Sortie de garde.

Bon, garde un peu agitée en fin de nuit : un décès attendu à 4h10 (une communication interventriculaire historique en post infarctus, chez une patiente diabètique) et une réintubation à 6h20 sur une crise convulsive chez un patient précaire en post opératoire.

 

Bon, les infirmier(e)s de nuit me détestent maintenant, c’est sûr. Ils comptent m’asperger d’eau de Lourdes à ma prochaine garde…

 

Sacrés canadiens !

Une petite perle d’humour médical : un vrai article paru dans le très sérieux Canadian Journal of Cardiology.

Cet article compare (pour rire) l’efficacité de deux positions de repos du stéthoscope.

 

100 médecins dans le groupe « cool » (tube(s) du stéthoscope autour du cou) et 100 médecins dans le groupe « traditionnel » (lyre autour du cou).

Age moyen du premier groupe : 38.7 ans contre 67.4 dans le second.

Pourtant ces derniers mettent en moyenne 1.9 secondes contre 3.2 pour les premiers pour « dégainer » leurs stéthoscopes et le placer en position fonctionnelle (p<0.001).

Sachant que 80% des praticiens canadiens utilisent la position « cool », les auteurs estiment le coût de la perte de temps à 20 millions de dollars canadiens par an (environ 13.300.000 euros).

Excellent !

C’est ici (PDF).Je vous conseille aussi la lecture des commentaires de Leak et Campbell et la réponse des auteurs.

 

 

Et la position « lyonnaise », c'est-à-dire stéthoscope dans la poche ?

Quelle est son efficacité ?

 

 

Pour ma part, je persiste dans la position "cool". Quand je m'ennuie ferme (ça arrive) ou qu'un patient me barbe (ça arrive aussi), je le mets en position "traditionnelle" et je le fais tourner comme un pendule avec ma main droite, la tête penchée en avant alors que je contemple mes chaussures. Enfin, dans les cas de totale décontraction, je le prends par la lyre et je le fais tourner à toute vitesse, en arc de cercle vertical. En général, je ne le fais pas longtemps, car la tête heurte inévitablement un objet ou, moins grave, une infirmière proche.

La quantification d’une sténose, ou l’auberge espagnole

Quantifier une sténose carotidienne est fondamental pour prendre un charge un patient vasculaire, l’orienter ou non vers un chirurgien, et déterminer le calendrier de surveillance.

 

Le premier examen à réaliser pour le dépistage et la surveillance reste l’écho-döppler, car il est facilement disponible, indolore, simple et non irradiant.

 

En écho-döppler, il existe deux moyens de quantifier une sténose carotidenne.

Premier moyen, l’étude döppler du flux sanguin. On mesure des vitesses, qui vont augmenter à cause du retentissement d’une sténose (loi de Bernoulli, effet Venturi…). Plus la sténose augmente, et plus la vitesse du flux augmente elle aussi (jusqu’à la quasi occlusion ou elle s’effondre). On utilise donc des rapports de vitesses (dits rapports de « Moneta », d’après le nom du monsieur qui a trouvé cela : Gregory Moneta) pour estimer un degré de sténose : 50%, 60%, 70%....

Petite remarque, mais qui a son importance : on parle de pourcentage de sténose en diamètre du vaisseau, et non en surface. Intuitivement, on penserait plutôt à quantifier une sténose d’un vaisseau en surface. En fait non, puisque toutes les études sont basées sur des mesures en angiographie, ou seuls les diamètres sont accessibles.

 

C’est fiable si on apporte du soin aux mesures, et dans la plupart des cas on peut apporter une réponse satisfaisante à la quantification du degré de sténose.

 

Mais, les appareils se modernisant, on a pu voir exactement le contour du vaisseau et de la sténose. Les döppleristes ont donc voulu faire comme les radiologues, c'est-à-dire quantifier une sténose comme sur une angiographie.

D’où le deuxième moyen : la planimétrie, ou la mesure directe de la sténose sur une image anatomique donnée par le mode 2D de l’écho-döppler (vous suivez toujours ??).

En gros, en coupe transversale, on entoure le contour du vaisseau, puis celui de la plaque d’athérome, et la machine calcule automatiquement le degré de sténose en….surface.

Le problème est que toutes les études publiées pour savoir si il faut opérer ou non raisonnent en pourcentage de sténose en diamètre. En gros, il faut enlever 20 au chiffre trouvé en surface (70% de réduction de surface # 50% de réduction de diamètre).

Donc le résultat trouvé n’est finalement pas très précis, bien que satisfaisant intellectuellement.

Si on se met en coupe longitudinale, on peut raisonner à nouveau comme les radiologues, c'est-à-dire en degré de sténose en diamètre.

Donc tout va bien, alors.

Et bien, non, car il existe deux manières totalement différentes de calculer le degré de sténose : l’américaine (dite « NASCET ») et l’européenne (dite « ECST »).

Pourquoi une telle complication là ou il n’y en avait pas besoin ?

Je n’ai jamais compris. Mais bon, il faut connaitre les deux:

 

NASCET= ((C-A)/C)*100

ECST= ((B-A)/B)*100

 

La méthode ECST est la plus intuitive, mais c’est la NASCET qui est la plus utilisée.

 

NASCET est toutefois assez curieuse, car « C » étant le diamètre de l’artère en distalité de la sténose, en cas de sténose du bulbe carotidien, la sténose serait « négative », puisque A>C dans mon exemple. Par ailleurs, si C est petit (artère distale de petit calibre), on va sous estimer le degré de sténose.

 

Donc, lorsque l’on rend un résultat d’écho-döppler, il faut toujours préciser si l’on parle en döppler, en planimétrie, en surface, en diamètre, en ECST ou en NASCET….

 

Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué…

 

En pratique, on rend un résultat qui prend en compte la planimétrie et le döppler. En général, on ne se trompe pas trop (encore trop toutefois). De toute façon, en cas de doute ou d’indication opératoire, on contrôle toujours par un scanner ou une angiographie.