DESC 2

Ouf, c'est fini. Je n'ai pas vu grand chose de Montpellier, à part les embouteillages, et les travaux du tramway.

Ca ne s'est pas mal passé, tout le monde a joué son rôle (mon analyse "géopolitique" s'est entièrement vérifiée, notamment).

Les questions étaient plus pointues que je n'aurais imaginé.

Mais bon, tout est bien qui finit bien...

DESC

Aujourd’hui, 15h00, Service de Médecine Interne B, Hôpital St Eloi, Montpellier.

Présentation de mon mémoire de DESC de médecine vasculaire.

Enfin….

Ce n’était pas un travail si titanesque, mais avec une compagne, deux enfants, et une activité professionnelle assez prenante, j’ai un peu tiré la langue. Puis bon, il faut bien le dire, j'en ai marre de passer des examens.

 

Surtout, ce DESC est une vaste mascarade.

En effet curieusement, il est très malaisé pour un cardiologue (dont l'intitulé du DES est "Cardiologie et maladies vasculaires") pour s'inscrire à ce diplôme qui se passe en deux ans.

Il n’est accessible en pratique qu’aux internistes, puisqu’il faut faire 4 semestres dans un service agréé, le plus souvent dans les faits, de médecine interne ou de chirurgie vasculaire.

Vous voyez la logique dans ce dernier cas, pour passer un diplôme de médecine vasculaire, il faut être…chirurgien vasculaire.

J’ai pu m’inscrire à cause d’une faille du système, et d’un grand coup de chance.

Initialement, j’ai été refusé, jusqu’à que l’on se rende compte qu’un de mes patrons de cardiologie était en fait agrégé en…médecine interne !

Deus ex machina !

Comment un agrégé de médecine interne peut gérer un service de cardiologie?

Bonne question à la réponse probablement politico-ethnique.

Comme souvent dans le sud de la France.

Le jury est composé de 4 agrégés, 2 de médecine interne (qui en général, détestent les cardiologues), et 2 de chirurgie vasculaire. J'ai bétonné mes relations publiques avec les deux derniers, car je travaille comme praticien-attaché dans leurs services!

Je devrais donc raisonnablement l'avoir, mais les internistes peuvent me rendre les choses difficiles.

Enfin, dernier petit détail croustillant, les deux chirurgiens se vouent une haine féroce (c'est pour ca que j'ai mis un pied dans les deux camps)

Bon je vous laisse, je vais relire mes notes, puis zou !

 

Petit tabagisme, mais…

grandes conséquences.

Un matin, en écoutant la rubrique santé de Télématin (c’est quasiment du « easy listening »), j’apprends qu’une étude a enfin permis de répondre à une question fondamentale : que risque t-on en fumant entre 1-4 cigarettes par jour.

Jusqu’à présent, je stigmatisais les petits fumeurs, mais sans vraiment avoir de preuves.

En fait, la plupart de mes patients ont déjà fait un accident cardiovasculaire, situation ou la tolérance zéro est de règle.

 

Cette histoire me taraude pendant la matinée, d’autant plus que je n’arrive pas à mettre la main sur la publication originale.

A midi, en pleine discussion sur MSN, Mélie me pose LA question, que risque le petit fumeur ?

Réponse embarrassée, résumé de la rubrique santé…

 

Et bien, ça y est, j’ai trouvé ce soir.

 

Petit résumé en français trouvé sur le site d’Aventis.

 

« PARIS, 26 septembre (APM Santé) - Fumer une à quatre cigarettes par jour suffit pour tripler, voire quintupler pour les femmes, le risque de décès par maladie cardiovasculaire ou cancer du poumon, selon une étude norvégienne présentée sur le site Internet de la revue "Tobacco Control".

De nombreuses études épidémiologiques ont suggéré que la sévérité des maladies provoquées par le tabagisme est associée au nombre de cigarettes, mais, dans la plupart d'entre elles, la consommation minimale évaluée variait de une à neuf ou quinze cigarettes par jour, expliquent les auteurs.

Etant donné que seules de rares études prospectives ont évalué les conséquences sanitaires d'une consommation inférieure à cinq cigarettes quotidiennes, les Drs Kjell Bjartveit, du Service national de dépistage à Oslo, et Aage Tverdal et de l'Institut norvégien de santé publique à Oslo, ont conduit une étude dans quatre villes norvégiennes (dont la capitale) pour déterminer le risque de décès associé à une consommation d'une à quatre cigarettes par jour.

Au total, leur enquête a porté sur 23.524 hommes et 19.201 femmes. Agés de 35 à 49 ans entre 1972 et 1978, ces personnes ont alors participé à un programme de dépistage de risques cardiovasculaires organisé dans les quatre villes retenues, avant d'être suivis jusqu'en 2002. Au cours de cette étude, ont notamment été enregistrés les décès par maladie cardiaque ischémique, cancer du poumon, tous cancers confondus et toutes causes confondues.

L'analyse de ces données a permis aux auteurs de constater que les personnes qui fument une à quatre cigarettes par jour présentent un risque de mourir par maladie cardiaque ischémique presque triplé par rapport aux personnes qui n'ont jamais fumé (multiplié par 2,74 pour les hommes et par 2,94 pour les femmes).

Le risque de décès par cancer du poumon se montre lui aussi nettement influencé par une faible consommation tabagique : il est triplé chez les petits fumeurs, mais surtout quintuplé chez les petites fumeuses.

Quant au risque de décès toutes causes confondues, il est multiplié par 1,57 pour les hommes et par 1,47 pour les femmes, alors que les résultats obtenus pour le décès par cancer tous types confondus ne s'avèrent pas significatifs.

Les auteurs notent que pour toutes les maladies et les niveaux de tabagisme évalués, le risque de décès s'avère plus faible pour les femmes que pour les hommes, excepté pour les maladies cardiovasculaires (quel que soit le nombre de cigarettes fumées chaque jour) et pour le cancer du poumon (en particulier pour une faible consommation).

Si quelques résultats similaires ont déjà été rapportés dans de rares précédentes études, les chercheurs reconnaissent que leur analyse a pu être biaisée par les changements des habitudes tabagiques au cours du temps. En effet, certains petits fumeurs peuvent être d'anciens gros fumeurs et des non fumeurs à l'inclusion peuvent devenir des fumeurs.

Jusqu'à présent, une consommation de cinq cigarettes par jour était considérée comme un seuil au-delà duquel apparaissent de sérieux problèmes de santé, mais il est désormais indispensable que les autorités sanitaires et les professionnels de santé insistent plus fortement sur les risques qu'encourent les petits fumeurs./ld/mr »

Pour les puristes,

La référence : Tob Control Bjartveit and Tverdal 14 (5): 315-320

Et même le texte entier en anglais, ici.

 

Moralité,

Mélie, et les autres,

PLUS AUCUNE EXCUSE! (j'espère que personne ne relèvera le biais de suivi pointé fort justement par les auteurs pour se défiler!)

 

Les certificats.

Notre société adore les certificats médicaux.

Pour le meilleur, car ils impliquent une visite médicale minimale, mais aussi souvent pour le pire (certificats de complaisance, absence d'examen…).

Je viens de signer un certificat médical pour mon fils aîné; je le déclare apte à faire du judo (tout petit niveau, il n'a pas encore 4 ans).

Donc, pour mes proches, tout est simple, un coup de tampon et hop…

Mais j’imagine pour les pauvres parents devant sans cesse courir voir le médecin pour les cours de gym de la cadette, le judo du deuxième, et du foot -niveau poussins- de l’aîné. Mon Dieu, mon Dieu, faîtes qu'ils ne désirent pas pratiquer de plongée sous marine, saut à l'élastique, rugby...

On va les canaliser sur les échecs, la belote, le tricot...

A quand le certificat médical pour baiser?

 

Quoique….

Un des patients de la clinque a failli mourir la semaine dernière, en associant viagra et patch de nitrés (ce qui est rigoureusement contre-indiqué). Quel est l’abruti qui a fait cette association ??

Madame a failli vivre une expérience peu agréable, et le patient a failli s’envoyer en l’air, sans pouvoir jamais redescendre.
Félix Faure, redresse toi, ils sont devenus fous!

 

Bref, pour en revenir aux certificats, chacun ouvre grand le parapluie.

Mais sans prendre conscience que tout le monde n’est pas Marc Vivien Foe ou Hank Gathers.

Vous n’allez pas me croire, mais j’ai tamponné un jour un certificat fédéral autorisant le porteur à jouer à la pétanque en club !

Oulà c'était chaud, j'en ai frémi d'appréhension.

Un problème majeur.

Ce jour, petite journée habituelle avec du bon et du mauvais.

Ce matin, j’avais rendez-vous chez mon banquier. Sur le site Internet de ma banque, j’avais en effet trouvé une SICAV intéressante.

C'est-à-dire avec un bon rendement, même lors du krach 2000-2001. Depuis 12 mois, elle a gagné 27%.

La perle rare en somme.

Grosse désillusion, arrivé à la banque, cette perle rare n’est destinée qu’aux « grosses assurances-vie », c'est-à-dire de plus de 75.000 euros.

C'est-à-dire bien loin de la mienne.

On ne prête qu’aux riches.

Que fait Arlette Laguiller ?

 

Ensuite vacation de döppler dans le principal hôpital de la ville.

L’appareil d’échographie est minable ; c’en est même indécent.

J’ai quand même réussi à trouver du charme à un paquet variqueux de naissance un peu inhabituelle (une branche postérieure de la poplitée haute).

 

Je suis encore sous le coup de la désillusion d’hier, j’ai dû refuser un congrès tous frais payés à Sorrente (Golfe de Naples) le mois prochain. J’avais rêvé d’emmener Sally (à nos frais, bien entendu), et de laisser les petits à ma mère. Malheureusement, en cours de journée j’ai découvert un impératif à cette date. Bien évidemment, j’avais moi-même fixé cette date il y a un mois (un enseignement post universitaire).

Je ne déverdi pas depuis hier.

 

Une seule chose positive, Lancel m’a remplacé immédiatement et gratuitement une boucle défectueuse de mon cartable, qui me faisait enrager depuis quelques jours.

D’un autre côté, c’et tout a fait normal, étant donné que j’ai acquis ce cartable au printemps dernier…

C’est incroyable de focaliser ainsi sur des détails si insignifiants, probablement pour se cacher des décisions plus importantes à prendre, mais aussi se rassurer en jaugeant à cette aune futile ses soucis quotidiens.

J’en ai profité pour admirer leurs superbes cartables en veau, plus ou moins rigides, mais emplissant tous la boutique d’une délicieuse odeur de cuir.

Quizz ECG 2

Autre quizz, publié dans une grande revue, il y a quelques années.

Le tracé est ici .

Quizz ECG

Quel est le diagnostic?

Xavier, tu es bien évidemment exclu!

Voir ici pour un tracé plus grand.

Turbulences.

Cette semaine a été riche en confrontations plus ou moins agitées.

Lundi matin, j’ai divorcé unilatéralement avec une de mes patientes, âgée de 76 ans. C’est ma première fois.

Elle a arrêté pour la deuxième fois son traitement antihypertenseur, alors qu’elle a une HTA sévère, et qu’elle est greffée hépatique. Autrement dit, une patiente difficile à équilibrer à la base. Je cours depuis 4-5 mois après sa TA, avec un succès assez modéré, et de nombreux essais thérapeutiques.
Elle avait déjà tout arrêté pour son séjour de un mois en Italie cet été « de peur de tomber malade là-bas ».

Je lui ai expliqué le danger de faire cela, et en creusant un peu, je la trouve très déprimée. J’avais alors appelé le service des greffés pour la montrer à un psy (ces services sont très multidisciplinaires). Nos relations, jusque là très bonnes se sont tendues, car elle ne voulait pas entendre parler de ce type de prise en charge.

Ce lundi, rebelote, car « elle avait la diarrhée ».
Elle est mieux, mais ne veut pas comprendre qu’il ne faut pas faire n’importe quoi avec son traitement, sans en référer à un médecin.
Je lui ai alors gentiment, mais fermement dit d’aller voir un autre cardiologue.
Pourquoi une telle décision, heureusement exceptionnelle ?
- Il faut accepter d’être mis en échec, et de savoir passer la main

- Une fois la relation thérapeutique détériorée d’une manière ou d’une autre, rien ne pourra restaurer un climat nécessaire de confiance bilatérale. Comme le dit bien Winnicott « Le médecin se prescrit lui-même », mais l’acte thérapeutique repose aussi sur la confiance que l’on a en son patient.

- Probablement du dépit de ne pas être écouté, malgré un investissement intellectuel et personnel important.

- Enfin aussi probablement beaucoup de lassitude de la voir revenir toujours avec le même problème contre lequel je me heurte depuis 5 mois. Là encore, il faut savoir passer la main.

 

 

 

Aujourd’hui, un confrère m’a accusé, en plein repas de midi de détourner ses patients, et d’enfreindre les règles de déontologie.

Accusations graves.

Il faut me faire confiance (sinon, changez de blog), mais c’est bien entendu grotesque.

En gros, il enrage que le chef de service de cardiologie où il travaille comme attaché m’adresse personnellement des patients à rééduquer. Il pense que tous les patients sortant de ce service doivent lui échoir. Un quasi Droit Divin en sorte.

 

Notre conversation a peu d’intérêt en soi même, si l’on ne connaît pas les personnes, mais j’en retire quelques maximes générales.
- L’argent fait vraiment perdre le sens commun. Les médecins l’ont d’autant moins que nous sommes aux premières loges pour constater que la vie est courte, et qu’elle vaut bien plus qu’une grosse berline, ou un paquet de SICAV.

- On peut dire des choses énormes en gardant son sérieux.

- La « confraternalité », la « déontologie », et le désintéressement pécuniaire sont agités furieusement par ceux qui en ont le moins.

- Les crapules sont les premières à accuser les autres de crapulerie.

 

- Mon confrère est un chat.
Je m’explique, je ne suis pas parti sur le toit.

J’ai trouvé cette théorie il y a quelques mois.

J’ai longtemps eu des chats, et je les aime bien, bien que je préfère les chiens.

Ils en imposent avec leurs grands airs méprisants et hautains, et leurs minauderies.

On se dit au premier coup d’œil : « voilà un animal intelligent ».

En fait, en les regardant de plus près, je les trouve complètement cons.

Incroyablement adaptés pour la chasse, mais rien dans le cerveau.

Je sais, c’est discutable.

 

Mais si ce n’est pas vrai pour les chats, cela l’est assurément pour les êtres humains.

Une seule chose positive cette semaine, un patient anglais quasi SDF (je crois en avoir parlé) m’a offert deux petits dessins encadrés. Je suis touché par cet acte très généreux de la part d’un patient qui ne possède quasiment rien.

 

Louis XVI.

Je me suis donc lancé dans la biographie de Louis XVI.

Jean-Christian Petitfils, l’auteur n’est pas un inconnu dans le monde de la biographie (il l’était pour moi). En effet il a déjà rédigé un « Louis XIV » unanimement loué.

J’en suis au tout début (p 118) de la triste histoire de Louis XVI, mort décapité à l’âge de 39 ans (23 août 1754-21 janvier 1793).

La lecture de cette biographie est très agréable, les évènements et anecdotes s’enchaînent comme dans un bon roman.

Je n’avais pas lu une aussi bonne biographie depuis celle de Richelieu par Michel Carmona (la pire, je n’ai pas dépassé la page 80 étant celle de Charles Quint de Chaunu et Escamilla -se sont-ils seulement relus ??-)

Ce pauvre Louis n’aurait jamais dû être Roi, étant troisième dans l’ordre de succession après Louis de France, son père et son frère le Duc de Bourgogne.

Les deux meurent de tuberculose respectivement à 36 et 10 ans.

Enfin, dernier tour de la maladie, une variole emporte le roi Louis XV, son grand-père en 1774.

Il se retrouve donc propulsé Roi de France à l’âge de 20 ans.

A cette époque, 20 ans est déjà un bel âge (l’espérance de vie étant de 28 ans !). Mais le jeune Louis est tout sauf prêt à assumer la tache écrasante qui lui incombe.

Bien qu’intelligent et curieux, il est renfermé, irrésolu, et très gauche. Autant de facettes inacceptables pour l’ensemble des courtisans.

Comble de malheur, il n’arrivera à remplir son devoir conjugal avec la belle Marie Antoinette qu’au bout de trois ans (peu avant le 17 juillet 1773, tout se savait à l’époque !!).

Une anecdote m’a fait sourire (est-elle véridique ?), et m’a aussi fait un peu pitié pour Louis.

Au cours du banquet du soir de ses noces à Versailles (il avait 16 ans, Marie Antoinette 15), Louis XV lui conseille de ne point trop se charger l’estomac pour la nuit.

Louis lui fait cette réponse désarmante :

« Pourquoi donc ? Je dors toujours mieux quand j’ai bien soupé ! ».

 

 

 

Miam-miam.

Hier, je suis allé au chevet d’une gentille octogénaire sourde.

Bien sûr, j’ai dû crier pour me faire comprendre, mais j’ai quand même pu cerner le problème de cette patiente.

La prise en charge de cette patiente m'a encore démontré que la cardiologie était encore "terra incognita" pour pas mal de mes confrères.

Enfin bref, j’allais partir quand l’infirmière vînt et déposa les comprimés du soir dans une cupule.

Une quantité incroyable à vrai dire, une bonne dizaine de pilules multicolores, ¼ et ½ comprimés.

Croyant bien faire, et pensant que la patiente m’en saurait gré, je lui dis :

« Hoooolaaaa, je vais simplifier tout cela !! »

Elle me regarda, et s’étrangla, scandalisée.

Avant de lui supprimer le moindre cachet, je devrais lui passer sur le corps !

Je sortis donc, vaincu par l’hydre de la poly médicamentation.

 

Tout cela pour dire que j’ai lu un article remarquable sur lemonde.fr du 19/10/05

Je le reproduis ici in extenso, en espérant que son auteur, Sandrine Blanchard ne m’en voudra pas.

Mais je pense que cet article vaut le détour

 

La France, championne d'Europe en prescription de médicaments

LE MONDE | 18.10.05 | 13h28 • Mis à jour le 18.10.05 | 13h56

Une petite irritation de la gorge, une première douleur au genou, et le patient français se retrouve souvent avec une prescription d'antibiotiques ou d'anti-inflammatoires. Et comme il n'a plus d'aspirine dans son armoire à pharmacie, le médecin accepte de rajouter une ligne supplémentaire sur l'ordonnance.

 

Avec 30 milliards d'euros de dépenses en 2004, la France demeure le premier pays prescripteur de médicaments en Europe. Pourquoi ? Parce que 90 % des consultations chez un médecin de ville se concluent par la délivrance d'une ordonnance contre 83 % en Espagne, 72 % en Allemagne et 43,2 % aux Pays-Bas. Ces chiffres, issus d'une enquête européenne réalisée par Ipsos-santé à la demande de la Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) et rendue publique mardi 18 octobre, illustrent le fossé qui sépare la France de ses voisins dans la prescription médicamenteuse.

A l'heure où le gouvernement appelle les assurés sociaux et les professionnels de santé à un "changement de comportement" pour tenter de résorber le déficit de la Sécurité sociale, cette étude tombe à point nommé pour mesurer l'exception française en terme de dépenses pharmaceutiques. Une exception qui "n'a pas de fondement sanitaire et représente un enjeu pour la santé publique et pour la pérennité du système de soins", souligne la CNAM.

Réalisée auprès de 4 000 patients et 1 000 médecins dans quatre pays européens, l'enquête montre que les Français ne consultent guère plus que les autres (4,9 consultations en moyenne par an contre 5,2 en Allemagne et 3,2 aux Pays-Bas). En revanche, ils ne repartent quasiment jamais de chez leur médecin sans une liste de produits à acheter. Ainsi, dans les sept derniers jours, les personnes interrogées déclarent avoir pris, en moyenne, 1,6 médicament prescrit contre 1,2 en Allemagne et en Espagne et 0,9 aux Pays-Bas.

Si les médecins français concluent quasi systématiquement leurs consultations par le rituel de l'ordonnance, 46 % d'entre eux estiment qu'ils y sont contraints à cause de la "pression" exercée par les patients. 92 % des médecins ressentent "une attente de prescription" pour les troubles du sommeil, alors qu'ils ne sont que 27 % à estimer que ce problème nécessite forcément un médicament. Ce décalage entre les attentes supposées du patient et l'avis du professionnel se retrouve aussi pour le traitement du mal de dos ou celui des rhumes.

Pourtant, l'ordonnance est loin d'apparaître comme une évidence pour les assurés sociaux. Ainsi, 80 % des Français interrogés considèrent ­ à l'image de leurs voisins européens ­ qu'"une consultation ne doit pas forcément se terminer par la délivrance de médicaments" et ils sont autant à dire leur "confiance envers un praticien qui sait remplacer certains médicaments par des conseils utiles".

Finalement, tout se passe comme si la relation médecin-patient relevait d'un grand malentendu. Si les professionnels de santé parlent de "pression" en faveur de la prescription, les patients eux ne placent pas le médicament en tête de leurs attentes. Quand ils vont chez leur médecin, 78 % souhaitent "qu'il leur explique ce qu'ils ont" , 35 % attendant "des conseils" , 33 % "une écoute" et seulement 25 % "une ordonnance". Les médecins, de leur côté, privilégient le médicament aux conseils parce que 44 % d'entre eux pensent que "le patient ne suivra pas leurs conseils" et 34 % parce que "prescrire paraît le choix le plus prudent".

Ainsi, paradoxalement, dans un pays champion d'Europe de la prescription médicamenteuse, médecins et patients concèdent que celle-ci ne devrait pas être incontournable. Cet écart colossal entre ce qui est dit et ce qui est fait montre, selon les responsables de la CNAM, que "le système français de "l'ordonnance-reine" et de l'attente irrationnelle de médicaments paraît ouvert à des évolutions".

Comme elle l'a fait sur les antibiotiques, l'assurance maladie entend profiter des résultats de cette étude pour mener des campagnes sur le bon usage des médicaments auprès des assurés et des médecins. L'idée serait de "cibler" des spécialités ­ comme les psychotropes ou les statines ­ clairement surconsommées.

"Le moment pour inciter au changement est venu, d'autant plus qu'avec l'instauration du médecin traitant il sera plus facile pour le praticien d'engager un dialogue de fond avec ses patients", considère le professeur Hubert Allemand, médecin-conseil national de la CNAM. L'objectif est aussi de limiter le nombre de lignes sur les ordonnances. "Au-delà de trois médicaments prescrits, on ne sait plus ce que l'on fait, car il y a un risque de complications iatrogéniques -induites par les médicaments eux-mêmes-", souligne M. Allemand.

Les tables rondes organisées en septembre par la CNAM pour recueillir les réactions des médecins généralistes aux résultats de cette enquête montrent que l'organisation même du système de soins français pousse à la prescription. "Je suis formaté pour prescrire ", témoignait ainsi un généraliste lyonnais, qui regrettait que la formation des médecins soit centrée sur le curatif au détriment du préventif et du conseil.

"Nous sommes les distributeurs de l'industrie pharmaceutique" , ajoutait un praticien strasbourgeois, qui pointait la promotion omniprésente des laboratoires. Les médecins relèvent néanmoins que des affaires récentes, comme celle du Vioxx, ont amené les patients à s'interroger sur le rapport bénéfice-risque du médicament.

Des médecins mettent aussi en cause le système de rémunération à l'acte qui ne différencie pas la consultation "courante" pour une rhinopharyngite et celle, plus longue, pour un patient atteint d'une maladie chronique ou un grand dépressif. L'ordonnance est alors souvent un "outil" pour mettre un terme à la consultation. Pour le professeur Didier Sicard, président du Comité consultatif national d'éthique (CCNE), "il faut revaloriser l'acte médical, car il doit rester un acte intellectuel aidé par la technique et non l'inverse".

 

Sandrine Blanchard

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Des habitudes qui creusent les dépenses

Une étude de l'Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes), publiée lundi 17 octobre, montre que ce sont "les comportements de prescription et non le nombre de produits pris en charge qui expliquent les écarts de dépenses entre les pays" . Ainsi, les vasodilatateurs ­ classés à service médical rendu (SMR) insuffisant ­ ont représenté, en 2002, un coût de 3 829 euros pour 1 000 habitants en France, contre 1 440 euros en Allemagne et 181 euros en Angleterre. Parmi les 37 molécules recensées dans cette classe de médicament, 16 sont prises en charge en France, 15 en Allemagne et 9 en Angleterre.

Quant aux benzodiazépines (utilisés pour les troubles du sommeil, l'angoisse et l'épilepsie) ­ dont l'offre est régulée dans tous les pays ­, leur remboursement a représenté, en 2002, plus de 2 600 euros pour 1 000 habitants en France, contre 1 200 euros en Allemagne, où la quasi-totalité de ces médicaments sont soumis au système des "prix de référence".

 

Article paru dans l'édition du 19.10.05