Un cadeau empoisonné : un patient CMU.(2)

Courrier de la caisse reçu aujourd’hui : nous ne pouvons pas vous régler, « en effet, ce patient ne bénéficie pas de la CMU Complémentaire. En conséquence, je vous invite à m’adresser l’attestation de CMU Complémentaire valide à la date des soins ».

Uhmmm, je comprends, en fait, les dragées, c’était le paiement…..

J’ai bien fait d’en profiter !

La méta-analyse est à l’analyse…

…ce que la métaphysique est à la physique. C’est une des grandes phrases d’un de mes Maîtres. Il faut donc en effet se méfier du résultat des méta-analyses qui peut être faussé par une seule étude mal conduite, ou une analyse statistique défaillante.

Toutefois, quand une méta-analyse va dans le même sens qu’une autre publiée sur le même sujet un mois avant par une équipe différente, on peut commencer à croire ce qu’elle conclut.

 

 Que dit le papier de PloS Medicine, publié ce jour, et dont les conclusions ont été reprises par « Le Monde » ?

Il conclut rien de moins qu’en l’inefficacité des anti-dépresseurs de type « inhibiteurs de recapture de la sérotonine » (les « IRS »).

La première méta-analyse, publiée dans le NEJM et dont j’avais parlé ici concluait que la publication sélective des essais cliniques permettait d’ « améliorer » faussement l’efficacité de douze anti-dépresseurs (IRS et autres) de 32% (entre 11 et 69%).

Le papier de PloS Medicine se centre plus particulièrement sur les IRS, toujours à partir des registres de la FDA, et compare leur efficacité contre placebo en fonction de la gravité initiale de la dépression.

Les auteurs ne retrouvent une différence significative que pour des dépressions sévères. Par ailleurs, ils imputent cette différence plus à une baisse de l’effet placebo qu’à une meilleur efficacité des IRS.

J’avoue que cette histoire d’antidépresseurs ne me touche pas particulièrement. Je ne saurais même pas analyser et critiquer cette étude, étant donné mon manque de connaissance sur le sujet (n’hésitez pas à dire ce que vous en pensez, Yann, Melie et Shayalone…).

Mais j’en ai parlé, tout comme celle du NEJM en janvier, car je trouve la démarche intéressante.

Des chercheurs vont à l’encontre d’un dogmatisme commercial, et à l’aide de données rendues publiques (tout comme Nissen avec la rosiglitazone), vont se faire leur propre idée.

Jusqu’à présent, en effet, l’EBM (Evidence Based Medicine) dictait sa loi, et nos prescriptions dans une ferveur quasi-religieuse. On nous faisait même apprendre les tables de la loi : « Les études non randomisées, non en double-aveugle, non multicentriques, tu ne regarderas point…. ». Nous étions même contents de trouver telle ou telle faille dans le dogme. Failles qui ne faisaient finalement que le renforcer (« Tu as vu, une étude de non infériorité ! », « Tu as remarqué, le biais de sélection ! »).

Mais comme toujours, l’enfer est pavé de bonnes intentions, et la dictature de l’EBM est allée trop loin. Des scandales ont éclaté, les critères intermédiaires ont supplanté le véritable but de toute thérapeutique, qui est de faire reculer la morbi-mortalité.

Finalement, on s’est rendu compte que le mensonge pouvait résider bien en amont des chiffres, des données.

 

De plus, cette étude est publiée dans PloS, revue qui veut s’affranchir de la publicité et donc de potentiels conflits d’intérêts. J’avoue quand même que je suis un peu moins certain de ce que je lis dans PloS que dans Circulation, le JACC ou le NEJM…

Mais ça viendra.

Pour pouvoir réussir, PloS se doit d’être absolument irréprochable. Les éditeurs le savent parfaitement, et ça me rassure.

Les temps changent, comme toujours : la tendance actuelle est l’analyse des données non publiées, et leur édition en toute indépendance. Nous nous croyons toujours plus vigilants que nos prédécesseurs. C’est probablement vrai. Mais c’est aussi certain que d’autres failles vont apparaître, être colmatées, réapparaître ailleurs…

Je ne demande pas la perfection, simplement pouvoir prescrire de façon éclairée, sans être influencé par d’autres considérations que le bien-être du patient.

Mais c’est déjà tellement difficile.

  

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Les antidépresseurs comme le Prozac sont presque inefficaces, selon une étude britannique
LEMONDE.FR | 26.02.08

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Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 5(2): e45 doi:10.1371/journal.pmed.0050045

Double, voire triple peine.

En ce moment, mes patients dégustent.

Hier seulement :

• Coronaropathie tri-tronculaire non revascularisable hormis par un pontage et cancer du rein.

• Coronaropathie pluri tronculaire, anévrysme de l’aorte thoracique supérieur à 60 mm et cancer digestif.

Ou comment explorer les confins de la Médecine.