L’office.

Je me baladais dans Second Life (SL), après avoir discuté art érotique avec une copine britannique (c’est une fan de Aubrey Beardsley), quand je me suis retrouvé invité à participer à un office religieux.

 

Je me suis dit, pourquoi pas ?

Je me suis donc assis en pleine nature sur un pouf beige virtuellement très confortable avec de charmants motifs bouddhiques.

 

L'Eglise invitante est l’ « Unitarian Universalist Association ».

Je ne vous ferai pas un résumé des dogmes de ce mouvement religieux, car je n’ai même pas pris la peine de les lire.

 

L’office commence avec un hymne. Nos avatars se lèvent et se donnent la main (je n’ai pas eu le choix…).

 

 
L’officiant a une apparence assez curieuse.

 

Il commence par demander à chacun de raconter une expérience heureuse ou malheureuse.

Bien évidemment, la majorité raconte une histoire triste. Par exemple, le père du beau-frère de l’officiant (vous suivez ?) a un cancer du colon incurable. Un autre raconte qu’il a perdu son chien en pleine tempête durant plusieurs heures, avant de le retrouver transi de froid.

 

Le télescopage de ces histoires est assez surprenant mais personne ne fait de remarque déplacée. Je suis un des seuls de l’assistance à ne pas faire partie de l’UUA.

Je me suis donc tu.

Ensuite, l’officiant a demandé à tous d’évoquer une personne qui a guidé sa spiritualité.

Tous ont raconté une histoire de grand-mère évoquant Jésus à chaque phrase ou ont évoqué la mémoire d’un révérend aimé de tous.

Mais j’avoue que j’ai vite perdu le fil en admirant la plastique de ma voisine de droite. Il y avait aussi une blonde, mais bof, ell avait un air un peu concon. Ma voisine de droite, c’était autre chose.

 

 

 

Une rousse avec un petit chemisier à fleurs roses très seyant.

Vous connaissez mon attrait pour les rousses…

Elle n’a pas dit un mot, ce qui me rassure sur son équilibre mental. Elle ne semble pas faire partie de ces doux dingues qui se réunissent pour raconter des histoires sur leur grand-mère atteinte d’un cancer du colon incurable, perdue en plein blizzard et miraculeusement retrouvée par un révérend épagneul breton.

Je la regarde, son avatar est vraiment très réussi, presque sexy.

Mais c’est peut-être un homme dans la vraie vie !

Dans Second Life, on peut contacter un avatar en toute discrétion, même en plein office grâce à la fonction « IM » (« Instant Messenger »).

Avant, je décide quand même de regarder son profil.

« Member of the Isle of Lesbos lover »

Et merde !

Pour Mélie avec qui je partage une solide porphyrophilie (« amateurs de rousses »), son nom est « Elisabetha Pirandello ». Si tu visites SL un jour, tu pourras lui envoyer un « IM » à tout moment.

Ne me remercie pas !

(Mon nom à moi, dans SL, c'est Lawrence Agnomen).

 

 

 

Mise à jour: en fait, il semble bien que la blonde et la rousse soient "ensemble". Arghh, ça se complique!

Quizz QT.

Vous avez tout pour calculer le QTc !

(C'est le même ECG, bien sûr!)

 

 

 

 

Un nouveau tableau.

Cela faisait longtemps que je n’avais pas aimé une toile comme ça.

Je vais aller la chercher dimanche.

Deux photos en avant première :

 

 

"Icons 16". Alan Kinsey.

 

Le cliché « original »:

Un patient dont je n’ai jamais parlé.

53 ans, dissection aortique de type A étendue à l'ensemble de l'aorte en novembre 2005. Pas vraiment de lourd passé d’hypertendu. Tube aorto aortique à la place du segment I. Je le fais reprendre en août ou septembre 2006 pour une insuffisance aortique massive. On lui implante une valve aortique mécanique Aujourd’hui je le revois : son échographie cardiaque est parfaite. Par contre, alors que sa tension ne dépassait pas 130 de systolique depuis sa ré-intervention, il a actuellement 150-160 aux deux bras sous trithérapie.

 

Première hypothèse à évoquer ?

 

Je lui ai prescrit pour demain matin un bilan biologique standard.

 

J’ai aussi programmé un autre examen pour mercredi.

 

Lequel ?

 

*****

 

Alors ?

 

Et bien, dans pas mal de cas, la correction chirurgicale de la dissection aortique de type A (Classification de Stanford) n’est que partielle. On remplace le segment I, voire II pour protéger le patient de la complication qui emporte la majorité des patients, la rupture de l’aorte dans le péricarde et fermer la porte d’entrée qui est souvent proximale.

 

 

 

Mais malheureusement dans un certain nombre de cas, cette porte d’entrée est en fait multiple ou située au-delà de la partie proximale de l’aorte, celle qui est accessible au chirurgien cardiaque.

Donc, assez souvent, il persiste un faux chenal en post opératoire.

C’est le cas de mon patient.

 

Cette dissection peut alors provoquer des ischémies viscérales, par exemple rénales, d’où une hypertension incontrôlable et une insuffisance rénale.

J’ai donc demandé un ionogramme sanguin qui retrouve une créatinémie normale et un scanner de l’aorte thoraco-abdominale.

Là, les choses se gâtent

Le rein droit est correctement perfusé par deux artères rénales.

Le gauche est atrophié et perfusé par deux rénales, dont une disséquée à partir de l’aorte.

J’ai demandé l’avis d’un copain chirurgien vasculaire pour envisager un geste endo-vasculaire (j’y reviendrai). Mais vu l’état du rein, il ne pense pas qu’un geste soit indiqué.

 

Je risque donc de me retrouver devant une tension artérielle impossible à équilibrer dans ce cas de « Goldblatt » quasi-expérimental. Et un équilibre tensionnel parfait serait nécessaire justement chez ce patient.

Je vais creuser le problème…

 

J’en profite pour faire le point sur les 4 mécanismes d’ischémie viscérale dans les dissections aortiques (de type A ou B).

 

• dissection de la collatérale elle-même, le faux chenal comprimant le vrai chenal (compression « statique ») ;

 

• désinsertion de l'artère qui n'est plus alimentée que par le faux chenal ;

 

• obstruction de l'ostium par le voile intimal flottant (compression « dynamique ») et parfois phénomène d'intussusception ;

 

• enfin, compression de l'artère par le faux chenal aortique, plus ou moins thrombosé.

 

 

Dans les occlusions statiques, on peut stenter l’artère viscérale. Dans les compressions dynamiques, on peut fenêtrer le flap intimal endoaortique pour équilibrer les pressions entre le faux et le vrai chenal et ainsi libérer la compression.

Il est donc fondamental de bien faire préciser le mécanisme de l’ischémie par le radiologue afin d’indiquer le geste endo-vasculaire idoine.

Ensuite, c’est du cas par cas, avec un éventuel recours à une chirurgie conventionnelle.

 

En résumé, il faut être paranoïaque dans le dépistage d’une ischémie viscérale chez un patient ayant présenté une dissection aortique, même corrigée.

 

 

Un excellent article, dont je me suis beaucoup inspiré: ici

Cachez ce malade que je ne saurais voir…

J’en parlais il y a peu. Le temps ou l’accès aux soins était ouvert à tous (avec et sans papiers) semble se clore.

 

 

 

Trois étrangers malades expulsés en un mois contre l'avis des médecins
LE MONDE | 14.02.07

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Nouvelles du front, jour 3.

C’est un peu plus calme aujourd’hui.

 

• Un homme de 37 ans.

Socialement défavorisé, arménien d’Arménie, il vit en France depuis 7 ans. Il refuse tout traitement pour une tension « normale pour moi » à 170 mm Hg de systolique. Par ailleurs, mais c’est assez commun, il boit et fume comme un pompier dans un trou. Il a été admis en urgence pour un décollement de rétine. Ca n’a rien à voir, mais j’en profite pour lui prédire un avenir sombre, aidé par un cousin un peu plus francophone. Je vais l’hospitaliser en cardiologie pour le bilanter et l’équilibrer. Son ECG montre une hypertrophie ventriculaire gauche majeure.

 

• Une femme de 36 ans.

Un paquet et demi de cigarettes par jour, c’est aussi assez banal.

Ce qui l’est un peu moins, c’est qu’elle fait un infarctus « à coronaires saines », c'est-à-dire sans sténose significative. Donc probablement un spasme.

Ce qui ne l’est pas du tout, c’est qu’elle dissèque sa coronaire droite et son iliaque droite au cours de la coronarographie.

Des artères en papier à cigarettes à 36 ans ; ça n’augure rien de bon pour la suite…

Nouvelles du front, jour 2.

• Un homme avec un superbe accent arrive pour un döppler.

Je lui demande si il vient souvent en métropole.

Oui, depuis que sa femme suit une chimiothérapie pour un cancer du colon multi métastasé.

Il n’avait rien au döppler.

 

• Une femme entre ensuite avec une biographie de Louis XIV dans les mains.

On discute un peu « Bourbons » et connaissances communes. Elle est pneumologue et travaille pour un organisme social. Elle me raconte que personne ne sait ce qu’est la nouvelle pauvreté. Des gens qui travaillent mais qui vivent dans la rue et sont rongés par la tuberculose.

On parle aussi des différentes vagues d’immigrations que nous avons vu depuis quelques années : Europe de l’Est, Biélorussie, Russie, Tchétchénie, Chine. Tout le globe déverse sur nous des flots de pauvres gens qui croient trouver l’Eldorado le long des trottoirs de nos villes.

Heureusement pour nous tous, il est encore possible de les soigner car leur statut de sans-papiers ne leur interdit pas l’accès aux soins.

Elle me rappelle aussi que demain c’est la Saint Valentin et que je n’ai pas intérêt à oublier ma dulcinée.

Je lui ai fait un döppler des troncs supra aortiques car elle a des vertiges. L’interniste qui la suit pour une forme pré myélomatose à chaînes kappa suspecte une sténose carotidienne. Elle a vu son père mourir d’un myélome à chaînes kappa il y a quatre ans de cela. On lui a déjà cimenté une vertèbre.

Son döppler était normal, là aussi.

Caducée ou baguette ?

Je voulais écrire une petite note sur l’origine du symbole médical, que tout le monde nomme à tort un « caducée ».

En faisant quelques recherches, je me suis vite retrouvé submergé par une masse d’informations, et j’ai trouvé un site assez fabuleux.

 

Mais tout d’abord, selon wikipedia, Caducée dérive du grec ancien κηρύκειον / kêrúkeion, « sceptre du héraut » ou ῥάϐδος / rhábdos, « bâton ».

Le Caducée est clairement identifié comme le symbole d’Hermès, Dieu messager des autres Dieux et patron des commerçants et des voleurs.

Il se compose de deux serpents enroulés autour d’une baguette ailée.

 

 

Mais du fait d’une série de malentendus et de confusions (notamment dans le choix de l’insigne du service de santé de l’armée américaine), ce symbole a été associé à la médecine américaine, puis mondiale. Toutefois, certains médecins gênés par la symbolique « commerciale » du caducée lui ont préféré la baguette (Selon Friedlander, 62% des associations médicales ont choisi ce logo dans les années 70-80. De manière intéressante, près de 76% des organisations commerciales basées dans le domaine de la santé ont, au contraire préféré le Caducée).

 

Le véritable symbole médical est "la baguette (ou bâton) d'Esculape": une baguette, voire un simple bâton sur lequel s’enroule un serpent. Plus tard le bâton a été coiffé d’un miroir, symbole de prudence.

 

La légende à l’origine de ce symbole vaut le coup d’être racontée.

Glaucos, le fils du roi Minos venait de se noyer dans une jarre de miel. Son père fit appel au plus grand médecin du temps, le fils d’Apollon lui-même, Esculape.

Ce dernier réfléchissait sur la conduite à tenir devant le corps inerte de Glaucos lorsqu’un serpent entra dans la pièce. Esculape, surpris le tua en le frappant de son bâton. Un autre serpent arriva, il tenait dans sa gueule des herbes qu’il mit dans la gueule du premier. Celui-ci revint à la vie. Esculape, frappé, prit ces herbes et les administra à Glaucos. Ce dernier revint lui aussi du royaume des morts.

Esculape adopta alors ce symbole : un serpent entrelaçant un bâton.

 

Références :

• Le Caducée (wikipedia)
• Un article de « Annals of Internal Medicine »
• Le site du Dr Aly Abbara (le site fabuleux dont je parlais)
• La couleuvre d’Esculape sur Wikipedia
• "The Caduceus vs the Staff of Asclepius"
• Caduceus

 

 

 

 

P.S.

Ce qui me plait dans l’histoire de Glaucos et d’Esculape c’est que ce mythe jette les bases de ce qui fonde la Médecine: l'observation et l’expérimentation.

C’est en voyant que ces herbes ont ranimé le serpent qu’Esculape a l’idée de les donner à Glaucos.

La guérison va, à partir de là tendre vers des bases rationnelles, et ne plus être subordonnée à la croyance ou à la superstition.

Je dis « tendre », car malgré les millénaires qui nous séparent de la médecine grecque et des principes hippocratiques, il nous reste encore beaucoup d’obscurantisme à combattre.

Recommandation professionnelle : l’infarctus du myocarde.

La Haute Autorité de Santé a publié hier une série de recommandations sur la prise en charge initiale de l’infarctus du myocarde.

 

 

 

 

 

« L'objectif de cette conférence de consensus est de répondre aux questions suivantes:

1. Quels sont les critères décisionnels pour la prescription d’une désobstruction coronaire pour un infarctus aigu (indépendamment de la technique) ?
2. Quels sont les stratégies de reperfusion et les traitements adjuvants à mettre en œuvre pour un syndrome coronarien aigu ST+ ?
3. Quelles sont les caractéristiques des filières de prise en charge d’un patient avec une douleur thoracique évoquant un infarctus aigu ?
4. Quelles sont les situations particulières de prise en charge d’un infarctus aigu ?
5. Quelle est la prise en charge des complications initiales ? »

 

 

 

Les textes sont ici.

Nouvelles du front.

• Ce patient.

Ce n’était pas une embolie pulmonaire et 10 jours au CHU en fin d'année dernière n’ont pas permis de savoir ce qu’il avait. Il est mort le 09/02. Au moins, maintenant, on sait que c’était grave.

• Ce patient.

Il vient de sortir de réanimation après un remplacement valvulaire aortique. Il n’est pas totalement sorti d’affaire, mais chapeau à toute l’équipe, je n’aurais pas parié un centime d’euro sur sa survie

• Un patient dont je n’ai jamais parlé.

53 ans, dissection aortique de type A étendue à l'ensemble de l'aorte en novembre 2005. Pas vraiment de lourd passé d’hypertendu. Tube aorto aortique à la place du segment I. Je le fais reprendre en août ou septembre 2006 pour une insuffisance aortique massive. On lui implante une valve aortique mécanique Aujourd’hui je le revois : son échographie cardiaque est parfaite. Par contre, alors que sa tension ne dépassait pas 130 de systolique depuis sa ré-intervention, il a actuellement 150-160 aux deux bras sous trithérapie.

Première hypothèse à évoquer ?

Je lui ai prescrit pour demain matin un bilan biologique standard.

J’ai aussi programmé un autre examen pour mercredi.

Lequel ?

• Un arrêt à la clinique.

30 mg d'adrénaline et 45 minutes plus tard, on a arrêté la réanimation.

• Ce matin, j'ai trouvé en échographie une amylose cardiaque chez un patient porteur d'une gammapathie monoclonale.

Difficile de faire pire...

• Une gentille petite dame que j'avais reçue la semaine dernière.

Morte ce matin subitement.

• Un pauvre monsieur chez qui on découvre une sténose à 70% d'une carotide interne gauche.

En pré-opératoire de sa carotide, on lui trouve un gros cancer du colon. Chirugie, chambre implantable, nouveau protocole de chimio... Et toujours sa sténose menaçante.

  

Et la semaine vient juste de commencer