Second Life.

J’ai finalement créé un personnage dans Second Life pour voir ce que c’est, au-delà du buzz médiatique.

Je me balade donc depuis peu dans cet univers en 3D sous l’identité de « Lawrence Agnomen » ou en français, «Lawrence sans nom ».

Je marche sur les pas de l’auteur de ce blog absolument remarquable : « Second Life et la seconde vie du Web ».

Pour l’instant je fais du tourisme.

En 15 minutes : Le Louvre, un dance-floor country, le désert, Barcelone et un bar à Kyoto.

 

 

 

 

 

 

Je parlerai de mes impressions un peu plus tard car je suis un peu pressé par le temps ce matin.

Je dois me préparer pour déjeuner avec P. en bord de mer...

Pour Marie

Bonjour,

Bonjour.

Je connais votre blog depuis peu (merci Ron) et je le trouve tres interessant.

Merci, et merci à Ron, si tu nous lis…

Tu peux me tutoyer, ça fait vieux schnoque sinon…

Je suis etudiante infirmiere.

Félicitations, si tu te débrouille bien, tu épousera un médecin, comme ma femme (humour noir très cynique : je n’en pense pas un mot et c’est très prétentieux, mais ça me fait toujours sourire, ma femme moins, curieusement).

Donc félicitations tout court.

Et, s'il vous plait, j'ai toujours du mal avec les anticoag, les relais, les adaptations du traitement suite aux TP et INR....Pourriez vous m'éclairer? J'ai toujours besoin de bcp reflechir!lol

 

C’est assez simple en fait (si l’on ne rentre pas trop dans les détails)

En France, on utilise trois types d’anticoagulants :

• l’héparine non fractionnée (héparine et calciparine),
• les Héparines de Bas Poids Moléculaire ou HBPM comme la Fraxiparine, le Lovenox, la Fragmine etc,
• et enfin les anticoagulants oraux dont les anti-vitamines K sont pour l’instant les seuls représentants (Previscan, Sintrom, Coumadine, etc).

 

L’efficacité de l’héparine non fractionnée se mesure en demandant au laboratoire un TCA ou un TCK (Temps de Céphaline Activé ou Temps de Céphaline Kaolin). Le laboratoire donne une valeur en secondes et un rapport (TCA du malade/ TCA du témoin). En général on regarde surtout ce rapport. Encore une fois, en général, quand on instaure un traitement par héparine, on cherche à obtenir un rapport compris entre 2 et 3. Je dis « en général », car tout dépend des indications.

Ensuite le médecin adapte la posologie de l’héparine (ou de la calciparine) en fonction de ce rapport. Si le rapport est trop bas, on augmente la posologie et inversement.

 

L’efficacité des HBPM se mesure en demandant au laboratoire un dosage de « l’anti-Xa ». On le fait assez rarement toutefois (la plupart du temps, on les utilise à visée « préventive » et on a rarement besoin de le doser, sauf cas particuliers). Les valeurs thérapeutiques sont environ de 0,2 à 0,6 u/ml.

 

L’efficacité des AVK se mesure maintenant par l’INR (International Normalised Ratio) et de mesurait avant par le TP (taux de Prothrombine).

L’INR cible est là aussi assez variable en fonction des indications. L’INR étant un ratio, il n’a pas d’unité. Deux INR cibles par exemple : pour une fibrillation auriculaire : 2-3, pour une prothèse mitrale mécanique récente 2.5- 3.5.

Si l’INR est trop bas, on augmente les AVK, si il est trop élevé, on fait l’inverse.

 

Bon maintenant, il faut comprendre une notion qui est majeure, celle du délai d’action.

Le délai d’action des héparines (Héparines et HBPM) est de quelques heures, celui des AVK est de plusieurs jours (environ 4 jours, mais ça dépend des molécules).

Donc en général, on débute le traitement anticoagulant par l’association héparine et AVK.

L’héparine est efficace rapidement, ce qui permet donc d’attendre « sereinement » que les AVK prennent le relais.

On dose le TCA tous les jours (pour qu’il reste entre 2 et 3 par exemple) et l’INR à J2 et J4-J5 le plus souvent. J2 pour dépister une potentielle hypersensibilité aux AVK, et J4-J5 pour contrôler l’efficacité.

En général, on  arrête l’héparine à J4-J5 car l’INR est compris entre 2 et 3, et l’AVK est devenu efficace.

Si on fait un petit dessin, ça donne cela :

 

Mais en pratique, il faut bien dire que les relais se passent souvent moins facilement car le rapport TCA n'est jamais parfaitement stable et l'INR ne monte jamais vraiment de façon aussi linéaire pour se stabiliser dans la zone voulue. Il faut souvent plusieurs adaptations posologiques pour arriver à achever ce relais.

 

merci bien!
 

De rien, mais ne me remercie que si je t'ai aidée.

 
marie!

Passmore, Lawrence Passmore.

 

Qui est-ce ?

Je marche dans les couloirs lorsqu’une patiente se dresse devant moi. La visite vient d’être terminée par un de mes collègues.

 

Je soupire intérieurement. Il s’agit d’une dame de 40-45 ans qui prend un traitement psychotrope à rendre n’importe psychotique modeste.

Elle a fini sa rééducation depuis belle lurette mais utilise toutes les ruses pour ne pas sortir (la précordialgie la veille du départ prévu…). Ses lubies fatiguent un peu tout le monde.

 

Elle approche son visage à 15 cm du mien et me chuchote en me montrant une chambre :

« Le Monsieur de cette chambre a très très mal aux reins ! ».

Je ne m’attendais pas du tout à ça.

Je regarde la porte fermée et lui dit :

« Ah bon ? Et bien, merci. Je vais m’en occuper. Mais qui est ce Monsieur ? »

Elle lève les épaules et plisse ses lèvres vers le bas pour me faire comprendre qu’elle ne sait pas. Elle s’en va.

 

Je vais voir le « Monsieur » en question.

Il a en effet très mal à la charnière lombo-sacrée, mais il ne l’a pas dit à la visite.

Je prescris un antalgique.

 

J’en parle un peu plus tard à la surveillante.

Elle éclaire ma lanterne.

En fait, la dame en question rejoint le Monsieur chaque soir pour une partie de jambes en l’air. D’où ses informations de première main et son intérêt assez inattendu à traiter rapidement cette lombalgie.

D’après l’équipe, depuis son arrivée, elle se montre particulièrement pas farouche avec nos patients hommes.

 

J’aurais bien aimé modifier ma prescription initiale :

 

« Monsieur X

1)     Perfalgan 1g en flash ce jour puis Dafalgan 500 2 matin midi et soir.

2)     Fellations exclusivement, et ce  pour une durée de 15 jours »

 

 

 

Anti-agrégants plaquettaires: mise au point très partielle

J’avais promis de faire un petit topo sur les recommandations sur les anti-agrégants plaquettaires (et les anticoagulants) chez le patient coronarien et poly-vasculaire.

Je le fais en grande partie pour moi, puisque j’ai l’impression d’une vaste foire d’empoigne depuis l’arrivée des stents actifs.

 

Voici donc les recommandations américaines  (c’est important de le savoir car elles ne seront pas forcément « opposables » chez nous)   publiées dans "Circulation" le 16 mai 2006 .

La traduction est de moi, j’ai repris le texte original à la suite.

(Ici) vous trouverez un article de « theheart.org » ou Gilles Montalescot donne sa vision des choses.

Je ne parle pas des recommandations pour la prise en charge des antiagrégants en péri opératoire car il n’y en a pas. Gilles Montalescot y fait d'ailleurs allusion à la fin de l’article.

Enfin dernière remarque liminaire : le texte ne cite que la warfarine comme anticoagulant car c’est la molécule de référence aux Etats-Unis.

 

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·        Débutez l’aspirine à la posologie de 75-162 mg/j et la continuer indéfiniment chez tous les patients, sauf contre-indication.  I (A)

Pour les patients qui ont bénéficié d’un pontage aorto-coronarien, l’aspirine doit être débutée dans les 48 heures après la chirurgie pour diminuer le risque de thrombose des ponts saphènes. Une posologie comprise entre 100 et 325 mg/j est efficace. Une posologie supérieure à 162 mg/j peut être continuée jusqu’à 1 an. I (B)

 

·        Débutez et continuez le clopidogrel à 75 mg/j en association avec l’aspirine jusqu’à une durée de 12 mois chez les patients ayant présenté un syndrome coronarien aigu  ou ayant bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent (≥1 mois pour un stent nu, ≥3 mois pour un stent au sirolimus, et ≥6 mois pour un stent au paclitaxel). I (B)

Les patients qui ont bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent devraient recevoir une posologie d’aspirine plus élevée (325 mg/j) pendant 1 mois pour un stent nu, 3 mois pour un stent au sirolimus et 6 mois pour un stent au paclitaxel. I (B)

 

·        Réglez la posologie de la warfarine pour obtenir un INR entre 2.0 et 3.0 dans les cas de fibrillation auriculaire paroxystique ou chronique, de flutter auriculaire, et en post infarctus du myocarde lorsqu’il existe une indication clinique (fibrillation auriculaire, thrombus ventriculaire gauche…). I (A)

 

·        L’utilisation de warfarine en association avec l’aspirine et/ou le clopidogrel est associée avec un risque majoré de saignement et doit être surveillé de façon rapprochée. I (B)

 

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• Start aspirin 75 to 162 mg/d and continue indefinitely in all patients unless contraindicated. I (A)

For patients undergoing coronary artery bypass grafting, aspirin should be started within 48 hours after surgery to reduce saphenous vein graft closure. Dosing regimens ranging from 100 to 325 mg/d appear to be efficacious. Doses higher than 162 mg/d can be continued for up to 1 year. I (B)

 

• Start and continue clopidogrel 75 mg/d in combination with aspirin for up to 12 months in patients after acute coronary syndrome or percutaneous coronary intervention with stent placement (≥1 month for bare metal stent, ≥3 months for sirolimus-eluting stent, and ≥6 months for paclitaxel-eluting stent). I (B)

Patients who have undergone percutaneous coronary intervention with stent placement should initially receive higher-dose aspirin at 325 mg/d for 1 month for bare metal stent, 3 months for sirolimus-eluting stent, and 6 months for paclitaxel-eluting stent. I (B)

 

• Manage warfarin to international normalized ratio=2.0 to 3.0 for paroxysmal or chronic atrial fibrillation or flutter, and in post–myocardial infarction patients when clinically indicated (eg, atrial fibrillation, left ventricular thrombus). I (A)

 

• Use of warfarin in conjunction with aspirin and/or clopidogrel is associated with increased risk of bleeding and should be monitored closely. I (B)

Montée et descente : réponse.

Deux illusions se cachent dans cet autre dessin de Escher.

Saurez-vous les retrouver ?

 

La première illusion, la plus simple, est celle de l’escalier de Penrose.(Lionel Penrose 1898-1972 et son fils Roger)

Si l’on regarde bien, les moines montent et descendent perpétuellement

 

La seconde est une anamorphose.

Si vous imprimez l’image, et que vous la regardez du côté du bord inférieur « à regard frisant », vous allez avoir l’impression nette que le bâtiment sort de la feuille (et ce, sans avoir pris de substances illicites).

 

L’anamorphose la plus connue est celle du crâne caché dans le tableau de Hans Holbein le jeune «Les Ambassadeurs ».

 

 

 

C'est là qu'il est le plus fort...

"Jacques Chirac, infatigable collecteur de fonds

 

AP | 25.01.2007 | 15:50

 

Jacques Chirac s'est mué jeudi en impitoyable collecteur d'argent pour le Liban, poussant sans cesse les pays présents à la conférence "Paris III" à augmenter leurs offres d'aide et n'hésitant pas à sermonner les autres.

 

Que le chef de la diplomatie nippone se contente de rappeler que son pays avait déjà versé 11 millions de dollars pour le Liban depuis juillet dernier, et le président français a réagi vertement en jugeant "tout à fait indispensable que le Japon s'associe à l'ensemble de la communauté internationale pour faire un véritable effort comme ceux que font les autres pays". Un message que le ministre a été fermement prié de porter au Premier ministre Shinzo Abe.

 

De même, que le représentant koweïtien achève son intervention, sans donner de montant d'aide précis, par la formule consacrée "que la paix de dieu soit sur vous", et Jacques Chirac rétorque, cinglant: "je souhaite vivement que la paix de Dieu soit sur nous, mais la paix des moyens financiers doit aussi être sur nous!"

 

"Les Pays-Bas sont un pays riche!", fait-il aussi remarquer au ministre néerlandais Bernard Bot, qui s'excuse, penaud: "nous sommes un gouvernement démissionnaire en ce moment..."

 

"Je n'ai pas compris quelle est la contribution que vous apportez au Liban?", s'enquiert-il également après l'intervention du ministre du Bahrein. "C'est une affaire en cours...", s'emmêle le Cheikh Khaled bin Ahmad al Khalifa.

 

Le ministre brésilien Celso Amorim préfère donc prendre les devants quand il n'annonce "que" un million de dollars d'aide: "avant que vous ne parliez, je reconnais que c'est une contribution modeste mais il faut comprendre. Nous sommes un pays en développement."

 

Le ministre italien Massimo D'Alema a en revanche eu droit à des louanges, après avoir annoncé 120 millions d'euros d'aide. "Nous apprécions la générosité militante de l'Italie", a souligné Jacques Chirac.

 

"Combien?", s'interroge-t-il plus tard, se penchant vers un collaborateur après l'intervention d'un autre participant. Il fait assaut de demande de précisions, lançant: "c'est en euros ou en dollars?", ou "il s'agit de dollars canadiens?"

 

Jacques Chirac n'a également cessé d'enjoindre les intervenants à faire court alors que la séance de travail s'étendait en longueur, les priant de "dire simplement les chiffres" et les menaçant même de les priver de déjeuner. "Parlez court et bien... et généreusement!" De toute façon, "on a un peu tendance à répéter toujours un peu la même chose".

 

Il a même organisé un vote à main levée, proposant "deux solutions": "ou bien chacun s'impose de parler court, c'est-à-dire de dire en réalité combien il apporte comme participation, et à ce moment-là nous attendons pour déjeuner, ou bien chacun veut parler plus longtemps on peut aller déjeuner tout de suite (...) mais ça veut dire qu'on finira plus tard ce soir!"

 

Lors de la suspension des travaux pour le déjeuner, c'est donc un Jacques Chirac heureux qui a pu annoncer pour 7,6 milliards de dollars d'aide promise. AP"

 

Dépèche citée sur le site du Nouvel Observateur. La même actualité reprise par "L'Orient-Le Jour" (ici).

Le désastre de Cannes (3/3)

Les deux épisodes précédents sont ici (1) et ici (2).

Laissons Tite-Live donner la mesure du désastre :

 

« Le lendemain, dès qu'il fait jour, les Carthaginois se mettent à ramasser les dépouilles, et à contempler le carnage, affreux même pour des ennemis. Là gisaient des milliers de Romains, fantassins et cavaliers, pêle-mêle, comme le hasard pendant le combat les avait réunis, ou pendant la fuite. Certains, se levant du milieu des cadavres, sanglants, réveillés par le froid du matin qui pinçait leurs plaies, furent tués par les ennemis; certains, même parmi les gisants, furent trouvés vivants, les cuisses ou les jarrets coupés, et ils mettaient à nu leur cou et leur gorge, en demandant qu'on répandît ce qui leur restait de sang; on en trouva certains la tête enfouie dans la terre creusée, et l'on voyait bien qu'ils s'étaient fait eux-mêmes ces trous, et qu'en se couvrant le visage de terre amoncelée, ils s'étaient étouffés. Ce qui attira le plus tous les regards, ce fut un Numide que, de dessous un Romain mort, on retira vivant, mais le nez et les oreilles déchirés, le Romain, dont les mains ne pouvaient plus tenir une arme, mais dont la colère tournait à la rage, ayant lacéré de ses dents son adversaire en expirant. »

 

Le nombre des survivants romains varie selon les sources de 14.000 à 35.000 hommes (sur 80-90.000). Par ailleurs 3000 à 4500 furent faits prisonniers (notamment parmi l’armée de réserve de 10.000 hommes).

Un consul en exercice (Aemilius Paulus), 2 anciens consuls (ceux de l’année précédente), 2 questeurs, 29 des 48 tribuns militaires et 80 sénateurs furent tués (sur 300). On estime que 25-30% des membres du gouvernement de la République furent tués ce jour là. Hannibal va faire récupérer sur les cadavres romains un peu plus de deux cents anneaux en or (l’anneau d’or est alors le signe distinctif et exclusif de l’appartenance à une famille patricienne), qu’il enverra au Sénat carthaginois en signe de victoire totale.

Les survivants ne sont pas accueillis en héros, loin de là. On exile en Sicile certaines unités taxées de couardise et les commentateurs ultérieurs (Polybe et Tite-Live) vont s’ingénier à faire porter l’ensemble de la responsabilité de ce désastre au consul survivant, Terentius Varro.

Toutefois, un jeune officier survivant, un certain Publius Cornelius Scipio, va en réchapper et apprendre la leçon. C’est lui qui écrasera définitivement le même Hannibal 14 ans plus tard à Zama (actuelle Tunisie), ce qui lui vaudra le surnom bien plus connu de « Scipion l’Africain ».

Pour donner une idée de la situation dramatique de Rome au lendemain de cette journée, il faut savoir qu’en trois batailles (La Trébie, Lac Trasimène et bien sûr Cannes), Hannibal a décimé près de un cinquième des citoyens romains de plus de 17 ans.

 

Les carthaginois perdirent 17.000 hommes, principalement des ibères et des gaulois. Mais comme on l’a vu, Hannibal les avait en quelque sorte « prédestinés » à ce sort. Ce cynisme lui sera toujours reproché par la suite.

 

Rome est donc à genoux, et Hannibal n’a qu’à porter le coup de grâce. Pourtant il ne le fera jamais.

Personne ne sait vraiment pourquoi il n’a pas poussé son avantage.

Tite-Live n’imagine pas une raison autre que divine :

 

« Alors que tous les chefs carthaginois, entourant Hannibal victorieux, le félicitaient, et lui conseillaient, après avoir terminé une guerre si importante, de prendre, pendant le reste du jour et la nuit suivante, du repos pour lui-même et d'en donner à ses soldats fatigués, Maharbal, commandant de la cavalerie, pensant qu'il ne fallait pas tarder un instant, lui dit: "Ah! sache plutôt ce que te vaut cette bataille! Dans quatre jours, vainqueur, tu dîneras au Capitole. Suis-moi; avec les cavaliers, de façon qu'on apprenne mon arrivée avant de la savoir prochaine, je te précéderai.". Hannibal trouva ce dessein trop beau et trop grand pour pouvoir l'adopter aussitôt. Aussi dit-il à Maharbal qu'il louait son intention, mais qu'il fallait du temps pour peser son conseil. Alors Maharbal: "Les dieux - ce n'est pas étonnant - n'ont pas tout donné au même homme; tu sais vaincre, Hannibal; tu ne sais pas profiter de la victoire." On croit bien que ce retard d'un jour sauva Rome et l'empire. »

 

Soixante-dix ans plus tard, à l’issue de la troisième et dernière guerre punique (Cannes et Zama sont des batailles de la seconde guerre punique), les romains se souviennent encore probablement (notamment grâce à Caton, ses figues et son "Delenda est Carthago!") de l’humiliation de Cannes. Ils rasent alors Carthage qui n'est alors plus que l'ombre d'elle-même, asservissent ou massacrent sa population dans ce qui est pour certains le premier génocide de l’histoire.

 

 

 

Sources et crédits :

 

1. Wikipedia.
2. Tite-Live.
3. Alain Alexandra du SHAA (je vous disais bien que cette bataille était « actuelle »: l'Armée de l'Air l'étudie toujours!).
4. Polybe.
5. przemek_z (je ne le connais pas, mais c’est lui qui a eu l’idée géniale de superposer une vieille carte de la bataille avec une carte « Google Earth »).
6. Ma vieille prof de Latin (pas de connection!).
7. Histoire Romaine (Tome 1 Des origines à Auguste) de François Hinard. Editions Fayard (un chef d'oeuvre, pour l'instant sans suite...).

8. Ben Kierman

 

Montée et descente

 
Deux illusions se cachent dans cet autre dessin de Escher.

Saurez-vous les retrouver ?

Relativité

(ici) 

Variété.

Ce que j’aime bien dans ce métier, c’est la variété absolue des gens que l’on est amené à rencontrer sans ségrégation ni sélection.

Car la plupart du temps, on ne rencontre que des personnes de son milieu.

Petit florilège pris au hasard entre lundi 22/01 8h00 et mercredi 24/01 20h00.

 

• Une petite mamie de 75 ans totalement sourde qui a probablement appartenu au milieu de la danse (« Roland Petit, vous connaissez ? Euuhh, non ») et qui a un amoureux de 73 ans.

• Un couple d’arménien d’Arménie dont seule la jeune femme parle français (manque de chance, c’est Monsieur qui a mal à la poitrine à 32 ans).

• Un monsieur éthylo-tabagique mais jeune (45-50 ans) qui sort de 3 mois de réa polyvalente pour un infarctus antérieur et qui a fait un gros OAP hier (quand je suis arrivé, on attendait le SAMU). Sa femme se fout  totalement  de lui  ("il  faut  venir ?",  j'aurais voulu répondre "Non, pas besoin, on  vous enverra  le corps  par  la Poste").

• Une vétérinaire algérienne de 40 ans qui amorce une deuxième grossesse en France alors qu’elle a déclenché une hypertension artérielle gestationnelle pour la première (je sens qu’elle va m’empêcher de dormir, celle là…).

• Une sage femme enceinte avec une phlébite et une embolie pulmonaire (j’en ai déjà parlé).

• Un monsieur corse dont le cerveau est bouffé par l’alcool et le tabac ("Ce que je veux dire c'est euuuhhhhbahhhhhpppffff...").

• Un employé de banque qui m’a donné quelques conseils de placements (en dehors de son établissement, ouarff) et avec qui j’ai échangé quelques passages de « Belle du Seigneur » d’Albert Cohen.

• Un psychotique hypertendu non équilibré sous pentathérapie antihypertensive à pleine dose. Mon bilan est négatif, mais sa fille m’a dit il y a peu de temps qu’il buvait 1.5l de café par jours (en plus de ses 2 paquets…). J’ai demandé à l’interne de psy de faire une enquête. J’espère que ce dernier ne tourne pas au même régime.

• Un schizophrène de 18 ans adressé pour HTA de découverte récente par le service de psychiatrie. Tension : 120/80. J’appelle le service.

• Un monsieur de 70 ans qui gère tout seul ses bêtabloquants. Oulààààà !

• Un « jeune » de 33 ans que sa cardio a mis sous bêtabloquants pour une HTA. Encore une sadique qui veut diminuer le nombre d’érections quotidiennes dans le monde.

• Un gardian camarguais de 49 ans, à la vie digne d’un roman : fils de légionnaire, légionnaire 8 ans, bûcheron, garde du corps d’hommes politiques en France (« puis j’en ai eu marre de risquer ma vie pour ces pingouins ! »), videur de boite de nuit puis gardian (« J’ai le même cheval depuis 6 ans, il vaut mieux que bien des hommes ! »). Je lui ai fait un döppler artériel des membres inférieurs. Actuellement, il attend deux interventions : une pour son cancer du poumon, et peut-être une pour le cœur.

• Un « peut-être » cousin qui vient du même coin que moi. Son nom est du genre « Bassmore ». Sa femme qui est porteuse d’une valve aortique mécanique doit être opérée dans la semaine d’une grosse tumeur au cerveau.

• Une marocaine qui ne parle pas un mot de français, mais alors pas un seul. Pas très simple pour les explications.

• Un ancien marin qui raconte en boucle comment il s’est pris un container sur la main droite en 1954 dans la baie du port de Hong-Kong et comment il a été (mal) opéré à Kowloon. Sa fille sourit avec clémence.

• Une mamie de 80 ans qui doit remettre une lettre au chef de service de chirurgie cardiaque (pas loin de la retraite) pour son père. Une lettre d’amour ? Contrarié en tout cas car personne ne la croit.

• Un nième patient qui vient pour une consultation cardio pré-opératoire avant ...... (pointillés non remplis). J'ai répondu poliment que je ne pouvais pas rendre d'avis.

Et j’oublie des tas de mamies et papys hors d’âge que l’on traîne sans trop de raison dans ma salle d’examen, de diabétiques équilibrés ou non, d’artériopathies toujours tabagiques…

La semaine est loin d’être finie.