-ils pas pu expliquer, argumenter, mettre en perspective ? Pourquoi ne pas avoir choisi un autre texte?

 

Ce qu’il a écrit est abominable, mais il l’a écrit ; cela on ne peut pas le nier.

Ce qu’il a écrit est abominable, mais le nier est presque pire, car c’est avouer que l’on ne peut pas lutter de façon honorable et éclairée contre l’obscurantisme, l’intolérance, la haine, la bêtise, le racisme et l’antisémitisme. Notre société est-elle à un tel point qu’il nous faut utiliser les armes de ceux qui les prônent ?

 

Je crois malheureusement que c’est le cas. Les auteurs ne sont pas à blamer. Ils ne sont que le reflet de notre société, mais rien ne leur interdisait de se démarquer.

Que pensera t'on de notre société dans 850 ans ?

 

 

J’ai reproduit ci-dessous le texte intégral de la parabole de Maimonide qui fait partie du "Guide des égarés" (livre III, chap. LI), traduction S. Munk (Edition 1856-1866) qui est disponible sur Gallica :