Le trou.

Une jeune femme (20-23 ans)  vient me voir en consultation à l’hôpital car elle postule pour un poste d’IDE au CHU et le médecin du travail lui a trouvé un souffle cardiaque.

Elle arrive avec un ECG et une échographie cardiaque trans thoracique.

 

Je regarde l’ECG : un bloc de branche droit incomplet, uhmm uhmm, intéressant. Pas si fréquent que cela chez le jeune, et classiquement associé aux CIA (communication inter auriculaire).

Je regarde l’échographie : « présence d’un petit shunt gauche/droit au niveau du septum inter auriculaire ».

Uhmm, uhmmm (amplifié)….

Donc a priori une découverte d’une CIA ou d’un Foramen Ovale perméable au cours d’une visite à la médecine du travail.

Je l’interroge.

Elle est plutôt sportive (elle est volontaire chez les sapeurs-pompiers) totalement asymptomatique et elle sait qu’elle a un souffle depuis la naissance, a priori jamais exploré.

Elle n’a aucun antécédent et ne fume pas.

L’échographie, bien que réalisée par un agrégé est particulièrement peu informative. Aucune information n’est mentionnée sur les cavités droites. Je ne retrouve pas non plus d’estimation du QP/QS (débit pulmonaire/débit systémique).

Je l’examine, et n’entends pas le souffle (mais j’avoue que j’étais plus préoccupé par ce que j’allais lui dire, que par ce que j’entendais via le stéthoscope). Elle n’est pas cyanosée, n’a pas de signes d’insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Je suis initialement plutôt rassurant. Je lui explique qu’il faudra la suivre régulièrement, je lui explique les risques potentiels (les accidents emboliques notamment) et la contre indication absolue de pratiquer la plongée en bouteilles.

Je lui explique que l’on peut fermer cet orifice par voie percutanée (par amplatzer) ou par la méthode classique, chirurgicale.

Elle n’est pas chaude du tout. Je la rassure en lui disant que le temps n’est pas encore venu.

« Ah, au fait, je suis enceinte ! ».

Elle m’a lancé ça comme si c’était sans importance…

Je lui demande de m’excuser, car je vais chercher des réponses à mes questions.

 

Je sors et fais une recherche sur internet. Si j’avais eu un terminal dans ma salle de consultation, je l’aurais faite devant elle sans problème.

Première question rapidement résolue : aucun problème avec la prévention de l’endocardite.

Deuxième question, qui est plutôt une recherche de confirmation, je discute avec l’assistant du service.

Avant de lui avoir précisé qu’elle était enceinte, il me dit d’emblée qu’il faut fermer ce shunt avec un amplatzer.

Pourquoi ?

« Parce que c’est tellement facile qu’on les ferme tous, maintenant ».

Je ne suis pas très satisfait par cette réponse qui est digne d’un coronarographiste (les coronarographistes, ce sont un peu nos orthopédistes…). Mais comme cet assistant est non interventionnel et plutôt brillant, je suis un peu ébranlé.

Je retourne en salle de consultation et je fais part de mes doutes à la patiente.

Après avoir un peu tourné autour du pot, je décide de la faire voir par Le chef de service qui sera sûrement de bon conseil.

C’est Lui qui m’a formé, j’ai beaucoup de respect pour Lui, même si Ses conseils sont parfois assez inattendus. D’un autre côté, si Ses conseils étaient prévisibles, je n’irais pas lui en demander…

Il me demande de la prévoir à Sa consultation d’échographie le lendemain en début d’après-midi.

Parfait ! J’organise le rendez-vous.

Je m’attendais un peu à ce qu’Il demande une échographie trans-oesophagienne, ou qu’Il confirme ce que m’avait dit son assistant.

En rentrant à la maison,  je consulte la littérature sur le net, je téléphone à un copain parisien pour qu’il expose le cas à ses « congénitalistes ». Pour qualifier les cardiologues spécialisés dans les pathologies congénitales, on emploie ce terme, de préférence à « congénitaux » qui peut être perçu comme une insulte. « C’est un congénital » peut en effet porter à confusion…

De ces diverses sources, je ne trouve rien qui « pousse » à une fermeture en prévention primaire. Après un accident, oui, mais avant, non. Deux exceptions certaines : si les cavités droites soufrent, et si le patient est plongeur professionnel. Après, c’est du cas par cas.

 

Coup de téléphone professoral le lendemain soir : « Pas de shunt, enfin presque rien, en tout cas il ne faut rien faire à part une échographie régulière ».

Parfait.

Comme quoi, Ses avis sont toujours inattendus.

 

Pour le coup, j’étais un peu déçu. J’aurais voulu lui faire passer une ETO, ou tout simplement faire un test aux bulles pour « caractériser » ce shunt.

J’en avais parlé à la patiente, elle était d’accord sur le principe de l’ETO, qui est quand même un peu désagréable.

Puis après, j’ai réfléchi.

De toute façon, il n’y a aucune indication de fermer ce shunt, qui semble minime, voire absent ( ?).

Pourquoi alors faire un examen assez pénible ?

La sagesse, c’est parfois de savoir fermer les yeux.

 

 

Moralités :

• Internet, c’est le nec plus ultra pour le médecin en quête d’informations (à condition de savoir où chercher, ce qui est l’éternel problème).

• Ne jamais hésiter à demander plus d'un avis.

• Devant un problème difficile, notamment quand il n’y a pas de réponse scientifique franche, ne pas hésiter à laisser passer une nuit dessus.

On nous aurait trompés…

Je suis tombé sur cet article de theheart.org qui relate une enquête du Congrès américain sur une publicité directe faite par Robert Jarvik sur le Lipitor (atorvastatine) aux EU.

J’avais justement parlé de cette publicité à cette époque.

Il semble que les choses aillent bien plus loin que mes remarques ironiques d’alors.

D’après les déclarations de John Dingell, le responsable du comité qui a réalisé l’enquête, le Dr Jarvik n’aurait jamais obtenu de diplôme lui permettant de pratiquer, ou de prescrire aux EU.

En VO : “In the ads, Dr. Jarvik appears to be giving medical advice, but apparently, he has never obtained a license to practice or prescribe medicine.”

Je suis scié, je pensais qu’il était chirurgien cardiaque.

J’attends de voir la suite.

Mais si cela se confirme, je n'étais pas trop loin de la vérité en proposant Noah Wyle comme homme-sandwich en partant du principe qu'il aurait plus de crédibilité....

Quizz ECG (ça faisait longtemps…

Femme 60 ans obésité morbide, diabétique.

Il y a 15 jours, elle a fait un syndrome coronarien aigu.

Dans quel territoire ?

(Doudou, exclu, comme d’habitude !).

Calibration habituelle: 25 mm/s et 10mm/mV