L’Hôpital qui se fout de la charité.

La meilleure de l’année 2006 : une dépêche AFP reprise par Le Monde:"PO : Douste-Blazy met en garde Mme Royal contre des idées "simplistes"".

Petit rappel des exploits de doudou ici.

 

 

« Le ministre des Affaires étrangères, Philippe Douste-Blazy, a mis en garde dimanche la candidate socialiste à l'élection présidentielle, Ségolène Royal, contre des idées "simplistes" au Proche-Orient.

"Dans ses mémoires, le général de Gaulle avait écrit: "J'allais vers l'Orient compliqué avec des idées simples. Encore faut-il que ces idées ne soient pas simplistes", a dit M. Douste-Blazy à la radio France Info, en commentant des déclarations controversées de Mme Royal en visite dans la région.

L'attitude de Ségolène Royal au Liban vis-à-vis du Hezbollah et du Hamas a créé ce week-end une début de polémique dans la classe politique française, plusieurs dirigeants de droite dénonçant des "fautes choquantes" de la candidate socialiste pour 2007.

Vendredi, la candidate socialiste avait rencontré à Beyrouth des députés de la commission des Affaires étrangères du Parlement, parmi lesquels un élu du Hezbollah, Ali Ammar, qui a fait un parallèle entre la politique israélienne au Liban et le nazisme. Mme Royal a affirmé peu après que ni elle, ni l'ambassadeur de France, Bernard Emié, n'avaient entendu ces propos. »

Conflits d’intérêt.

Je tombe en ce moment sur beaucoup d’écrits sur les conflits d’intérêt qui rendent passablement opaques les prises de décision des instances régulatrices du marché du médicament, et à un autre niveau les investigateurs des essais thérapeutiques. Dans les lignes suivantes, je n'évoquerai pas  les liens entre les journaux médicaux  et les firmes  (75% des essais  publiés  dans  les grandes  revues financés  par l'industrie,  et  dépendance  financière  de ces  mêmes  journaux  par le biais  de  la  publicité).

Tout d’abord, qu’est ce qu’un conflit d’intérêt ?

La définition est essentielle, mais n’est pas intuitive.

Je n’en ai pas trouvé de satisfaisante, d’ailleurs.

Voici la mienne :

Il s’agit de la confrontation entre plusieurs objectifs contradictoires explicites ou implicites chez un individu ayant un devoir d’intégrité dans son travail.

Par exemple, un médecin-expert faisant parti d’un comité du médicament et qui serait actionnaire ou salarié d’une ou plusieurs firmes pharmaceutiques.

Autre cas de figure : si ce médecin appartient au comité de surveillance d’un essai qui doit juger de l’efficacité d’une molécule issue d’un laboratoire dont il serait actionnaire ou salarié, ou au contraire issue d’un concurrent direct.

“Most Cancer Patients Unconcerned About Doctors' Ties to Drug Firms” est un article du Washington Post qui commente un papier du NEJM du 30 novembre (Hampson LA et al. Patients' views on financial conflicts of interest in cancer research trials. N Engl J Med 2006;355:2330-2337). On y découvre que plus de 90% des patients enrollés dans un protocole de recherche (dans ce cas, en cancérologie) expriment peu ou pas d’inquiétudes sur les liens entre les médecins investigateurs du protocole et les firmes pharmaceutiques.

On peut voir dans ces chiffres une grande marque de confiance des patients en leurs médecins. Tant mieux, c’est grâce à cela que la médecine fonctionne. Mais on peut aussi y voir une grande part de méconnaissance, car 75% de ces mêmes patients n’ont jamais entendu parler du problème des « conflits d’intérêt » voire du terme lui-même. Enfin, les auteurs soulignent que les patients, souvent déjà dépassés par leur pathologie n’ont pas forcément l’envie d’aller chercher des informations économiques noyées dans la masse de documents qu’on leur demande de lire (quand ces éléments sont cités).

On trouve dans le même numéro du NEJM un autre texte (Campbell EG et al. Financial relationships between institutional review board members and industry. N Engl J Med 2006;355:2321-2329) qui met en lumière l’importance de ce problème aux Etats-Unis.

36% des membres de 893 IRB (Institutional Review Board), c'est-à-dire de comités de surveillance d’essais cliniques, ont déclaré un conflit d’intérêt (67.2% ont répondu au questionnaire qui a été envoyé par les auteurs de cette étude). Ces « IRB » ont notamment un rôle prépondérant en déclarant éthique ou non un essai, ce qui conditionne sa réalisation ou non.

Parmi ces 36%, 85.5% ont déclaré ne pas penser que ce conflit d’intérêt pouvait altérer leurs jugement, 11.9% rarement, 2.4% parfois, et 0.2% souvent.

D’un autre côté, seulement 45.8% des membres déclarent que leur IRB a un texte définissant exactement ce qu’est un conflit d’intérêt, 12.1% déclarent qu’une telle définition n’existe pas dans leur IRB et 42.2% ne savent pas.

Autrement dit, le problème est quantitativement important car ni les institutions, ni les médecins ne s’imposent de règles strictes. Enfin, que penser des 14.5% des médecins qui assument que leur jugement a été altéré par un conflit d’intérêt ? Quelle est la magnitude sur un patient donné et l’économie de la Santé de telles violations de leur impartialité ?

Pour une affaire « VIOXX » ou une affaire Yadav, combien d’autres ne font jamais surface ?

Qu’en est-il en France ?

« Prescrire » et « L’infirmière Magazine » de décembre y consacrent un dossier.

L’AFFSAPS a eu recours à 1800 experts en 2005.

La majorité des conflits déclarés ont concerné des « interventions ponctuelles » dans 71% des cas. Plus inquiétants, 11% des experts sont responsables d’une institution en partie financée par l’industrie et 12% ne répondent carrément pas à la demande de déclaration (qui est désormais obligatoire). En France, la participation directe au capital d’une firme reste rare (2%).

Il semble que le problème principal soit l’absence de transparence dans la publication de ces conflits d’intérêts pour une commission donnée.

De part et d’autre de l’Atlantique, je pense qu’il est nécessaire de prendre ce problème à bras le corps. Primo, car l’existence de tels conflits ne me semble pas compatible avec l’exercice de responsabilités souvent écrasantes.

Secundo, car la relative méconnaissance du public ne peut être que temporaire. Au prochain grand scandale, comme à chaque mouvement de foule, c’est l’ensemble des professionnels de santé qui risque d’être emportée, et pas seulement les coupables.

L’auteur déclare comme conflit d’intérêt : un contrat avec « Roche Diagnostics », et des SICAV sectorielles basées sur l’industrie de la santé.

Le mât du chapiteau.

Petit détail qui m’est revenu ce soir en racontant ma garde à Sally.

On en a ri ce soir, mais j’étais bien empêtré cette nuit.

 

Donc décès à 4h10. Je me rendors après avoir attendu et discuté avec la famille.

(Trop) peu de temps après, un coup de téléphone déchire la nuit.

« Viens vite, c’est le patient de la 10 »

« J’arrive ».

Je projette les couvertures, bondis du lit et….

Et bien comment dire, j'abaisse un regard gêné car mon pantalon fait un magnifique chapiteau de cirque. Bon c’est loin d’être Rocco, mais tout de même.

Que faire ?

Je ne vais quand même pas attendre la fin alors qu’en réa ils viennent de m’appeler.

Et ce putain de pantalon de réa que je choisis toujours assez serré pour ne pas le perdre.

J’essaye vite d’arranger les choses, tant pis je cours, et je prends un air décontracté et je sifflote quasiment en rentrant en trombe dans le box.

Crainte bien amplifiée par la nuit de veille car les deux infirmières, l’infirmier et l’élève infirmière ont bien trop à faire pour regarder mon pantalon.

Et hop, ça commence !

« Donnez moi la sonde de 7.5 ».

Message à caractère non informatif.

De plus en plus fréquemment, on me demande des avis cardiologiques pré-opératoires avec des courriers de plus en plus laconiques.

Actuellement la mode est l’imprimé pré-rempli.

Une patiente m’a apporté le suivant mercredi dernier :

 

 

Service de chirurgie maxillo-faciale

 

 

Cher Confrère,

 

Merci de voir en consultation Mme/M. ……………. afin d’évaluer son état cardio-vasculaire avant son intervention sous anesthésie générale.

 

[Formule de politesse].

 

[Un grigri et un coup de tampon du service viennent ensuite en bas de page.]

 

Je peux être mauvais coucheur parfois, je suis donc allé voir une amie qui est la numéro 2 (ou 3) du département d’anesthésie réanimation. Je lui ai porté la photocopie de cette circulaire. Elle en a été horrifiée.

 

Hormis le foutage de gueule d’avoir la flemme d’écrire un petit mot personnalisé, que pouvez vous reprocher d’un point de vue médico-légal et du point de vue de la sécurité du patient à un tel courrier médical ?

A travers le miroir (bis).

Je vieillis, ou plutôt, je ne suis pas optimal après ma garde de cette nuit, mais je voulais écrire exactement la même note qu’il y a 4 mois, et avec le même titre (ici).

 

Je suis de nouveau tombé sur une universitaire qui marquait un peu le coup (moralement) après un infarctus. Je lui ai conseillé de lire « Thérapie », et hasard étonnant, une de ses amies venait juste de le lui offrir.

J’ai pris le bouquin sous un tas d’autres livres, et je lui ai dis tout le bien que j’en pensais, notamment dans sa situation.

Je lui ai aussi dit que je tenais un blog, et que « Lawrence Passmore, c’est moi ! » en lui montrant la couverture à hauteur de mon visage, comme si elle pouvait se rendre compte de la ressemblance.

Elle a du me prendre pour un illuminé.

Une question me démange...

Depuis le 16/11/2006, mon nombre de visiteurs a brusquement doublé.

Je suis ravi, bien sûr, mais je n’arrive pas à savoir d’où viennent tous ces nouveaux lecteurs.

Notamment, je ne trouve aucun lien venant du net, et j’imagine que c’est parce que vous tapez directement l’adresse de mon blog sur la barre d’adresse de votre navigateur.

Donc je lance un appel.

 

« Cher nouveau visiteur, comment es-tu arrivé ici ?»

 

Ne faîtes pas les timides, merci d’avance pour les réponses !

Sortie de garde.

Bon, garde un peu agitée en fin de nuit : un décès attendu à 4h10 (une communication interventriculaire historique en post infarctus, chez une patiente diabètique) et une réintubation à 6h20 sur une crise convulsive chez un patient précaire en post opératoire.

 

Bon, les infirmier(e)s de nuit me détestent maintenant, c’est sûr. Ils comptent m’asperger d’eau de Lourdes à ma prochaine garde…

 

Prescrire de décembre

Aujourd’hui, comme chaque mois, j’ai eu le plaisir de retrouver « Prescrire » dans ma boite aux lettres.

Et de quoi parle « Prescrire » ce mois ci ?

Primo, (petite satisfaction), d’un sujet que j’ai déjà évoqué dans ce blog, celui de la « fabrication » de maladies ou syndromes permettant aux firmes de vendre plus de médicaments pour lutter contre ces maladies dont on vous assure qu’elles sont graves.

Par exemple la « pré-hypertension » (dont j’ai discuté ici), que la revue démonte en 3 pages et le « syndrome (cardio)métabolique » (ici) auquel « Prescrire » fait allusion.

Je vous conseille la lecture de l’éditorial ici.

Secundo, d’un « nouveau » médicament cardiologique qui devrait sortir bientôt, et dont j’avais entendu parler il y a très longtemps par des délégués médicaux (quand je les recevais encore).

La firme française qui le produit est déjà exemplaire sur beaucoup de points que j’ai toujours stigmatisés. Elle forme (et a formé) via son écurie des milliers d’étudiants en médecine pour passer l’internat et maintenant l’ENC, dans un but bien entendu totalement désintéressé. Ensuite, le bourrage de crâne se poursuit par le biais de délégués médicaux, là aussi « exemplaires ». Elle commercialise depuis 1965 un médicament qui n’a jamais démontré quoique ce soit de tangible, mais qui reste une des molécules les plus prescrites en France (le fabuleux, omnipotent et totipotent VAS..REL).

Ce nouveau médicament, l’iva...dine (DCI) est un antiangineux qui a obtenu l’AMM européenne suivante : « Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants ».

Petite remarque ancillaire : c’est quoi un rythme sinusal « normal » ? Cela signifie donc qu’il existe un rythme sinusal « anormal » ?

Que l’on m’en apporte un sur le champ, afin que je puisse le contempler !

Quelles ont été, selon « Prescrire » les performances de cette molécule, comparées aux traitements de référence ?

Attention, ça décoiffe :

• <!--[if !supportLists]-->Pas d’essai comparatif contre d’autres molécules que la ténormine et l’amlodipine (Soit).

• <!--[if !supportLists]-->3 essais sur 3 à 4 mois (c’est TRES court) comparatifs en double aveugle (OK) utilisant des critères intermédiaires (c’est la stratégie classique de la firme, ne jamais comparer ses produits sur des critères tels que la mortalité et la morbidité, et toujours utiliser des critères intermédiaires pour noyer le poisson et faire ressortir les (habituellement) faibles bénéfices d'une molécule) n’ont pas montré que l’iva...dine soit plus efficace que l’aténolol, que l’amlodipine, que le placebo chez des patients traités par amlodipine (c’est énorme, même en utilisant des critères intermédiaires, elle perd quand même !!).

• <!--[if !supportLists]-->2 essais en double aveugle (OK) d’une durée d’un an (c’est déjà mieux) contre amlodipine ou aténolol chez 704 patients (c’est pas mal) n’ont pas démontré que l’iva...dine soit plus efficace que ces deux molécules pour prévenir les crises d’angine de poitrine (c’est pathétique).

• <!--[if !supportLists]-->Dans les essais comparatifs directs, les troubles coronaires graves ont été statistiquement plus fréquents sous iva...dine que sous aténolol. Les arythmies graves ont été plus fréquentes que sous aténolol ou sous amlodipine (sans commentaire).

• <!--[if !supportLists]-->L’iva...dine provoque des sensations lumineuses anormales (phosphènes) chez environ 17% des patients à court terme (superbe, presque 1 patient sur 5). On ne sait rien d’une éventuelle toxicité rétinienne à long terme (superbe bis).

• <!--[if !supportLists]-->L’iva...dine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 (je le connais bien, j’ai retrouvé récemment un mémoire de pharmacologie que j’avais co-rédigé sur un sujet proche en 1999) d’où un risque potentiellement élevé d’interactions pharmacologiques.

Pardon à « Prescrire » pour mes larges emprunts à cet excellent article, mais je crois que ces données sont intéressantes à connaître.

Plusieurs remarques.

Primo : l’angor stable chronique est devenu rare à notre époque ou on  coronarographie tout patient qui a une douleur précordiale.

Secundo : comment un tel produit a eu une AMM, alors que l’on ne manque pas d’anti-angineux, même en cas de contre-indication ou de contre-indication aux béta-bloquants et que surtout ce produit ne semble pas du tout attractif  (euphémisme+++) ?

Tercio : je donnerais mon royaume (Richard III, Acte V, scène IV: "A horse! a horse! my kingdom for a horse!", mais je m'éparpille...) pour savoir comment les délégués médicaux vont pouvoir le vanter. Vous allez me dire que je n’ai qu’à faire une exception pour assister à ce moment grandiose. Oui, peut-être, je vais y réfléchir, mais j’ai peur de ne pas avoir la patience d’entendre le prêche jusqu’au bout. J’ai aussi peur de donner un injuste coup de stéthoscope tournoyant au pauvre visiteur envoyé au casse pipe. Car finalement, ce n’est pas de sa faute si cette molécule est a priori dramatique (comme Richard III...).  

Encore un petit peu de Weird

Une vidéo que j’avais vue sur « Inside the USA ».

L’originale juste après.

  
 

"White n nerdy" (Weird Al Yankovic)

 

Un article sur le clip ici, dans Wikipedia (encore une fois, je suis étonné par la précision des données apportées par wikipedia sur un sujet aussi minime soit-il et aussi le nombre de références citées par Weird dans son clip).

  

  
 

"Ridin" (Chamillionaire)

Sacrés canadiens !

Une petite perle d’humour médical : un vrai article paru dans le très sérieux Canadian Journal of Cardiology.

Cet article compare (pour rire) l’efficacité de deux positions de repos du stéthoscope.

 

100 médecins dans le groupe « cool » (tube(s) du stéthoscope autour du cou) et 100 médecins dans le groupe « traditionnel » (lyre autour du cou).

Age moyen du premier groupe : 38.7 ans contre 67.4 dans le second.

Pourtant ces derniers mettent en moyenne 1.9 secondes contre 3.2 pour les premiers pour « dégainer » leurs stéthoscopes et le placer en position fonctionnelle (p<0.001).

Sachant que 80% des praticiens canadiens utilisent la position « cool », les auteurs estiment le coût de la perte de temps à 20 millions de dollars canadiens par an (environ 13.300.000 euros).

Excellent !

C’est ici (PDF).Je vous conseille aussi la lecture des commentaires de Leak et Campbell et la réponse des auteurs.

 

 

Et la position « lyonnaise », c'est-à-dire stéthoscope dans la poche ?

Quelle est son efficacité ?

 

 

Pour ma part, je persiste dans la position "cool". Quand je m'ennuie ferme (ça arrive) ou qu'un patient me barbe (ça arrive aussi), je le mets en position "traditionnelle" et je le fais tourner comme un pendule avec ma main droite, la tête penchée en avant alors que je contemple mes chaussures. Enfin, dans les cas de totale décontraction, je le prends par la lyre et je le fais tourner à toute vitesse, en arc de cercle vertical. En général, je ne le fais pas longtemps, car la tête heurte inévitablement un objet ou, moins grave, une infirmière proche.