La part d’ombre.

Chaque maison familiale a des recoins sombres où se terrent de petites et grandes terreurs.
Cette pièce, ancien grenier à foin de la maison est très typée années 70. Mes grands parents, pour une fois avaient consenti à une dépense superflue en engageant un architecte d’intérieur.
D’où les luminaires ronds, la moquette violette au plafond (heureusement assombrie), les fauteuils « crapauds », et le rideau de droite assez « psychédélique ».
Cette immense pièce, toujours froide, car sous les toits a toujours été pour moi l’endroit privilégié de mes terreurs enfantines (derrière le grenier toutefois). Elle m’était en principe interdite, ce qui majorait le petit frisson glacé qui parcourrait ma colonne vertébrale, une fois le seuil franchi.
Aujourd’hui, mes terreurs enfantines sont loin.
Mais d’autres sont apparues.
Mon fils de 3 ans et moi avons exploré cette pièce en cette fin d’après midi.
Il a demandé qui était sur la photo au dessus de la cheminée.
J’ai répondu que c’était moi.
Il a commencé à sangloter.
Il est à l’âge ou il commence à prendre conscience de la Mort, et que l’image qu’il a de son père n’est que transitoire, et que le temps passe, jusqu’à la Fin ; chaque photo ancienne de moi, ou sa grand-mère le lui rappelle.
"in sudore vultus tui vesceris pane donec revertaris in terram de qua sumptus es quia pulvis es et in pulverem reverteris" (Gn 3:19).
Je l’ai consolé.
Il a ensuite fait le tour des sept fauteuils autour du foyer, y assignant un membre de la famille actuelle :lui, son frère, ses parents, sa grand-mère, et son arrière grand-mère.
Un fauteuil est resté vide.
Je me suis alors souvenu, en cette belle journée, de tous ceux qui ont occupé en leurs temps ces fauteuils, et qui ne sont plus.
Une famille, c’est ça : des fauteuils autour d’un foyer, et des être humains qui les occupent un bref instant, avant de quitter définitivement la pièce.

Bientôt viendra le temps ou un enfant demandera qui est ce petit garçon avec son train en bois : « c’était ton grand-père ».

La photo ici.

Deux jours de vacances...

Roulades dans l'herbe avec enfants et chiens.

Siestes tout seul!

Deux jours de vacances dans la maison familiale près de Lyon.

Prescrire.

Le dernier numéro de "Prescrire" est arrivé dans ma boite aux lettres il y à quelques jours.
Voici quelques "bonnes feuilles" à lire (consultation libre) sur leur site:



ici
là
et là.

Saint Esprit

Une lettre d’accompagnement d’une patiente que j’ai reçue ce soir à la clinique.
L’établissement d’origine (une réanimation cardiaque pour être exact) est… disons …..coutumier du fait.
Mais là ils ont fait fort.


XXX, le 06/07/05


Cher XXX

Tu trouveras çi-joint le compte rendu d’hospitalisation de Madame XXX, âgée de 83 ans,
qui a été hospitalisée pour un syndrome digestif et respiratoire, asthénie et vomissement et brady-arythmie.


On a suspecté dans un premier temps une intoxication digitalique, les premiers dosages n'ont pas confirmé cette impression.

Elle s'est ensuite améliorée progressivement et sort ce jour du service avec le traitement suivant:
XXX
XXX
XXX
XXX

Merci de ce que tu feras pour elle.

Amitiés.

XXX.


Le compte rendu d’hospitalisation n’apporte bien évidemment aucune information supplémentaire, hormis que le séjour a duré 6 jours.

En gros, je résume : une patiente arrive en réa avec un ensemble de symptômes divers, et de cause indéterminée.
La première et seule hypothèse émise n’est pas la bonne.
Ils ne font ni examen complémentaire, ni traitement spécifique.
La patiente s’améliore par l’opération du Saint Esprit.
Puis ils la transfèrent dans un établissement de rééducation cardio-vasculaire.

Parfait.
L’être humain est vraiment résistant.

La non infériorité.

Ce type d’études statistiques envahit lentement mais sûrement le monde des études cliniques.
Depuis longtemps, j’avais envie d’écrire sur ce sujet, mais il me manquait une trame et des références bibliographiques. Enfin, les statistiques restent pour moi en grande partie mystérieuses.
Pourtant, encore une fois, toutes les décisions médicales actuelles et futures se basent et se baseront sur des études cliniques, elles même basées sur des concepts statistiques plus ou moins sophistiqués.
Au début, un peu comme tout le monde, j’ai fait confiance aux revues scientifiques, et aux quelques bases mathématiques enseignées en médecine pour trier le bon grain de l’ivraie.
Mais je me suis rapidement rendu compte, que c’était une erreur, et qu’il fallait développer un peu mes connaissances statistiques pour développer mon sens critique, et résister aux Chants des Sirènes (devinez à qui je pense…).

Petit rappel.
Jusqu'à peu, les trames statistiques des grandes études de qualité étaient créées pour montrer qu’un produit A était meilleur qu’un placebo, ou qu’un produit B de référence.
Bien entendu, toute étude valable doit être au mieux randomisée, en double aveugle, en plus d’être comparative. Si elle est multicentrique, on touche le Nirvana. RALES en 1999 est un bon exemple d’une bonne étude, il y en a bien d’autres.
Depuis peu donc, éclosent des études dites « d’équivalence » ou de « non infériorité ».
Pourquoi un tel développement ?
Primo, car il est plus simple de démontrer qu’un produit est non inférieur, que de prouver qu’il est supérieur en terme de statistiques. Secundo car la taille des échantillons étudiés peut être moindre, donc des coûts plus faibles. Tertio, le risque marketing est moindre, une étude « de non infériorité » positive vaut mieux qu’une étude de supériorité négative (qui signifie l’enterrement quasi systématique du produit).

Le but n’est pas de démontrer une supériorité de A sur B, mais une « non infériorité » de A par rapport à B.

Enorme nuance.

L’étude pourra donc être positive, donc favorable pour A, même si A est jugé équivalent à B.
Personnellement, je pense que c’est déjà une régression par rapport aux études de supériorité. On pourra arguer que les effets secondaires de A sont moindres que ceux de B, et donc que A est « mieux » que B, même en cas d’équivalence statistique.
Mais il faut faire une autre étude dans ce cas, et si possible de supériorité.

Donc à partir du moment ou l’étude que je lis est de ce type, j’arrête ma lecture, et je ferme la revue.

Mais développons un peu d’autres raisons qui ne font que confirmer mon attitude.

Le risque majeur est à mon avis celui d’être tenté de « tripatouiller » les données afin de rendre l’étude positive.
Les statistiques visent à étudier l’efficacité d’un produit A sur un échantillon de patients, et non sur tous.
Le simple fait de choisir un échantillon induit une marge d’erreur incompressible dans la seule mesure d’un effet (je ne parle même pas de comparaison ici).
Chaque mesure moyenne est accompagnée de sa marge d’erreur qui dépend de plusieurs facteurs (c’est « l’écart type » ou le « standard deviation » ou « SD » des anglo-saxons)
Donc, quand on compare deux effets dans un étude de non infériorité, il faut tolérer une certaine valeur en dessous de laquelle, A et B seront déclarés équivalents.
Par exemple dans SPORTIF V, qui compare deux anticoagulants, les deux produits ont été jugés équivalents jusqu’à un seuil toléré de 2% d’évènements graves évités par an.

Donc si A présente 1.9% d’évènements graves évités de moins que B, il sera quand même jugé « équivalent » à B. Vous comprenez par ailleurs, que s’il s’agit de décès ou d’évènements graves, ce fameux seuil peut devenir rapidement inacceptable. Comment tolérer une « équivalence » entre A et B si il existe tout de même 2% de décès en plus ?
De quoi dépend ce seuil ?
Le problème est là, il dépend du bon vouloir de ceux qui font les études. Pas tout à fait tout de même, il dépend de la littérature antérieure à l’essai, du moins celle que l’on veut bien avoir exhumée.
L’article dont je me suis très largement inspiré (les références sont à la fin) cite des exemples assez édifiants en….psychiatrie.
Je vois déjà Mélie et Shayalone se dresser sur leurs chaises !
En 1989-1990, deux études concluent en la « non infériorité » de la fluvoxamine vs l’imipramine (traitement de référence) dans les dépressions sévères.
Devinez quels ont été les seuils de différence d’efficacité tolérés, en dessous desquels la fluvoxamine est quand même jugée « équivalente » à l’imipramine ?
Dites un chiffre…
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43%
Et oui, même avec 43% d’efficacité en moins, la fluvoxamine est jugée « non inférieure » à l’imipramine
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On peut donc clairement tout faire dire à un essai clinique, avec un peu de doigté….
Je ne connais pas du tout l'importance de ces revues que je ne lis bien évidemment pas: sont-elles lues, fiables, ont-elles un comité de lecture?
Quoiqu'il en soit, elles ont été publiées, et je n'imagine pas un instant que le marketing du labo fabriquant la fluvoxamine n'en ait pas fait ses choux gras.

La deuxième raison qui me choque, c’est que les personnes enrôlées dans ces essais (risquant donc des effets secondaires parfois grave) n’ont même plus la satisfaction de se dire qu’ils ont participé au progrès de la recherche.
Puisqu’au mieux, le match va se terminer en nul, le « design » de l’étude n’étant pas a priori créé pour montrer une supériorité…

Donc méfiance lorsque l’on ingurgite de la littérature, il faut toujours rester critique.

L’article dont je me suis très très largement inspiré est là.

Enfin(?) seul.

Sally et les enfants sont en pèlerinage chez ma mère jusqu’au 12/07.
Quelle joie que celle procurée par la solitude !
Quelle liberté !
Quel silence !
Le lit pour moi tout seul, par pur défi, je dormirais presque en travers.
La vie est mal faite finalement.
Je me vautre avec délices dans une situation qui fait se lamenter des millions de célibataires.
Je le sais bien, ce n’est que provisoire, je ne dirais pas cela si j’étais « solo » comme on dit.
Je me lamenterais en cœur avec les autres en attendant l’âme soeur, comme je l’ai longtemps fait avant de rencontrer Sally.
Pourquoi ne pas en faire un commerce qui serait potentiellement lucratif, et sûrement d’utilité publique ?
Pendant une semaine, les adhérents au club, avec enfants, feraient profiter un célibataire de leur conjoint (homme ou femme) et de leur(s) marmot(s).
Ainsi, le célibataire verrait ce qu’est une vie de famille, et le conjoint restant pourrait profiter de la maison tout seul. De même, le conjoint qui part avec les enfants peut ainsi découvrir une autre vie, le/la sortant de son train-train quotidien
Une sorte d’échangisme familial, mes marmots contre ta liberté.
Le risque est bien entendu de faire éclater la cellule familiale, mais aurait-elle beaucoup plus duré si une simple semaine peut la mettre ainsi à bas ?
Il faudrait mettre quelques gardes fous, mais rien ne me semble rédhibitoire.
Rien à voir avec l’émission de télé, ce n’est pas la maman que l’on échange, mais 2/3 de la famille.
Il ne reste plus qu’à trouver un nom accrocheur, et des fonds de départ…

Quel va être le meilleur moment, que j’anticipe avec plaisir, celui qui n’est rendu possible que par cette séparation : aller chercher Sally et les garçons sur le quai de la gare, et les serrer tous dans mes bras.
Vivement le 12 !

Les études et le monde réel.

Notre pratique médicale est basée en très grande partie sur des résultats d’études scientifiques effectuées sur l’être humain.
Cette recherche clinique doit être rigoureuse, sous peine d’obtenir des résultats erronés, et donc de mal traiter nos patients.
Un jour, je détaillerai tous les obstacles qui se dressent devant une étude clinique qui se voudrait rigoureuse, et si je suis en forme, quelques notions de statistique.
Un grand principe toutefois : les patients chez qui le praticien prescrit un médicament X doivent être les mêmes que ceux de l’étude. Il ne devrait avoir aucune différence entre la population initialement étudiée, pour prouver l’efficacité de tel ou tel produit, et les patients à qui l’on prescrit, en bout de chaîne, cette molécule.
Evident, vous pensez ?
Pourtant, ce n’est pas si simple à faire en pratique.
Les personnes enrôlées dans les grandes études sont sélectionnées, calibrées, éduquées, surveillées comme des vaches charolaises de concours. Donc, in fine, assez différentes du patient lambda.
Pourquoi ?
En grande partie pour éviter les facteurs de confusion que pourraient amener par exemple, l’existence de pathologies multiples chez un patient X ou Y.
Donc, les protocoles des études écartent le plus souvent les patients âgés, ou « complexes ».

Un exemple frappant est donné dans « theheart.org », à la date du premier juillet.
Je passerai sur les détails inutiles.
En 1999, une étude a remis au goût du jour une molécule, utilisée depuis une trentaine d’années. On s’est rendu compte qu’elle diminuait la mortalité de l’insuffisance cardiaque sévère de 30% environ. Ce « vieux » médicament a presque tout pour plaire : tous les médecins le connaissent, son prix est ridicule, et il sauve des vies dans une pathologie grave. Seul inconvénient, il provoque des effets secondaires parfois graves, si on ne surveille pas le patient (hyperkaliémie notamment).
Donc en 1999, l’étude est publiée dans le « New England Journal of Medicine », le Saint Graal de la littérature médicale. Elle est claire, méthodologiquement inattaquable, et les résultats sont remarquables.
La population étudiée est parfaitement définie, l’utilisation de cette molécule est limpide.
Comment cette étude a été transposée dans la pratique courante ?
Seulement 24.1% des patients satisfaisant aux critères de l’étude ont effectivement bénéficié de cette molécule.
17.4% des patients ne satisfaisant pas ces critères ont pourtant eu une prescription de ce produit
30.9% de ces prescriptions concernent des patients totalement différents de ceux étudiés en 1999.
En Ontario (Canada), le nombre d’hospitalisation pour hyperkaliémie a fait un bond de 2.4/1000 en 1994 (avant la publication de l’étude) à 11/1000 en 2001 (après).

Donc, se pose ici clairement le problème de l’inadéquation entre les données fournies par la littérature, et la mise en pratique.
Par ailleurs, on ne peut même pas accuser l’industrie pharmaceutique, qui a fait très peu de marketing autour de ce produit ancien ,et très peu rentable. Pour ne pas faillir à ma réputation : l’industrie dépense des milliards pour nous faire prescrire des médicaments chers, mais peu/pas efficaces, et infiniment moins pour les molécules anciennes, bon marché, mais abaissant la mortalité de 30% dans une pathologie grave.

En fait, l’explication d’une telle différence semble être la suivante : les médecins, rassurés par leur connaissance de ce produit, et cherchant à sauver des vies, l’ont un peu prescrit à tors et à travers.
D’ou le nombre élevé d’indications incorrectes, et d’effets secondaires.

Encore une fois, rien n’est simple en médecine…

Joyeux Bordel.

La première partie de la réforme du système a été mise en place le premier juillet, l’adoption de la CCAM aura lieu mi septembre.
Autant le dire, bien que « professionnel de santé », je n’y comprends pas grand-chose…
Je ne suis pas le seul, et même le personnel de la CPAM a du mal à répondre parfois.
Le pire de tout, est que cette réforme qualifiée politiquement de « majeure », ne va strictement rien changer à l’emballement fou du système de santé.
Les patients vont toujours demander plus de soins à des professionnels qui vont s’empresser de les dispenser.
Rien ne va changer, mis à part le travail administratif de chaque médecin, qui va encore se majorer.
J’ai fait médecine pour soigner des gens, pas pour faire des papiers.
Enfin, le choix du médecin traitant me semble illusoire. L’immense majorité des patients que je croise ne pratiquent pas le « nomadisme médical » tant décrié. Je ne vois là qu’une nième fausse bonne raison pour contrôler notre activité.
Comme je l’ai déjà écrit ailleurs (je ne sais plus où…), les cotations univoques de la CCAM sont un moyen supplémentaire pour nous fliquer et contrôler notre activité. Tout le monde s’en défend, mais c’est ce qui va arriver. Le dogme du libre exercice de notre pratique me semble en danger.
Nous l’avons probablement mérité, mais je regrette d’avoir à subir ces vagues successives de réformes, pour des excès dont je ne suis pas responsable.
D’un autre côté, j’ai vu près de six patients par semaine au cabinet sur les deux dernières semaines, et 3 ce lundi.
Prenez garde, je commence à creuser le trou de la sécu avec ma petite cuillère en plastic !!

J’ai appris une chose incroyable vendredi dernier.
Un ancien haut responsable du contrôle médical à la CPAM m’a dit qu’il doutait que cette dernière soit prête à appliquer cette réforme.
Ce n’est pas cela le scoop, n’importe qui peut s’en rendre compte simplement en leur demandant un renseignement, même simple.
Il m’a appris que l’on pouvait acheter une carte vitale dans certains marchés de la ville.
Quel intérêt ?
Il est immense pour les sans papiers, qui peuvent ainsi se faire soigner, et être pris en charge. Evidemment, les CMU et les 100% sont les plus recherchées…
Je n’avais même jamais pensé à cela !
Par ailleurs, il était aussi particulièrement dubitatif sur l’efficacité de tout ce tintouin.

Un autre gros bordel, qui m’exaspère malgré ma relative imperméabilité à la politique française. Je trouve incroyable le vent déplacé par notre actuel Ministre de l’Intérieur.
J’ai lu dans le TGV le « Canard Enchaîné » de la semaine dernière, et mes craintes, fondées sur les quelques signes que j’avais décelé depuis que ce personnage est sorti du néant politique, m’ont parues bien candides.
Ce numéro démonte assez bien le personnage, et rend son éventuel accès à l’Elysée en 2007 bien inquiétant.
Je m’imagine déjà avec une certaine gêne, glisser un bulletin de gauche au second tour…
Tout mais pas lui, même Jospin, même DSK voire Fabius (mais quand même pas Jack Lang).
Mon Dieu, mon Dieu (auquel je ne crois pas), faites qu’il trébuche du fait de son « Ubris ».

Le patient anglais

Il oscille de droite à gauche par terre, sans parvenir à se relever.
Sa face rouge cramoisie est hilare, recouverte de télangiectasies rouges plus foncées. Il essaye vainement de s’agripper à sa femme afin de se verticaliser.
Chaque échec, et nouvelle dégringolade s’accompagnent d’une nouvelle crise de fou rire.
Quand il arrive à annoner trois mots de suite, se dévoile un accent anglais très prononcé.
Il me regarde : « Salut Doc… ».
Sa main droite se crispe sur un morcaeu de tissu noir, que j'identifirai plus tard comme un béret basque.
Encore un anglo-saxon nostalgique du cliché du français profond!
Il tousse, s’étouffe, et vire au rouge fonçé.
Je l'empoigne sous un bras, sa femme sous l'autre, mais après examen, elle me parait aussi imbibée que lui. Manquerait plus qu’il me vomisse dessus, et elle aussi, par solidarité.
Nous sommes en plein milieu du Hall du département de cardio du CHU, et cet homme qui s’est traîné là sans raison, à l’opposé du service des consultations est mon dernier patient de ce jour.

Tout va bien, la consultation va être rock’nroll.
Et je suis déjà en retard pour aller à la clinique...

Le caïman.

Le caïman.

Taille 5, la même que lorsque j’avais 14 ans.
Son violet a pris une patine digne des vieux meubles en 19 ans d’utilisation.
Je l’ai porté hier pour la première fois depuis des années, Sally me l’ayant lâchement subtilisé au début de notre histoire.
Nous avons tout fait ensemble, le Collège public et ses sorties (je me souviens des Hospices de Beaune, et du tryptique de Van der Weiden, des voyages linguistiques à Margate, des booms de garage), le Lycée privé bon chic bon genre, véritable nid de caïmans dans tous les sens du terme, le Bac, le début de médecine.
Je l’ai un peu oublié au fond du placard ensuite.
A chaque anniversaire, j’ajoutais une couleur à ma collection, vert anis, bleu chiné, rouge, bleu marine…
Mais mon premier, « Le » violet restait enfoui au fond de ma mémoire, vieux compagnon de ma jeunesse doré.
Il est réapparu récemment, pour participer à ma trentaine, dorée, elle aussi.
C’est le signe de reconnaissance des professions libérales en vacances, les classes supérieures préférant plus clinquant.
Je me rends compte que j’ai tous les attributs des libéraux : Caïman, Rolex, Bedaine.
Manque plus que faire de la voile, et avoir une grosse voiture (je n’aime pas trop la voile, et encore moins les voitures…).
Ca ne me perturbe pas trop, je n'ai pas l'habitude de me renier au chant du coq.

Sally et moi avons deux conceptions de nos gardes robes.
Elle préfère acheter peu coûteux, mais changer souvent de vêtements.
Je préfère mettre le prix pour avoir la qualité (sans avoir aucune fascination pour les marques, en dehors de la qualité intrinsèque de leurs produits), mais, je ne jette rien, et la durée de vie de mes vêtements dépasse largement celle de la moyenne actuelle.
Cela me donne parfois un peu un look d’ancien riche, ou d’aristocrate en fin de race.
Qu’importe, je suis à l’aise dans mes vêtements un peu défraîchis, mais chargés de ma propre vie.

J’espère que nous irons loin ensemble, mon polo et moi.