ALLHAT (2).

J’avais parlé dans cette note de cette grande étude sur l’hypertension, restée pourtant largement muette et sans conséquence, étouffée sous l’action des entreprises du médicament. En effet, cette essai, financé par des fonds publics étasuniens avait déclaré vainqueur un diurétique sur trois autres molécules plus récentes et bien plus coûteuses. Parmi ces molécules figuraient notamment un IEC et un anticalcique.

Dans un éditorial, comme toujours parfaitement écrit et documenté, Philippe Foucras, le président du FORMINDEP propose un point de vue nettement plus développé, notamment en ce qui concerne les (non) conséquences de ALLHAT dans notre pays. Cerise sur le gâteau, Philippe fournit aussi aux non-anglophones une traduction de l’article du NYT qui a révélé cette incongruité médicale dans son éditions du 28 novembre.

Iconographie.

En ce moment, champagne pour l’iconographie vasculaire sur Grange Blanche !

Le service de chirurgie vasculaire a fait l’acquisition d’un nouvel appareil d’échographie, j’ai eu la chance de pouvoir l’utiliser en premier.

Comme l’appareil est livré avec une sonde doppler 3D, je n’ai pas pu résister de m’amuser un peu avec. Et comme cette sonde n'est commercialisée que depuis 3 mois, les images suivantes sont probablement parmi les premières à être disponibles sur la toile, hors site du constructeur.

Et après quelques réglages personnels (l’ingénieur application n’est pas encore venu nous expliquer comment utiliser le 3D), j’obtiens ceci :

 

 

 

 

Les images 1, 2 et 3 représentent les trois plans de l’espace, et l’image 4 la reconstruction 3D.

En conclusion, totalement parnassien, beau, mais ne sert à rien.

Quel est l’intérêt d’avoir une reconstruction 3D d’une sténose vasculaire ? D’autant plus, que d’après ce que j’ai compris, cette sonde ne permet que la visualisation de structures superficielles, c'est-à-dire en pratique les carotides. De plus, comme le montre la photo suivante, tirée du site du constructeur, la sonde est grosse, très grosse, ce qui interdit la visualisation de toute bifurcation un peu haute. Or, la visualisation 3D de la bifurcation carotidienne serait peut-être le seul point potentiellement intéressant d’un point de vue pratique.

 

 

Je vais essayer de trouver une bifurcation (très) basse pour vous la faire voir, la mienne étant déjà trop haute pour être analysée correctement. Je vais aussi essayer de faire une bifurcation fémorale sur un patient pas trop gros…

Dans tout les cas, ce sera uniquement pour flatter l’œil.

Ceux qui croyaient au ciel ceux qui n'y croyaient pas.

JD Flaysakier m’a fait découvrir deux articles publiés à exactement onze jours d’intervalle sur le même sujet, les médicaments génériques.

 

Ceux qui croyaient au ciel ceux qui n'y croyaient pas. Un texte qui recueille des opinions personnelles, des observations éparses non documentées et faites par des tiers. Un autre repose sur une méthodologie scientifique rigoureuse, discutable certes, mais validée.

Ceux qui croyaient au ciel ceux qui n'y croyaient pas. D’un côté la croyance, de l’autre la science.

Ceux qui croyaient au ciel ceux qui n'y croyaient pas. D’un côté la foi, de l’autre, la connaissance.

Ceux qui croyaient au ciel ceux qui n'y croyaient pas. D’un côté, le chamanisme, de l’autre la médecine.

Ceux qui croyaient au ciel ceux qui n'y croyaient pas. D’un côté, «La Croix» du 21 novembre, « De très nombreux cardiologues ont des soucis avec des génériques. Certains osent en parler, d’autres non », « Il y a quelques mois, j’ai évoqué, au cours d’un congrès les problèmes liés aux génériques. Et aussitôt, dans la salle, plus d’une vingtaine de confrères ont évoqué des difficultés plus ou moins identiques »

Source.

 

 

 

, de l’autre, le JAMA du 3 décembre, « Whereas evidence does not support the notion that brand-name drugs used in cardiovascular disease are superior to generic drugs, a substantial number of editorials counsel against the interchangeability of generic drugs. ».

 

 

Merci, Jean-Daniel pour ce moment de franche rigolade, et encore bravo aux très éminents médecins, notamment cardiologues, qui ont démontré encore une fois leur prescience.

Toutefois, pour être juste, je leur concède bien volontiers l'immense mérite, presque miraculeux, d’avoir trouvé une autre tribune, le quotidien « La Croix », qui leur convienne tout aussi bien que les revues médicales de publicités rédactionnelles dans lesquelles ils dispensent habituellement leurs opinions d’experts.

 

Pour nos leaders d'opinion, c'est vraiment la croix et la bannière (publicitaire) !

La transition épidémiologique.

Cette expression un peu barbare, traduite mot à mot de l’anglais nomme l’évolution des maladies humaines dans les pays en voie de développement, au fil de ce dernier.

 

Une série d’articles et d’éditoriaux publiés par la même équipe, et sur la même série de patients en mars dans le Lancet, et très récemment dans Circulation a mis en évidence cette transition dans une banlieue noire et pauvre de Johannesburg, SOuth WEstern TOwnship, bien plus connue sous son acronyme, SOWETO.

Le spectre des maladies de la population de Soweto est entrain de s’occidentaliser, avec une augmentation de la prévalence de l’hypertension artérielle, de l’obésité et du diabète, un peu comme les pauvres indiens Pima, et une diminution des maladies épidémiques (hors HIV).

Si l’on se focalise sur l’étiologie des nouveaux cas d’insuffisance cardiaque, on retrouve encore un éventail très différent de celui observé chez nous, mais qui n’est déjà plus celui observé il y à quelques dizaines d’années.

Ainsi, les insuffisances cardiaques liées au rhumatisme articulaire aigu ne sont qu’en cinquième position (8%), largement derrière les cardiopathies hypertensives (33%), les cardiopathies idiopathiques (28%), les insuffisances cardiaques droites (27%) les cardiopathies ischémiques (9%). Les auteurs ont très surpris par la fréquence des insuffisances cardiaques droites, qui sont rares chez nous (autour de 3% en Europe). Ils suspectent une origine environnementale comme la pollution. Mais on retrouve aussi d’autres causes, comme des connectivites, ou des tuberculoses évoluées.

L’insuffisance cardiaque touche une majorité de gens jeunes, puisque l’âge moyen de cette population est de 55 ans. Et pour être plus précis, une majorité de femmes (57%). Ces femmes sont dans, leur immense majorité, obèses avec un BMI supérieur à 30 (87%) et hypertendues (88%)

 

Vingt pour cent de cette population a un débit de filtration glomérulaire inférieur à 60 mL/min / 1.73 m². Tu vas avoir du boulot, là-bas, Stéphane.

Le nouveau tueur qui émerge doucement mais sûrement en Afrique, l’hypertension artérielle touche principalement des femmes jeunes, dont l’âge tourne autour de 54 ans.

Comme vous le savez, cette maladie longtemps asymptomatique nécessite une prise en charge diététique et médicamenteuse longue, quotidienne, souvent ingrate. Autrement dit, le premier pas vers la prise en charge de cette épidémie d'un nouveau genre passe par une amélioration radicale de l'éducation de cette population hautement défavorisée.

 

 

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Simon Stewart, David Wilkinson, Craig Hansen, Vinesh Vaghela, Robert Mvungi, John McMurray, and Karen Sliwa. Predominance of Heart Failure in the Heart of Soweto Study Cohort: Emerging Challenges for Urban African Communities. Circulation. 2008;118:2360-2367; published online before print November 24 2008, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.786244

 

Michelle Asha Albert. Heart Failure in the Urban African Enclave of Soweto: A Case Study of Contemporary Epidemiological Transition in the Developing World. Circulation. 2008;118:2323-2325, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.819821

 

Harvey D White, Anthony J Dalby. Heart disease in Soweto: facing a triple threat. The Lancet, Volume 371, Issue 9616, 15 March 2008-21 March 2008, Pages 876-877

 

Karen Sliwa, David Wilkinson, Craig Hansen, Lucas Ntyintyane, Kemi Tibazarwa, Anthony Becker, Simon Stewart. Spectrum of heart disease and risk factors in a black urban population in South Africa (the Heart of Soweto Study): a cohort study. The Lancet, Volume 371, Issue 9616, 15 March 2008-21 March 2008, Pages 915-922

Circulation.

Une conférence de consensus et une recommandation dans le numéro du jour de Circulation.

La conférence de consensus concerne la gestion du syndrome post arrêt cardiaque. Les auteurs constatent dès les premières lignes que le pronostic ne s’est pas amélioré depuis 50 ans. La mortalité est toujours aussi effroyable malgré tous les progrès, toutes les campagnes d’information : environ 70% de mortalité intra-hospitalière.

La recommandation s’intéresse au sujet passionnant mais obscur (en tout cas pour moi) de la gestion des adultes porteurs d’une cardiopathie congénitale.

Je les ai ajoutées à la page « Cardiologie et médecine vasculaire » du "wiki des recommandations médicales" dans le paragraphe "divers". Je vous conseille de télécharger ces textes, s’ils vous intéressent, car ils sont en accès libre pour une période limitée.

Enfin, je parlerai dans une prochaine note d’un sujet qui me tient à cœur  et qui a fait l'objet d'un article et d'un édito dans ce même numéro: les pathologies cardiovasculaires en Afrique.

Moi aussi, moi aussi !

Je vais copier Stéphane et diffuser de l'iconographie pour illustrer un cas clinique.

Bon, le cas clinique est très succinct.

Une brave dame adressée pour une échographie cardiaque avant une chimiothérapie pour cancer du rein.

Le courrier précise que le scanner a mis en évidence une thrombose extensive de la veine rénale, de la cave, jusqu’à l’oreillette droite.

Et en effet, en sous-xiphoïdien, j’ai eu la relative surprise de tomber sur cela :

 

Coupe plus ou moins longitudinale de la veine cave inférieure (VCI). On se situe juste à l'abouchement de la VCI dans l'oreillette droite (OD). On devine une veine sus hépatique (VSH).

 

Sonde inclinée un peu plus vers le bas, coupe transverse de la VCI.

 

Le mouvement du thrombus, qui rentre et qui sort de l’oreillette droite en alternance avec les mouvements du cœur est particulièrement impressionnant.

Pas encore de film, malheureusement, car je ne suis pas très doué pour jongler avec le format DICOM. J’ai déjà eu du mal à tirer les images sus-jacentes.

La patiente m’a demandé à la fin de l’examen si ses œdèmes aux jambes étaient graves.

Je lui ai dit que non, avoir de grosses jambes n’était pas forcément grave.

Que dire d’autre au cours d’une simple échographie pré-thérapeutique ?

Pour le reste, une fois seul, je me suis abîmé dans la contemplation de la fantastique boucle d’images que j’ai faite en fin d’examen, pour m’extasier, de peur d’avoir à en pleurer.

ALLHAT

Un article du NYT raconte le destin malheureux de l’étude ALLHAT, publiée en 2002.

Cette étude incluant 44000 patients, entièrement financée par des fonds publics a clairement démontré la supériorité des diurétiques utilisés en première ligne d’une stratégie de traitement anti hypertenseur.

Toutefois, malgré une augmentation du nombre de prescriptions de diurétiques après sa publication, son impact a toujours été largement moins important qu’initialement escompté. Et cela, au grand dam de ses investigateurs et des agences fédérales qui l’avaient financée.

 

Source.

 

Le NYT analyse les raisons de ce hiatus entre un fait scientifique et la pratique médicale.

Pour résumer, disons que le message a été peu relayé et surtout distordu par les firmes pharmaceutiques dont on connait malheureusement l'influence majeure dans l'information médicale.

Un peu dans la même veine, Stéphane, de Kystes, revient sur un article et un éditorial publiés très récemment dans PLoS Medicine. L’article met en évidence des biais de publication qui brouillent, voire corrompent carrément les données scientifiques entre le moment ou la FDA analyse ces dernières et le moment ou elles sont publiées.

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The Minimal Impact of a Big Hypertension Study
By Andrew Pollack
The New York Times
Published: November 28, 2008

ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-2997.

Rising K, Bacchetti P, Bero L (2008) Reporting Bias in Drug Trials Submitted to the Food and Drug Administration: Review of Publication and Presentation. PLoS Med 5(11): e217 doi:10.1371/journal.pmed.0050217

 

Chan AW (2008) Bias, Spin, and Misreporting: Time for Full Access to Trial Protocols and Results. PLoS Med 5(11): e230 doi:10.1371/journal.pmed.0050230

Parnassien ?

Source.

 

 

Un article paru ce jour dans le NEJM semble le dire.

L’éditorial de Redberg et Walsh est en accès libre.

 

 

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R. F. Redberg and J. Walsh. Pay Now, Benefits May Follow — The Case of Cardiac Computed Tomographic Angiography. NEJM 2008 Nov 27;359(21):2309-11

 

J. M. Miller and Others. Diagnostic Performance of Coronary Angiography by 64-Row CT. NEJM 2008 Nov 27; 359(21):2324-36

 

J’voudrais bien, mais j’peux point…

Je voudrais bien vous faire voir un magnifique radio cinéma d’une thrombose de prothèse mécanique à deux ailettes en position aortique (une St Jude, pour être exact) mais il n’est accessible qu’aux abonnés de Circulation. On voit l’ailette bloquée en position ouverte, et l’insuffisance aortique qui va avec.

Une vraie merveille.

Monsieur Circulation demande US$50 pour me donner la permission de vous le faire voir, et en plus, comme l’abonnement n’est pas à mon nom…

Enfin, pour les chanceux qui ont accès à Circulation en ligne, c’est ici (dans data supplement).

 

 

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Ravandi et al. Fluoroscopy of Acutely Thrombosed Aortic Valve. Circulation.2008; 118: e705

 

Pubmed et mondialisation.

Je suis tombé sur cette très intéressante note de Gaëtan consacrée à la place du français dans Pubmed.

Comme Gaëtan l’a parfaitement mis en évidence, le nombre d’article publiés en français s’est effondré au cours des cinquante dernières années.

Bien sûr, cela ne reflète pas ou peu l’évolution de la recherche en France et dans les pays francophones. La plupart de nos chercheurs publient en effet en anglais, à partir d'un certain niveau.

Je me suis quand même demandé ce qu’il en était d’autres langues européennes : français (FR), italien  (ITA), allemand (GER), espagnol (SPA) ainsi que du chinois (CHI).

J’ai donc utilisé la même la même méthodologie que Gaëtan, j’ai simplement omis les années antérieures à 1951 et postérieures à 2005.

 

Nombre de publications scientifiques en valeur absolue dans Pubmed, selon la langue de publication, et en fonction du temps.

 

 

 

Idem en pourcentages.

 

 

Idem, anglais inclus.

 

 

Comme vous pouvez le constater, l’allemand, l’italien, et l’espagnol s’effondrent de la même façon que le français.

La progression de la langue chinoise est remarquable. Inexistante avant les années 80, sa présence augmente à un tel point qu’elle dépasse maintenant chacune des quatre langues européennes que j’ai étudiées.

Maintenant, si l’on rajoute l’anglais, il faut changer d’échelle tellement sa domination est écrasante. Elle le devient même de plus en plus puisque sa part passe de 46% dans les années 1951-1955 à 90% dans les années 2001-2005.

Ces pourcentages et leur progression au cours des cinquante dernières années montrent tout d’abord que l’anglais est devenu la seule langue véhiculaire scientifique. Mais je pense qu’ils sont aussi le reflet de l’effondrement de la diffusion des revues nationales scientifiques et médicales publiées en ce que l'on peut appeler des langues vernaculaires.

Et la langue chinoise dans tout cela ?

Je pense que l’explosion de son emploi est bien sûr corrélée à l’immense population chinoise,  qui fait de cette langue vernaculaire une langue véhiculaire de facto, mais aussi à l'ouverture croissante de la Chine aux sciences médicales. J'y vois aussi et surtout le signe qu’il faudra très bientôt compter sur une recherche scientifique chinoise de haut niveau. Et bien sûr, après une certaine période de latence, les scientifiques chinois passeront rapidement du mandarin à l’anglais pour diffuser leurs travaux.