Révisions pour Mélie (4)

Un homme de 46 ans est hospitalisé pour syndrome fébrile .

A l’entrée dans le service :
- la température est de 38°5, il existe une altération de l’état général, le pouls est régulier à 90 / mn
- l’auscultation découvre un souffle diastolique d’intensité 3/6 au foyer aortique
- il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque et l’ECG est normal
Le bilan biologique pratiqué la veille de son hospitalisation montre:
- Globules rouges : 3,8 M / mm3, Globules blancs : 8500 / mm3, neutrophiles: 80%, VS: 50 à la 1ère heure, fibrinémie: 4,5 g/l.


1ère question : Une endocardite étant suspectée, quels examens paracliniques vous paraissent utiles pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et quelle est la valeur de ces examens ?


2ème question : 3 hémocultures sont positives à streptocoque bovis ; quel traitement préconisez-vous ? planifiez le suivi de ce patient au cours de son hospitalisation ?


3ème question : au bout de 8 jours de traitement antibiotique, l’endocardite est maîtrisée, mais survient une insuffisance rénale biologique. Quel en est (ou quels en sont) le (ou les) mécanisme(s) possible (s) ?


4ème question : au 12ème jour d’évolution, survient un épisode dyspnéique aigu. L’examen cardiaque note un souffle diastolique inchangé, une tachycardie sinusale, et l’auscultation pulmonaire montre des râles crépitants bilatéraux. La radiographie thoracique montre des opacités pulmonaires bilatérales. Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous ?


5ème question :
une intervention de remplacement valvulaire aortique est finalement décidée, Elle consiste en un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique.
Quel sera le traitement au long cours de ce patient ? Décrivez les modalités de surveillance que vous lui préconisez.

Le hasard, encore...

Dans « Ohhhh, le beau cas », je racontais l’histoire d’un pauvre patient atteint d’un cancer du poumon, et des moyens qu’avaient les médecins pour se protéger devant de telles tragédies.
Dans le NEJM de cette semaine, j’ai trouvé un article assez similaire, qui montre l’universalité de ce problème, dans le monde médical. Mais cet article, bien mieux écrit que le mien, est aussi beaucoup plus cruel, et dévoile notre lâcheté au quotidien.

C'est ici.

Pour ceux qui ne peuvent pas lire "online", les références:
Volume 352:1746-1748

Ohhhh, le beau cas.

J’avais oublié ce moyen de défense contre le malheur des autres, qui nous assaille presque quotidiennement.

L’esthétisation (« Oulààààà, quelle belle image !»), la glorification (« J’ai vu un cas magnifique»), voire une thésaurisation digne d’un collectionneur de papillons rares (« c’est mon quatrième en 15 ans ») nous permet souvent de faire abstraction d’une réalité souvent dramatique.
Comme toujours, c’est bien, et pas bien.
Bien, comme moyen de défense, pas bien à cause de la déshumanisation du patient, résumé à une image, une histoire clinique, un bilan biologique.

J’ai repensé à cela ce matin.

Le dernier patient de ma vacation de döppler vasculaire à l’hôpital venait du département des maladies respiratoires, service oncologie.
45-50 ans, dénutri, pâle, et surtout, un membre supérieur oedèmacié et bleuté.
Le bon d’examen est, comme toujours, laconique : recherche de phlébite sur port-a-cath, évidemment dans un contexte de néoplasie pulmonaire.
J’ai posé la sonde.
« Oulààààà, quelle belle image !», ai-je pensé.
L’artère humérale, flanquée de deux veines totalement thrombosées. Le reste est pareil : veines radiales, axillaire, sous-clavière, et même la jugulaire.
J’ai appelé l’interne, dicté mon compte-rendu, et expliqué au patient pourquoi il avait si mal (comme d'habitude, en ne dévoilant que la partie immergée de l'iceberg).
Je l’ai salué: « Bonne journée, au revoir ».
Je ne sais rien de lui, même pas son nom, rapidement oublié.
Mais il va mourir dans quelques jours.

Au suivant.

Le rouge et le bleu

Deux livres ont marqué mes études de médecine.
Deux, pas trois.

Le premier:

Urgences Médicales
A. Ellrodt
Ed. ESTEM






Le second:

Lecture accélérée de l'ECG
D. Dubin
Ed. MALOINE






Ouvrages parfaits de pédagogie, ou comment apprendre et comprendre sans se prendre la tête.

Révisions pour Mélie (3)

Il a 67 ans, jovial et retraité EDF.
Il vient toujours avec sa femme, qui est plus réservée, mais très sympathique, elle aussi.
Son médecin lui a découvert de manière fortuite une fibrillation auriculaire il y a quelques mois.
Je l’avais alors vu, quelques jours plus tard.
Il était revenu en rythme sinusal, QRS fins, PR et QT normaux, ST-T normaux.
Il est hypertendu depuis 10 ans, traité par TRANDATE.
Il ne boit, ni ne fume.

Que faut-il faire ?

Annie.

Je l’avait totalement oubliée, elle s’est estompée de ma mémoire, discrètement, mais inéluctablement.
Je l’ai revue aujourd’hui à la clinique. Elle y est hospitalisée pour « dépression ». Toujours le même fardeau depuis des années. A l’époque déjà…

Quand je suis arrivé de ma lointaine région, pour mon premier choix d’interne dans ce service de soins intensifs, je ne savais rien, ou quasi.
Je n’avais non plus aucun soutien des médecins plus expérimentés, dans ce service un peu fou (Cf infra )
Le nombres de visite que j’ai faites avec un médecin senior, se compte sur les doigts de la main en six mois.
Seul.
Presque seul, en vérité.
Les infirmières des soins, dont Annie et Corinne au premier plan, m’ont guidé, et tenu la main pendant des heures parfois difficiles.
Jamais narquoisement, jamais avec condescendance.
Ce sont elles qui m’ont appris les rudiments de la réanimation cardiaque, sûrement pas les autres médecins.
Ce sont en quelques sorte mes mamans « professionnelles ».
J’ai été choyé, et j’ai eu de la chance d’avoir eu autant de mamans.

Je l’ai revue donc, toujours triste, mais le même regard pétillant, son petit rire doux et saccadé.
7 ans et 15-20 kilos de plus, les traits du visage affaissés.
Détail poignant, des prothèses mammaires (pourquoi ?, pour garder un homme ?) tombées au niveau du diaphragme, sur sa radiographie du thorax d’entrée.

J’étais un peu pressé (de garde ce soir), nous avons peu parlé, mais la revoir comme cela m’a serré le cœur.

Cachez ce sein que je ne saurais voir.

La nudité est toujours un problème en médecine.
Et encore, ma spécialité s’intéresse essentiellement à des personnes âgées, et au « haut ».
Mais bon, quel externe, et dans une moindre mesure au-delà, n’a pas bafouillé et rougi en demandant à un/une patiente de se déshabiller ?
C’est la pire des situations, car le/la patiente ressent immanquablement ce trouble, et la nudité envahit l’espace, étouffant par ses lourdes effluves un geste se voulant totalement asexuel.
Avec l’expérience, et la répétition, ça passe, rassurez vous petits Padawan.
La plupart de mes patientes sont âgées, et elles s’excusent souvent du triste spectacle qu’elles m’offrent.
Pour les trentenaires et en deçà, les choses se compliquent (je viens de remarquer que cette fourchette ne va pouvoir que s’élargir avec mon âge !)
Pour moi les choses sont claires, l’exercice de la médecine, et la sexualité sont totalement incompatibles. Un tabou absolu
Mais comme le dit si bien Tartuffe :
« Ah! pour être dévot, je n'en suis pas moins homme;
Et lorsqu'on vient à voir vos célestes appas,
Un cœur se laisse prendre, et ne raisonne pas.».

Heureusement/malheureusement les tentations sont rares.

Une fois seulement.
La fille d’un patient grec déprimé, qui ne faisait que syncoper.
Brune, sculpturale, très belle poitrine, beau sourire. Je l’imaginais volontiers en Déméter, ou plutôt Diane chasseresse, belle et généreuse. Une magnifique héllène, la Belle Hélène elle même, en fait.
J’écoutais son père d’une oreille distraite par sa contemplation.
Il parlait, parlait, parlait…
A la fin de l’entretien, ils se lèvent, et elle me dit « j’ai un souffle cardiaque, vous voudriez pas me voir en consultation ? ».
Je me suis alors dit que la Divinité (Aphrodite?) devait laisser traîner ses oreilles au dessus de ma salle de consultation juste à ce moment là.
Un don du ciel, une pomme d'or.
Pour une fois, pour moi.

« - Euuuh, prenez rendez-vous avec mon secrétariat, ou plutôt non, allongez vous, je vais vous ausculter ».

Comme son père était resté dans la pièce, il était de dos mais je n’ai même pas pensé à le faire sortir, je lui ai simplement fait remonter son petit pull-over noir, sans dégrafer son soutien-gorge en dentelle noire.
Moment délicieusement embarrassant, je n’ai même pas écouté son coeur au début.

J’ai un peu prolongé l’examen clinique : couchée sur le dos, sur le côté gauche, penchée en avant.
Je me disais : je n’entend rien d’anormal, est-ce que je la convoque pour une échographie ?

Evidemment, ce n’est pas l’envie qui m’en manquait : petite salle sombre, l’examen rend nécessaire d’enlever tout le haut…
Et puis, ce n’ai pas tout à fait une patiente, mais la fille d’un patient (je sais, c’est un argument un peu jésuitique…).

Uhmmmm.
Soyons fou ?

« Vous n’avez rien, c’était probablement un souffle fonctionnel, courant dans l’enfance ».

Ainsi passa le rêve de Lawrence.

Le patient.

Ouh làààà, c’est vide cette salle d’attente, il a pas beaucoup de client, le Docteur, t’es sûr qu’il est bon ?
T’es pas sûre, mais c’est le seul qui pouvait me recevoir rapidement…
C’est pas rassurant.

J’aurais jamais du l’écouter, les bonnes femmes, ça s’inquiète toujours pour rien, c’était qu’une petite douleur, une seule fois, enfin deux, si l’on compte la fois où…Pourvu qu’elle ne le sache jamais, elle serais pas contente…
Le voilà, il est jeune, pourquoi il est habillé en noir de haut en bas ? Un décès familial ? Pas un de ses patients j’espère…
J’aurais pas du venir…
Confortables ces sièges, ça y est, elle commence.

Pourvu que je fasse pas de gaffe, une seule fois, une seule, une seule, une seule…

C’est sûr que j’ai fumé, mais bon, tout le monde l’a fait. C’est pour ça que je suis peut-être un peu plus essoufflé depuis….quand ?

Qu’est-ce qu’elle raconte…Ca ne s’est pas passé comme ça, je n’ ai pas failli partir, elle dramatise tout. Par contre, j’ai eu un peu peur, je n’arrivais pas à reprendre mon souffle, et cet étau qui m’écrasait la poitrine.
C’est ça, une seule fois…
Si elle me laissait un peu parler, le Docteur verrait que ce n’est pas grave.

Qu’est-ce qu’elle raconte, il est cardiologue, pas gastro, il s’en fout de ma digestion, et de mes gaz.
La honte, pourvu qu’elle se taise…

Elle va pas me laisser placer un mot…et à lui non plus.
Je vais lui donner ma vraie version de l’histoire.
Surtout, ne pas parler de la première fois, et ne pas parler de l'étau, ca leur fera moins peur.

Qu’est-ce qu’il dit, il a un drôle d’accent, je comprends rien ce qu’il dit.
Un électrocardiogramme ?
Ca fait pas mal, au moins ?
Il faut s’allonger ?
Il faut se déshabiller ? le haut ? le bas ? Je garde le slip quand même? C’est bien la première fois qu’un Docteur me fait déshabiller complètement, en médecine du travail, je gardais mon bleu. Y m'ont jamais rien trouvé.
Y serait pas de la jaquette le Docteur ?
Aide moi, au lieu de parler, j’arrive pas à enlever mes chaussures, avec mes pieds gonflés.

Houlààà, la banquette est froide, c’est quoi ces fils ?
Je vais pas m’électrocuter ?
Pourquoi il sourit tout le temps ?
C’est pas idiot comme question, avec tous ces fils….
Pourquoi il ne dit plus rien et ne sourit plus ?
C’est grave ?Y a quelque chose ?
Ouf, c’est l’appareil qui marche pas, c’est bien ma veine...
Ca remarche, a priori, rien.
Le stémachin, il va être encore gelé.
Oulààà, il l’a sorti du frigo !!
Il reprend son air sérieux…
Un souffle ?
C’est quoi ? Je souffle pas pourtant, enfin, un peu.
Mal dans la poitrine?
une fois...
Une petite pointe.
Une valve qui marche pas ?
C’est quoi une valve ?
Je vais pas lui demander, il va encore sourire, et je me gèle à poils.
Une échographie ?
C’est quoi ? Je verrais bien ce que c’est.

Oulàààà, c’est froid, ca s’appelle comment déjà, du gel ? Ca porte bien son nom.

Si j’ai eu un rhumatisme articulaire dans l’enfance, c’est quoi ? non je crois pas….
J’ai un rhumatisme sur les genoux, mais c’est normal, j’ai carrelé toute ma vie.
Un rhumatisme sur la valve aortique ?? On peut avoir du rhumatisme sur la valve ? C’est une articulation ? Je comprends rien, je demanderai plus tard à Henri, il avait un souffle au régiment, et on lui a mis des ressorts l’an dernier. Et sa fille cadette est infirmière. Il me dira ce que c’est cette histoire d’articulation du cœur.
Une grosse fuite ? Une fuite ou ?
Sur la valve ? A travers le rhumatisme ? Je comprends rien ce qu’il raconte….
Une opération ? On endort localement ? Non ! C’est une anesthésie générale ?
Il faut ouvrir le cœur ?
Oulàààààà.
Arrête donc de parler, tu me donne le mal de crâne, il s'en fout des ressorts du cousin Henri.
Ca y est, c'est reparti sur ma digestion...
Je veux pas me faire ouvrir le cœur, on a réservé 15 jours à Majorque le mois prochain !
Ah bon, y faut opérer assez rapidement ? Pas plus de quelques mois ?
On peut prendre l’avion quand même ?
C’est risqué comme opération ? Pas trop quand même, c’est rien qu’il dit, j’aimerais bien le voir à ma place.
Et si on n’opère pas ? On peut pas mettre des ressorts, comme Henri ?
C’est pas du tout pareil ? il sourit encore…
Pas d’autre choix ?
Mais je n'ai eu mal que deux fois.
MERDE, vite, vite une histoire...
Le cœur qui grossit ? Je vois pas le rapport avec le rhumatisme de la valve. C'est pas plus mal qu'il soit gros?
Non?
Ben voyons…
Dès qu’on rentre à la maison, on téléphone à Henri pour lui demander l’adresse de son cardio, qui met des ressorts. Il allait beaucoup mieux après. Il est bien gentil le Docteur, mais je veux les ressorts, c’est plus rapide.

On verra ça après les vacances…

La cérémonie du thé.

J’aime bien le café, un peu moins le thé, à deux exceptions.

Tout d’abord le Assam« Tippy Golden Flowery Orange Pekoe » ou « TGFOP » pour les intimes.
Assam est un lieu mythique en Inde, lieu de naissance de l’exploitation du thé à grande échelle.
« TGFOP » décrit le thé en lui-même.
Vous ne vous retrouvez pas avec des miettes de thé, comme dans les sachets « Lipton », mais avec des feuilles jeunes et leur bourgeon. La cueillette ne se fait, bien évidemment qu’à la main.
Le goût et la couleur du thé sont fabuleux, ils me rappellent mes jeunes années en Grande-Bretagne.
J’ai découvert ce thé en répondant à un questionnaire téléphonique sur un nom de médicament. J’ai reçu à la maison une petite boite en bois de la prestigieuse maison « Fortnum and Mason » à Londres.
J’ai retrouvé ce thé presque 7 ans après, il y a deux semaines à « Old England », dans le quartier de l’Opéra à Paris.
La vendeuse, à l’accent délicieusement anglais est en fait… allemande !

Mon deuxième thé favori est un thé vert chinois, le « West Lake Lung Ching Tea ».
Je l’ai aussi découvert par hasard. Mon PH de coronarographie avait eu comme patient un consul de Chine. Ce dernier lui offrit 200 g de ce thé, mais mon PH, n’aimant pas le thé, me le cédât.
Il est excellent, et possède lui aussi de grandes feuilles vertes.

Comme vous le voyez :
Primo, le hasard fait bien les choses
Secundo je suis un garçon simple ;-)

Plus d'informations ici et ici.
Crédit de l'image ici.

Le cheval.

Une femme à tête de cheval est venue me voir au cabinet, lundi.
Non pas une patiente, ce serait trop beau, mais une visiteuse médicale.
J’ai demandé à ma secrétaire de faire barrage à tout visiteur médical qui se présenterait au cabinet.
Comme je l’ai déjà expliqué, ma tolérance de la désinformation quasi systématique distilée par les firmes pharmaceutiques m’a toujours hérissé le poil.
J’ai fait une exception pour elle, voici pourquoi.
Mon mentor en médecine vasculaire est un organisateur né, il aime l’événementiel, genre « Cardiologie Champagne ».

Il organise en juin prochain un congrès en Sardaigne. Pour donner une idée, la place supplémentaire pour un accompagnant est à 1218 euros.
Il a lourdement insisté pour que je vienne, et comme le programme est alléchant, j’ai accepté.

C’était il y a quelques semaines.

La semaine dernière, mon associé me passe un coup de fil :
« - J’ai croisé Mme X à l’aéroport, elle est visiteuse médicale, et se plaint que tu ne la reçoive pas…
- Ahhh, quel labo ?
- YYY, ils payent ton voyage en Sardaigne, et elle m’a dit que ce n’était pas normal de ne pas la recevoir. Ce, d’autant plus que c’est elle qui s’est occupée de ton invitation.
- Mais, j’ai vu deux visiteuses du même labo, pour ce même voyage, hier à la clinique.
- Vois avec elle.
- Elle est comment ?
- Vilaine, avec une tête de cheval… »

Je reçois donc la visiteuse, chevaline en effet, et sure d’elle.
« - Vous comprenez bien, que ce n’est pas logique de demander à partir en congrès, et de ne pas recevoir les labos…
- En l’occurrence, primo, je n’ai pas demandé à partir, à quiconque.
- Secundo, j’ai déjà longuement vu deux de vos collègues, qui elles aussi, m’ont dit être à l’origine de mon invitation.
- Ah bon ?
- Je pense qu’il faudrait améliorer la communication au sein de votre grand laboratoire pharmaceutique…
- …
- Je comprends tout à fait votre décision de ne pas recevoir les labos, vous savez, je suis marié à un cardiologue, je ne vous en veux pas du tout. »

Nous nous sommes quittés assez froidement, elle attendait que je lui propose de revenir.
Elle doit toujours attendre.
Et je suis persuadé que mon mentor, ou mon associé vont me faire tôt ou tard les commentaires.

Manquerait plus que ça, nous en sommes arrivé à devoir nous excuser de ne pas vouloir être pollué par de la publicité.
Quand au mari cardiologue, je n’ai même pas demandé qui ce pouvait être.
J’ai pensé, pendant qu’elle me parlait, qu’elle devait bien sucer, et que c’est pourquoi il l’avait gardé.
Sinon, je ne comprends pas.
Les aventures de ce genre, éphémères ou non, sont assez fréquentes. Je ne juge pas, mais je ne supporte pas que l’on se glorifie de partager le lit d’un confrère pour se mettre en avant.
Encore une/un qui croit que le statut social et l’intelligence sont sexuellement transmissibles…

Dans mon esprit, les choses sont claires, pas de labo, mais pas non plus de petits/gros cadeaux (sauf exception). Je n’arrive pas à me faire à l’hypocrisie/cynisme de la majorité de mes confrères.

J’ai encore vu la semaine dernière une publicité de labo, qui déclare le cœur sur la main, que le bien être de l’humanité n’est que son seul credo.
Pour faire contre point, et à ceux qui y croient encore, je reproduit un article paru sur « theheart.org », qui décrit la folle envolée des prix de médicaments pourtant assez anciens en 2004, aux Etats-Unis. La législation nous protège en France, pour l’instant.


Prescription-drug price increases in 2004 more than double inflation rate

Apr 13, 2005
Shelley Wood

Washington, DC - Prescription-drug prices, including cardiovascular drugs, soared in the US in 2004, far outstripping the general inflation rate, according to a new report from the University of Minnesota and AARP, a US nonprofit organization for people age 50 and over. The average rate of increase in drug prices compared by month with the previous year appears to have been dropping, however, since June 2004, when Medicare prescription discount cards were first introduced.
Nevertheless, the average price increase for 195 brand-name prescription drugs in 2004 was 7.1%, compared with the inflation rate of 2.7%, according to the report: "Trends in manufacturer prices of brand-name prescription drugs used by older Americans 2004 year-end update." The price increases are the biggest one-year increase seen in any of the past five years, the report notes.
Several cardiovascular drugs that were top sellers in 2003 have seen their prices rocket skyward over the past five years and continued to increase in 2004. The price of clopidogrel 75 mg (Plavix®, Sanofi-Synthelabo) and metoprolol succinate 50 mg (Toprol XL®, AstraZeneca) has increased by 45% over the five years. The price of simvastatin (Zocor®, Merck) increased by 25% over the same period.
"A typical older American (who takes three prescription drugs) is likely to have experienced an average increase in the cost of therapy of $154.68 in 2004, assuming that the drugs are brand-name products and the full price increases were passed along to the consumer," the report states.
Prices tripled over five years
Of the 195 drugs in the sample, 153 have been on the market for the past five years. "Cumulatively, the average manufacturer price increase for these 153 brand-name drugs was more than two-and-one-half times the general inflation rate 35.1% compared with 13.5%," the report states.
"The cumulative effect of these price increases can be substantial. On average, manufacturer prices of the 153 widely used prescription drugs that have been on the market since the end of 1999 have increased by more than one third (35.1%) during the subsequent five-year period, compared with a general inflation rate of 13.5%," the report summarizes. "For a typical consumer who takes three brand-name prescription drugs, the average increase in the cost of therapy for drugs used to treat chronic conditions rose by more than $700 during this five-year period."

Pour plus d'informations, la source de l'article (PDF en anglais).