La dissection.

Relève en début de garde de réanimation de chirurgie cardiaque, il y a quelques semaines.

 

Le dernier patient nous regarde d’un œil morne, avec un langage borgne et un bras gauche paralysé. Il s’en sort bien, selon le médecin qui me fait la relève.

Il est en effet à j3-j4 d’une d’intervention qui a duré 9 heures.

Le médecin qui me fait la relève et le chirurgien qui l’a opéré et qui passait par là sont tout farauds de sa prise en charge. Ce dernier ne résiste pas à l'envie de me faire un petit dessin de son exploit (les chirurgiens adorent faire de petits crobards pour aider à notre compréhension, souvent plus lente).

Ce chirurgien a donc repoussé de ses petits bras musclés les limites de la chirurgie cardiaque en réopérant ce patient pour une récidive de dissection aortique, 9 mois après la première.

Il y a 9 mois, donc, dissection aortique de type Stanford A. Un premier chirurgien décide d’innover en utilisant une technique mixte (endoprothèse + réimplantation des trons supra aortiques). Je ne détaille pas, mais ce type de prise en charge est assez à la mode en ce moment.

Le problème est que cette technique ne protège pas des récidives en amont. Et c’est ce qui est donc arrivé.

Un second chirurgien, de la même équipe, arrive donc à la rescousse et bataille 9 heures durant contre la dissection et l’endoprothèse au beau milieu.

 

En les voyant tous les deux si fiers (pour le second, chirurgien, il avait quand même de bonnes raisons), je me suis demandé si une prise en charge classique n’aurait pas résolu définitivement le problème il y a 9 mois.

Une prise en charge bien codifiée, et dont la réalisation a fait d’immenses progrès depuis l’époque où j’ai débuté mon internat. Qui plus est, ces techniques « classiques » restent à ma connaissance le traitement de référence de la dissection aortique de type A.

 

Evidemment, le progrès médical passe par des médecins novateurs qui savent tourner le dos à une technique établie afin d’en développer une autre, qui deviendra elle-même une technique de référence en cas de succès.

Depuis tout temps, donc, les médecins sacrifient une poignée de patients sur l’autel de la déesse du progrès médical. Ce doit être un héritage du minotaure. C’est comme cela, et sauf évolution biotechnologique majeure, il en sera toujours ainsi.

Certains patients en stade terminal, et pour qui la médecine éprouvée ne peut plus rien font la queue pour embarquer pour le palais de Minos. Cela, je le comprends parfaitement. Mais quand il existe un traitement curateur de référence ? Faut-il toujours innover ? Ou s’arrête la volonté inflexible de faire progresser la médecine, et ou débute l’orgueil ?

 

Ce soir, l’ubris de ces deux praticiens m’a retourné le cœur. Jamais ils n’ont remis en question leur prise en charge, jamais ils n’ont regardé leur patient avec compassion.

Peut-être que dans quelques années, l’avenir leur donnera raison, et que cette prise en charge deviendra la référence.

Mais alors leurs lauriers auront pour moi le goût de la cendre.

Peut-être que dans quelques années, l’avenir leur donnera tort. Ils ne se souviendront alors plus de ce patient, ou alors comme d’une bonne histoire de chasse.

Les statistiques.

J’ai essayé de m’y remettre car dans le cadre de mon EPP, je dois monter une petite étude statistique, et aussi de manière générale afin d’essayer de mieux décrypter les études.

J’ai récemment trouvé un bouquin qui me parait excellent, notamment son chapitre sur les modalités d’utilisation des tests statistiques.

Si le Student, le Fisher-Snedecor,  le chi² de McNemar, le Wilcoxon, le Kruskall-Wallis, ou le Kolmogorov-Smirnov vous empêchent de dormir en dansant une sarabande infernale dans votre tête, à quelques mois de la thèse, ou d’un travail d’analyse de données, sautez sur ce livre :

Statistique Epidémiologie (2^ème édition)

Thierry Ancelle

Maloine.

J’ai même réussi à comprendre l’analyse de survie de Kaplan-Meier, qui m’avait donné tant de sueurs froides avant ma thèse, c’est dire comme cet ouvrage est didactique !

 

Multirécidiviste.

Mon aide soignante m’annonce que madame X, que j’avais jugée condamnée l’an dernier vivait toujours.

« C’est vrai que je suis un peu pessimiste… »

« Tu te souviens, tu m’avais fait pleurer. »

Je m’en souviens, j’avais été peut-être un peu directe avec cette femme porteuse d’une cardiopathie ischémique sévère qui à l’époque n’était pas encore mon aide-soignante.

« Oui, je suis comme ça. Toutefois, j’y vois deux avantages : je n’ai que des bonnes surprises, et le temps me donne toujours raison ».

« Oh ! »

J’ai cru qu’elle allait encore pleurer.

 

Un peu plus tard, un patient quitte les consultations en allant dans la mauvaise direction. Je dis à  la même aide-soignante: "Rattrape le! De toute façon, avec le coeur qu'il a il ne peut aller très loin! ".

Uhmm, je me suis alors rappelé que le sien n'était pas en bien meilleur état...

 

 

 

Nième note pour moi-même : ne parler avec parcimonie et qu’en cas d’absolue nécessité.