Le vieux tigre dans la neige.

Comme vous pouvez le remarquer, j’ai changé de bannière.

Je reste fidèle à Hokusai, dont ce dessin est le dernier connu.

Il l' a réalisé en 1849, trois mois avant de disparaître à l’âge respectable de 89 ans.

Ce vieux tigre narquois qui s’enfonce dans l’immensité blanche n’en est que plus touchant.

TOHP.

Quelle action permet de diminuer après une durée de 10-15 ans la survenue d’un évènement cardio-vasculaire chez des patients de 30-54 ans, non hypertendus ?

Par évènement cardio-vasculaire, on entend infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, pontage aorto-coronarien, angioplastie coronaire et décès d’origine cardio-vasculaire.

Une nouvelle molécule miracle (mais onéreuse) ?

Une nouvelle chirurgie révolutionnaire (mais onéreuse) ?

L’utilisation d’ « alicaments » miracles (mais onéreux) ?

Même pas.

Le groupe de patients qui a présenté 30% d’évènements cardio-vasculaires en moins a simplement diminué son apport de sel de 2 à 2.6 g par jour.

L’apport quotidien de sel recommandé par l’OMS est de moins de 5 g.

La consommation quotidienne moyenne en France était de 6-8 g pour les femmes et 9-10 g pour les hommes.

On est donc loin du compte.

L’article du BMJ (PDF) est ici.

L’éditorial est là.

Un rapport de l’AFSSA de 2002 (PDF) sur le sel ici.

Battle Royale.

 

Avant de poursuivre, munissez vous d'une bassine, vous comprendrez plus tard.

 

 

 

BR, pour les intimes est un roman de Koushun Takami sorti au Japon en 1999 et publié en France par Calmann-Lévy en août 2006.

Au Japon, il semble avoir eu un succès énorme. Un Manga et 2 films en ont été tirés. On attend une version hollywoodienne en 2008.

J’en suis environ à la moitié et je voulais partager avec vous mes premières impressions.

 

D’abord, allergiques et amateurs éclairés de manga, passez votre chemin, cette note va vous horripiler.

Allergiques, car ce gros roman (600 pages) est directement issu de la culture manga dont un des premiers auteurs reconnus est Hokusai lui-même. Donc si vous n’aimez pas ça, vous allez souffrir.

 

 

Une page d'un manga d'Hokusai. 

 

"Le rêve de la femme du pêcheur", probablement le manga ("Shunga" ou "Hentai" sont des termes plus appropriés et précis si l'on désire être puriste) le plus célèbre (et le plus troublant) de Hokusai. En cas de censure de Photobucket, vous verrez l'image ici. 

 

 

Les amateurs éclairés, aussi, sautez cette note car je n’ai jamais lu de manga et ce que je vais vous raconter n’est issu que ce que des nombreux dessins animés japonais que j’ai ingurgité dans les années 80-90, comme tout bon trentenaire qui se respecte (le « Club Dorothée », souvenirs souvenirs). Donc craignez de lire tout un tas d’âneries.

 

L’histoire se résume en deux lignes. Chaque année, dans un Japon imaginaire transformé en dictature fasciste, 50 classes d’élèves de troisième, choisies au hasard sont obligées de s’entretuer. Il ne doit rester qu’un élève à la fin de la tuerie. Le gouvernement fourni à chaque élève une arme au hasard (ça va de la fourchette au pistolet-mitrailleur) et le « jeu » se déroule dans un lieu d’où les élèves ne peuvent s’échapper.

Le roman est le récit d’un d’une de ses « parties ».

 

Le roman analyse les réactions d’élèves normaux pris au piège et obligés de se massacrer. Alliances opportunistes, trahisons, lancinante question de la confiance en l’autre sont les sujets périphériques du récit. En fait, l’auteur semble avoir caricaturé le système scolaire nippon ou seuls les meilleurs ont accès aux meilleures universités et ou la compétition est terrible dès le début.

 

Le récit se compose de courts chapitres ou l’auteur passe d’un élève ou d’un groupe d’élèves à l’autre. On y découvre les relations qui s’étaient tissées entre chacun d’eux et ce qu’elles deviennent au cours du « jeu ». Si les élèves ont moins de chance, on assiste à un épouvantable massacre. Un peu à la Stephen King, l’auteur vous rend un personnage attachant, juste avant de le massacrer à la serpette. A la fin de chaque chapitre et en bas de page, s’égrène le décompte des survivants.

 

On retrouve ce qui me semble être l’univers manga : univers scolaire, attitudes figées et caricaturales (qui sont une référence au théâtre Kabuki), ultraviolence, glorification du sacrifice personnel et de l’abnégation.

 

Planche tirée du manga, mais le roman décrit exactement la scène. Pour la bassine, je vous avais prévenus!

 

Dans cette situation anormale, seul l’amour permet une échappatoire : suicide collectif pour un premier couple et succès final pour un second (je n’ai pas pu m’empêcher de lire le dernier chapitre).

 

Ce roman se lit très bien, une fois que l’on s'est habitué aux scènes de violence et à son univers un peu déjanté. Chaque fin de chapitre invite à lire le suivant.

 

Quelques liens :

 

Battle Royale (Wikipedia)

Ultraviolence

Manga

Deux notes (ici et ici) sur "Le rêve de la femme du pêcheur"

"Manga construction kit" ou comment faire votre propre manga à la façon de Hokusai.
 

Le système éducatif au Japon et ses dérives (ici et ici)

Le suicide au Japon vu par « la revue du Liban » (Etonnant, non ?)

Le suicide en France

Candyland, l'excellent blog d'un français expatrié au japon

Le violoncelle de Rostropovitch

"Duport's position as Napoleon's favoirte cellist almost resulted in disaster for his Stradivarius when the emperor appeared , booted and spurred, at a private recital in the Tuileries. As the French historian Antoine Vidal later recounted, 'He listened with pleasure and, as soon as the piece was over he approached Duport, complimented him, and, grasping the cello with his usual foecefulness, asked, How the devil do you hold this, Monsieur Duport? while, sitting down, he squeezed the unfortunate instrument betwwen his spurred boots.' Some say the marks of the spurs can still be clearly seen in the sides ofthe cello."

 

Stradivarius: Five Violins, One Cello and a Genius, Toby Faber, Macmillan, 2004.

 

 

C’est l’anecdote que j’ai trouvée via l’article de Wikipedia sur Rostropovitch.

Son violoncelle est un Stradivarius de 1711, appelé le « Duport », en hommage à un grand violoncelliste français du XIXème siècle.

Et comme le rapporte la petite histoire, Napoléon y aurait laissé l’empreinte de ses éperons.

Incroyable comme cet objet hors du commun se charge d’histoire au fil du temps.

J’espère qu’il ne finira pas sous verre dans un musée, ou pire, chez un collectionneur.

Le tabac, c’est tabou.

Ce matin, des infirmières fumaient dans le bureau des médecins en réanimation.

Outre que c’est devenu illégal, elles m’empêchaient de fait d’avoir accès à internet.

Un autre infirmier s’amusait à leur faire peur en disant que le surveillant de nuit venait d’arriver en réanimation, et que ça allait barder pour elles.

La conversation m’a rappelé une consultation.

Un jeune patient continue à fumer après un accident coronarien ou vasculaire. Je lui dis que ce n’est pas bien, qu’il faut qu’il se fasse aider.

Il ergote : il n’avale pas la fumée, il aime ça et ne veut pas arrêter.

Pour une fois, peut-être un peu énervé par la consultation précédente, je le prends à contre-pied :

« Bon, jouons cartes sur table, en fait ça m’arrange que vous fumiez. Sans fumeurs, nos salles d’attente seraient désertes. Finalement, votre intoxication tabagique me permet de partir en vacances et de vivre confortablement avec ma petite famille, sans que ma femme ait à se tuer au boulot. Continuez, je suis de tout cœur avec vous ! ».

Il n’a pas trop apprécié, et je ne l’ai plus revu.

Je ne regrette pas.

Un peu d’humour noir ne fait pas de mal et permet de nettoyer efficacement sa consultation (hospitalière en l’occurrence).

 

Un autre angle d’attaque, tout aussi efficace, pour un patient du même type : bringueur et tabagique ne voulant pas se sevrer et ayant déjà fait un accident :

« La prochaine fois, ne descendez pas à l’arrêt de bus qui dessert l’Hôpital, sortez au prochain ! ». Je lui ai alors montré alors la vue que l’on a de ma salle de consultation : le plus grand cimetière de la ville qui s’étend au pied de l’Hôpital.

 

Un agrégé  de cardiologie  résumait  très bien  ce type de patients:  "Bons clients, mais pas longtemps !"

Le médecin-patient (mise en pratique)

J’ai un peu mis en pratique les quelques conseils donnés par un article dont j’ai parlé il y a peu.

Un médecin de 77 ans, diabétique, pontage aorto-coronarien en 2001, angioplastie et stent en 2005,  pace maker, fibrillation auriculaire chronique.

C’est un patient habituel de la clinique.

Il gère entièrement son traitement diabétique et met au pas tout infirmier ou infirmière qui voudrait s’y opposer.

Il prend parfois un air un peu hautain qui agace, mais globalement ce n’est pas un mauvais bougre.

La semaine dernière, l’infirmière me dit qu’il a fait un petit malaise au repos et qu’il a pis de la trinitrine sans en référer à quiconque. Je l’interroge : une petite douleur précordiale fugace puis une sensation de malaise avec sueurs profuse. Un début de malaise vagal en somme.

Je me méfie toujours de ce type de symptômes associés à une douleur parfois très atypique ou peu intense. Pour moi, c’est un signe d’alarme.

Je le revois 48 heures plus tard.

Il a refait ce type de malaise encore deux fois.

Je lui demande la date de sa dernière réévaluation coronaire : jamais depuis 2 ans !

Il est pourtant suivi par un cardio qui est très bien, mais j’imagine qu’il a du interférer avec la surveillance.

Finalement, tout médecin qu’il soit, il est moins suivi que le dernier diabétique ponté venu.

Je lui dit que je vais le transférer pour un bilan coronarographique, qu’il ne faut pas tergiverser, car pour moi, c’est un angor instable jusqu’à preuve du contraire.

Il discute.

Je coupe court à la conversation, du genre : « car tel est mon bon plaisir ». Le temps de l’argumentation est terminé.

Il a eu sa coronarographie, il avait un pontage sub-occlus.

Il a été dilaté et je l’ai récupéré hier au soir.

Il m’a remercié.

Il faut savoir être directif, parfois.

Un train peut en cacher un autre.

Il y a un mois environ, nous avons récupéré une dame de 80 ans environ, dans les suites d’un infarctus antérieur revascularisé tardivement. La fraction d’éjection à la sortie de l’Hôpital est à 35-40%.

Dès les premiers jours, elle développe un syndrome anxiodépressif majeur. Le neuropsychiatre passe et prescrit des anxiolytiques que l’on doit arrêter quatre jours plus tard pour une somnolence importante.

Elle se laisse glisser, demande à voir une psychologue, ce qui n’est pas simple chez nous.

Les deux filles s’en mêlent. Elles sont très demandeuses, très agressives, et remettent sans cesse en cause les soins médicaux et para-médicaux.

Les relations sont assez tendues.

Après l’arrêt des anxiolytiques, elle présente de drôles de symptômes qui nous semblent « fonctionnels » : douleurs multiples et non systématisées, asthénie intense, parfois des hallucinations.

Le personnel para-médical (et nous aussi) la jugeons « folle ».

« Elle est folle » résume en général la relève de la nuit.

Les médecins de garde sont quasiment appelés chaque nuit, et nous, chaque jour. On lui fait des dizaines d’ECG, qui sont tous identiques.

On explique longuement à sa famille que ses symptômes sont dûs à l’angoisse, qu’elle devra avoir un suivi psy en externe…

L’examen clinique est sans grande particularité.

Puis, insensiblement, ses symptômes prennent une allure un peu plus « cardiaque » avec notamment une dyspnée de décubitus.

Elle est toujours angoissée et déprimée, et ses filles demandent à voir la direction.

Finalement, devant l’installation de cette dyspnée, on demande une échographie cardiaque.

C’est moi qui m’en suis chargé hier.

En l’allongeant, elle me fait une « scène » de dyspnée aiguë qui régresse spontanément au bout de quelques secondes. Elle s’allonge finalement, sans être trop gênée.

Je suis perplexe.

L’échographie est catastrophique : fraction d’éjection à 15-20% avec un énorme anévrysme antérieur. J’ai augmenté les doses de diurétiques.

Demain, on la transférera en réanimation cardiaque pour une cure de dobutamine qui retardera peut-être l’échéance. Je suis certain que la messe est dite depuis longtemps et que si nous nous étions réveillés avant, son pronostic aurait été le même. Mais au moins, nous l’aurions transférée bien avant.

Pourquoi une telle erreur de jugement de la part d’une tripotée de praticiens pourtant expérimentés ?

• Un faux sentiment de sécurité de départ avec une fraction d’éjection abaissée, mais pas tant que cela. Nous l’avons sous estimée dès le début (on ne refait pas systématiquement les examens qui viennent d’être faits à l’Hôpital).

   

• Le caractère atypique des symptômes, « noyés » dans un contexte neuropsychiatrique riche. Mais a posteriori, n’était-ce pas du bas débit ? On oublie souvent que l’insuffisance cardiaque peut prendre des aspects très particuliers chez le sujet âgé (asthénie, syndrome de glissement, voire véritable démence).

   

• Une famille agressive et opposante qui n’attirait pas du tout l’empathie. Elle était souvent présente, et nous n’avions alors qu’une seule idée, sortir de la chambre. Et quand nous y restions, c’était pour pinailler sur des détails et des explications incessantes avec ses filles. En définitive, nous nous occupions plus des filles que de la malade. Dans mon esprit, nous n’avons jamais pu travailler assez sereinement pour nous poser les bonnes questions. Par ailleurs, les symptômes maternels se multipliaient considérablement lorsque ses filles étaient présentes. Ce qui nous confortait dans la croyance que ses symptômes étaient fonctionnels. Ce n’est que depuis quelques jours que ces derniers surviennent aussi en dehors des visites, notamment la nuit. Un minimum d’attachement est nécessaire pour soigner, et cette dame et ses filles étaient  une épine dans notre chair.

   

• Enfin, un détail trivial, dont j’ai déjà parlé une fois. Elle a un épanchement pleural bilatéral qui masque l’auscultation des crépitants. Une diminution du murmure vésiculaire aux bases peut parfois être difficile à distinguer, même s’il n’est pas très difficile de faire le diagnostic : un coup de « 33 » suffit. Mais encore une fois, nous n’avons pas su travailler sereinement.

   

Conclusion du « vieux » cardiologue de l’équipe devant l’ampleur de notre aveuglement ce matin : « C’est sa famille qui l’a tuée ». Certes, mais je n’en suis pourtant pas totalement certain. Nous sommes tous responsables.

Fatigué... (suite)

A. Bylsma 

M. Rostropovitch (paix à son âme)

 

M. Maisky

Yo-Yo Ma 

Fatigué...

Des patients particulièrement lourds, des familles agressives, des con-frères, de grosses journées (8h-20h presque tous les jours, en ce moment. Parfois 8h-8h en cas de garde), une pression administrative et paperassière pesante, et enfin un grand besoin de vacances, heureusement qu’il y a ça en fin de journée:

Les choses sont claires.

J'ai survolé (pas trop de temps en ce moment) un article (ici en PDF) du dernier numéro de PLoS Medicine .

Il s’intéresse à la façon dont les visiteurs médicaux (VM) font de nous des amis, dans le but de mieux prescrire leurs produits.

L’article, assez factuel est entrecoupé de petites phrases et aphorismes d’un VM « repenti ».

Celle que je préfère est la suivante :

 

During training, I was told, when you’re out to dinner with a doctor, “The physician is eating with a friend. You are eating with a client.”

—Shahram Ahari

 

Je me suis rappelé de certains repas « conviviaux »...

 

Un peu plus tard, je ferai une note dessus, si son intérêt se confirme.

Dans le même numéro, on trouve un article (et son éditorial) assez effrayant sur les conditions dans lesquelles se déroulent les exécutions par voie médicamenteuse aux Etats-Unis.