Trop de médecine…

tue la médecine.

85 ans, ancienne infirmière, un mari pharmacien, un fils radiologue, une belle-fille anesthésiste, et aucun suivi médical digne de ce nom.

A la consultation, la première, je lui trouve une TA à 180/90 et une sténose carotidienne gauche limite.

Je lui conseille de se faire suivre « sérieusement », au lieu de se faire prescrire quelques radios et bilans biologiques par son fils, au gré de son envie, et de « piquer » son traitement quotidien dans sa pharmacie.

Elle repousse l’idée d’une main osseuse qui porte une belle émeraude, certes un peu nuageuse, mais de taille respectable :

« Et que va-t’il me dire, que tout va bien ? ».

« La seule chose que je craigne est l’AVC ».

 

Ben, justement….

C’est certain, consulter un médecin n’a aucun intérêt si on se fait sa propre consultation dans sa tête avant même d’y aller.

J’ai fait un courrier à son fils pour qu’il fasse un scanner des TSAO.

Je pense qu’il lui donnera rapidement son rendez-vous.

J’ai aussi demandé que sa belle fille lui fasse un bilan d’hémostase. Elle a des bleus spontanés un peu partout, et il faudrait que je débute un traitement anti-agrégant….

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Un contrepoint intéressant, celui de l'excellent Dr Sangsue.

La thrombose veineuse superficielle.

Je vois arriver une jeune femme qui désire bénéficier d’un doppler veineux de contrôle dans le cadre d’un bilan de thrombose demandé par son angiologue.

Je suis un peu curieux, je creuse donc un peu l’histoire.

Durant l’été, elle fait une thrombose veineuse superficielle d’une branche antérieure de la grande veine saphène, environ à mi cuisse.

Le diagnostic de ce que l’on appelle improprement « paraphlébite » est facile : cordon induré sous cutané, inflammatoire, sur le trajet d’une veine superficielle. Par ailleurs, cette jeune femme qui n’a aucun antécédent thrombo-embolique personnel ou familial a eu une seule grossesse parfaitement normale. Elle a toutefois hérité de sa mère un réseau superficiel déplorable, comme en témoignent ses nombreuses varices. Son généraliste l’envoie à un angiologue qui confirme le diagnostic par un doppler, débute un traitement par HBPM, et instaure une surveillance hebdomadaire par doppler. Les signes cliniques disparaissent, la thrombose s’organise. L’angiologue demande un bilan de thrombose et conseille vivement à sa patiente de faire un stripping.

 

Autant le diagnostic de thrombose veineuse superficielle est simple, autant sa prise en charge est très mal codifiée.

Enfin, « simple », à ceci près qu’il faut toujours avoir en tête qu’une thrombose veineuse, superficielle ou non, peut avoir un facteur favorisant sous jacent peu sympathique.

On se rappelle tous de ce malheureux Trousseau qui s’est diagnostiqué un cancer viscéral longtemps avant les premiers signes cliniques, car il a constaté sur lui-même ce qui allait devenir le « signe de Trousseau » (1) : « Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal. »

 

Le tableau suivant, tiré d’un article du J Vasc Surg, résume les facteurs pro-thrombotiques(2).

 

 

Il n’existe aucune recommandation indiquant qu’il faille faire un bilan de thrombose systématique après une thrombophlébite. Dans le cas de cette patiente, dont c’est le premier épisode, qui présente des varices importantes et sans aucun point d’appel pour une cause génétique ou pour une maladie de système, je pense que l’on aurait pu s’en passer. Bien évidemment, en cas de thrombose veineuse sans cause évidente, il ne faut pas hésiter à faire un bilan de thrombophilie chez un sujet jeune (surtout si la thrombose est récidivante) et une recherche de néoplasie chez le sujet plus âgé.

 

La surveillance hebdomadaire chez cette patiente dont les symptômes ont rapidement régressé a pour seul intérêt de facturer à chaque fois un EJQM004 à 75.60 euros.

3 fois EJQM004, ça rend le caillot rentable.

 

Quid du traitement en lui-même ?

Là, règne le flou le plus complet. Il n’existe aucune étude fiable : « The methodological quality of most of the trials was poor » (3)

Deux traitement sortent toutefois du lot: les HBPM à dose préventive et les AINS par voie générale. Seuls ces deux traitements semblent diminuer l’extension de la thrombose par rapport au placebo.

La durée du traitement ? Entre 10 jours, et 1 mois ! Nous n’en savons pas plus.

En cas d’insuffisance veineuse tronculaire, une saphénectomie pourra bien sûr être proposée à distance.

 

Tout cela pour dire que pour cette pathologie, ce qui est rare en cardiologie, la science cède en grande partie le pas à l’expérience clinique individuelle.

 

Merci au généreux donateur de l’article des Cochrane Database of Systematic Reviews.

 

 

 

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(1) Trousseau A. Phlegmatia alba dolens. Clinique Médicale de l'Hôtel Dieu. Paris Baillière Ed, Paris 1865 : 654-712.

 

(2) Mark H. Meissner et coll. Acute venous disease: Venous thrombosis and venous trauma. J Vasc Surg 2007;46:25S-53S.

 

(3) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub3.

 

 

 

 

Paris, parvis de l’Hôtel de Ville…

Deux hommes s’abordent et discutent tout en inspectant discrètement les alentours.

L’un des deux n’est pas un inconnu, c’est Ron.

L’autre ? Baaahh, par déduction c’est un inconnu.

La suite ici.