Révisions pour Mélie

Si je peux me permettre:
PUTAIN, ARRETE DE SURFER SUR LE NET, ET TRAVAILLE !!!





Deux cas cliniques que je présentais à la fac l’an dernier :

Dossier N°1


Un homme de 75 ans présente à son domicile une dyspnée aiguë.

L’équipe des Marins-Pompiers envoyée à son domicile retrouve un patient extrêmement angoissé, marbré et assis au bord de son lit, avec une polypnée et un tirage intercostal.

L’interrogatoire des proches permet de reconstituer l’histoire clinique du patient :

- Stade NYHA habituel : I
- HTA ancienne négligée,
- tabagisme à 30 paquets-année non sevré,
- Accès de fibrillation auriculaire réduite par CEE 3 ans auparavant,
- cervicarthrose invalidante.

L’injection IV de 40 mg de furosémide permet d’améliorer partiellement le patient, et de le transférer en USIC.

Vous le prenez en charge à l’admission :

- Patient toujours angoissé et polypnéique
- Râles crépitants humides remontant aux deux tiers des deux champs pulmonaires,
- L’auscultation cardiaque objective des bruits du coeur irréguliers, rapides à 120 bpm, sans souffle audible.
- La tension artérielle aux deux bras est à 150/90.
- Le patient est anurique

Tracé ECG N°1

Questions :

1. Quelle est votre interprétation du tracé ECG ?

2. Donnez la classification NYHA

3. Quelle est votre hypothèse diagnostique principale concernant l’épisode dyspnéique et quels examens devez vous pratiquer pour l’étayer (outre l’ECG) ?

4. Quelles sont vos hypothèses concernant l’anurie du patient ?
Que faites-vous pour les affirmer/infirmer ?

5. Comment conditionnez-vous le patient ?, Quelles mesures thérapeutiques prenez-vous dans l’immédiat ?

6. Le patient s’améliore, et quitte l’hôpital au dixième jour en rythme sinusal, proposez une ordonnance de sortie et argumentez la (DCI, posologie non demandée).




Dossier N°2

Un homme, dentiste de profession, âgé de 55 ans est adressé à votre consultation par un médecin généraliste pour une dyspnée d’installation et d’aggravation récente.

Ses antécédents comportent :

- Fracture claviculaire au cours d’un match de rugby il y à 1 mois
- DNID connu depuis 10 ans
- Tabagisme à 10 paquets-année
- Ethylisme « mondain » modéré
- Maladie de Hodgkin traitée et considérée comme guérie à l’âge de 15 ans

Traitement actuel :

- Amarel (glimépiride) : 3 mg/j
- Biprofenid (kétoprofène) : 300 mg/j
- Doliprane (paracétamol) : si les douleurs scapulaires ne sont pas calmées par le Biprofenid (maximum 3 g/ jour)

A l’interrogatoire il décrit une dyspnée de stade III de la NYHA, d’aggravation progressive depuis 3 semaines.
Il a remarqué une prise de poids rapide de 5 Kilos dans la même période, avec l’apparition d’oedèmes des membres inférieurs.
L’examen clinique retrouve une dyspnée à la parole, un bruit de galop avec un souffle d’insuffisance mitrale 3/6 à l’auscultation cardiaque. L’auscultation pulmonaire montre un silence auscultatoire aux deux bases, et une sibilance expiratoire sur la partie supérieure des deux champs pulmonaires. Il existe des oedèmes des membres inférieurs prenant le godet, et remontant à mi-cuisse.
Sa tension artérielle est mesurée à 90/60 au bras droit.

Tracé ECG N°2

Questions

1. Quelle est votre hypothèse diagnostique ?, Argumentez.
Quelles étiologies peuvent être évoquées chez ce patient ?

2. Quelle est votre attitude immédiate (diagnostique et thérapeutique -DCI, posologies-), pourquoi ?

3. Le patient s’améliore spectaculairement, quels examens paracliniques demandez-vous avant sa sortie du service ? Argumentez.

4. Rédigez son ordonnance de sortie (DCI, pas de posologie).
Que faites-vous de son traitement habituel ? Pourquoi ?

5. Le patient revient vous voir au bout de 2 mois; il est stable avec son traitement de sortie aux posologies optimales.
- il est totalement asymptomatique : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).
- il est en stade NYHA III : rédigez son ordonnance (DCI, pas de posologie).

6. Il fait une mort subite récupérée à domicile.
Quelle est l’étiologie la plus vraisemblable ?
Quelle est votre attitude thérapeutique ?

Nacht und Nebel

Nuit et Brouillard.
C’était la manière de tuer du régime nazi.
Discrètement, et à grande échelle.
C’est aussi la manière de tuer des « bourreaux du cœur ».
La formule est de la « Fédération Française de Cardiologie », et elle me plait par son petit jeu de mot et son style un peu suranné.

165.000 morts par an en France ont probablement :

- fumé
- mal mangé, ou sont porteurs d’anomalies du système de régulation des lipides (« dyslipidémie »)
- mal soigné leur diabète, ou leur hypertension artérielle
- des ascendants porteurs me maladies cardio-vasculaires plus ou moins prédisposées par la génétique.

Bref, rien que du banal, pas de quoi faire du bruit dans les médias.
Par contre, les producteurs de sucre (les glucides sont transformés secondairement en lipides et vice versa), ou de cigarettes se portent bien, merci pour eux.
La dépendance à la cigarette m’étonne tous les jours.
Je passe sur le patient porteur d’une trachéostomie qui fume encore sa cigarette, c’est devenu un lieu commun.
Je vois plutôt des patients polyvasculaires diabétiques et obèses, qui se bourrent de sucreries à longueur de journée, et qui fument dans le parking.
Ils y vont en chaise roulante, ou avec leurs cannes, car on les ampute régulièrement et inéluctablement.
Brûler la vie par les deux bouts est alors une image qui prend tous son sens, car il ne reste bientôt d’eux qu’un petit croupion de chandelle.

Difficile de leur expliquer, puis de leur faire la morale.
Ils ne vont pas changer leurs habitudes à leur âge, puis « c’est trop tard… ».
Ces idées sont totalement fausses.

Une étude récente montre une diminution de mortalité chez des patients tabagiques, ayant bénéficié d’une éducation pour arrêter le tabac (en post infarctus du myocarde) par rapport à ceux qui n’en ont pas eu.
Ce résultat s’observe dès 30 jours.
A 30 jours, on passe de 3 à 2% de mortalité (p=0.04)
A 1 an de 17.5% à 12.8% (p=0.001)

Houston TK, Allison JJ, Person S, et al. Post-myocardial infarction smoking cessation counseling: Associations with immediate and late mortality in older Medicare patients. Am J Med 2005; 118:269-275.

Ecoeuré

C’est avoir une nausée vague, lancinante.
C’est ce que je suis actuellement.
La cause ? Plus tard.
D'abord l'oubli.
Lent.