Rupture de plaques.

Don Poldermans, qui a beaucoup publié sur la réduction des risques péri-opératoires en chirurgie vasculaire a présenté à Munich une étude intéressante sur les statines, DECREASE III.

 

Quatre cent quatre-vingt dix-sept patients n’ayant jamais pris de statine et devant bénéficier d’une chirurgie vasculaire (sans plus de précision) ont été inclus entre juin 2004 et avril 2008, puis randomisés dans deux groupes : placebo et fluvastatine 80mg par jour avant et après chirurgie.

 

247 patients ont pris un placebo, 250 la fluvastatine en moyenne 37 jours avant la chirurgie et 30 jours après.

 

Quels étaient les critères de comparaison ?

 

Critère primaire : ischémie myocardiaque dépistée au cours d’une surveillance ECG continue durant 72 heures, de dosages de troponine à 1, 3, 7 et 30 jours, et un ECG à 7 et 30 jours.

 

Critères secondaires : mortalité totale, mortalité cardio-vasculaire, infarctus du myocarde non fatal et un critère combiné : mortalité cardio-vasculaire et infarctus du myocarde.

 

Avant tout traitement, les patients avait un LDL cholestérol plutôt bas : en moyenne 3.3 mmmol/L.

La fluvastatine a baissé le LDL cholestérol de 21% par rapport au placebo.

 

Le critère primaire est significativement diminué avec un odds ratio à 0.53 (intervalle de confiance 0.32-0.88), soit une diminution relative de survenue d’ischémie de 47% (soit une réduction du risque absolu de 8%).

Le NNT, soit le nombre de patients à traiter pour éviter la survenue d’une ischémie myocardique chez un patient est de 12.5.

 

Parmi les critères secondaires, seul le critère combiné a été significativement abaissé de 52% (diminution relative) avec un odds ratio à 0.48, et un intervalle de confiance 0.24-0.95.

Pour ce critère, le NNT est à 18.9.

 

Cette étude, qui n’est pour l’instant qu’un abstract est intéressante sur plusieurs points.

 

• Les résultats sont clairs et nets pour un échantillon de faible taille. Pas besoin de 15000 patients pour avoir une puissance statistique suffisante pour discerner un effet tangible.

 

• Le critère principal est atteint. Pas besoin de contorsions sémantiques pour interpréter ces résultats qui parlent d’eux même.

 

• Elle pose de nouveau la question récurrente des effets pléiotropiques des statines. Y-a-t’il un effet des statines au delà de la simple réduction du LDL ? Ici, le fait que le LDL de départ soit bas, et que la durée de traitement relativement courte permettent en effet de se poser (encore et encore une fois) la question. Les auteurs ont dosé la CRP ultra-sensible, un marqueur de l’inflammation, qui a diminué de 21% sous statine.

 

Bref, un petit essai qui m’a bien plu et que je vais probablement présenter à la prochaine séance de bibliographie en chirurgie vasculaire.

 

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Pour en savoir plus :

 

• Dr Walid Amara. DECREASE III : la fluvastatine améliore le pronostic cardiaque chez les patients subissant une chirurgie vasculaire majeure. theheart.org. [International Editions > Édition française > Sections > Actualités > Risque CV/Prévention]; 2 sept. 2008. Consulté à http://www.theheart.org/article/900973.do le 4 sept. 2008

 

• Lisa Nainggolan. Perioperative statin use slashes cardiovascular deaths in vascular-surgery patients . theheart.org. [HeartWire > Brain/Kidney/Peripheral]; Sep 1, 2008. Accessed at http://www.theheart.org/article/899681.do on Sep 4, 2008

 

(la VO et la VF de theheart.org, intéressantes à lire toutes les deux)

 

• L’abstract et un commentaire sur le site de l’ESC

La médecine ancestrale.

Le Dr Schreiber vaccine une petite fille contre la fièvre typhoïde dans une école du conté de San Augustine, Texas, en avril 1943.

 

 

Document de « The Library of Congress »

 

 

 

Quelle photo merveilleuse, un magnifique regard sur notre métier...

Vous trouverez tout un tas de photos concernant le métier de médecin ici (toujours la bibliothèque du Congrès)

 

C'est un miracle ! (suite)

En répondant à Xavier sur un commentaire de “C’est un miracle !”, je suis tombé sur un article du BMJ qui explique qu’il est difficile d’interpréter des résultats obtenus à partir de l’analyse des critères secondaires et des analyses en sous-groupe.

L’interprétation faite de l’étude BEAUTIFUL, qui va permettre de vanter Urbi et Orbi l’efficacité de l’ivabradine correspond exactement aux dérives pointées par cet article, dérives résumées par cette phrase de Lemuel A. Moyé, que je trouve magnifique :

 

 

“The primary end point, chosen from many possible end points and afforded particular and unique attention during the trial, becomes unceremoniously unseated when it is discovered to be negative at the trial's conclusion. Like the `crazy aunt in the attic,' the negative primary end point receives little attention in the end, is referred to only obliquely or in passing, and is left to languish in scientific backwaters.”

 

Dans: Moyé LA. End­point interpretation in clinical trials: the case for discipline. Control Clin Trials 1999;20:40­9.

 

Comme cette pauvre tante folle qui fait honte à toute la famille et que l'on enferme à double tour au grenier, je suis certain que l'on va bien prendre soin de taire, ou en tout cas de minimiser le fait que l'ivabradine n'est pas plus efficace qu'un placebo  sur un critère composite associant la mortalité cardio-vasculaire et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans la population étudiée dans BEAUTIFUL.

Un exemple appliqué ?

J'ai reçu hier ce mail d'une revue de cardiologie bien connue qui relate les résultats de BEAUTIFUL:

 

Miraculeux, non?