Paul.

C’est fou quand même. Je n’ai que des soucis microscopiques dans la vie (pourvu que cela dure…), mais je m’en suis créé un faux qui accapare de plus en plus  mon esprit.

Et bien évidemment, depuis que je me lui créé de toute pièce, je tombe régulièrement nez à nez avec.

Je n’ose même pas évoquer ma frustration  tellement c’est infime et ridicule.

Je me suis mis une écharde dans la chair.

Le biais de financement.

C’est un nouveau biais à rajouter à notre catalogue (déjà bien long) de paramètres à surveiller lorsque l’on évalue une étude clinique.

Vous savez qu’en général, le statut de celui qui finance influe sur le résultat des études publiées.

On peut y voir deux explications « acceptables ».

La première est que le laboratoire qui compare sa molécule maison va le faire contre un compétiteur dépassé, ou en sous dosant sa posologie.

Par exemple, l’étude COMET a montré la supériorité du carvédilol sur le métoprolol dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Le carvédilol est commercialisé par les laboratoires Roche qui ont co-financé l’étude avec GSK.

Le métoprolol est commercialisé par Astra Zeneca.

Jusque là, tout va bien.

Mais là où le bât blesse, c’est que la forme galénique et la posologie du métoprolol qui ont été employées n’étaient pas optimales, loin de là.

Elles l’étaient peut-être au moment ou COMET a été conçue, mais elles ne l’étaient plus du tout au moment de sa publication. Astra Zeneca a modifié sa formule alors que l’étude se déroulait et finalement la galénique proposée à l’AMM pour le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique n’était plus celle utilisée pour COMET.

Pourtant les visiteurs médicaux de Roche ont largement communiqué sur la déroute en rase campagne du compétiteur du carvédilol…

L’autre explication est que le financeur ou le promoteur vont avoir tendance à ne pas faire publier une étude qui leur est défavorable.

Selon une étude publiée par une équipe lyonnaise dans le BMJ, et citée par « Prescrire », une étude qui confirme l’hypothèse du promoteur a 4.6 fois plus de chance d’être publiée qu’une étude qui l’infirme.

Quel est l’impact de ce biais de financement ?

Un article publié dans PLoS Medicine de juin 2007 tente de répondre à cette question.

Lorsqu’une étude compare l’efficacité d’une statine versus un autre hypocholestérolémiant (statine ou non), et qu’elle est financée par une firme qui commercialise un des produits, les résultats sont « favorables » au financeur en moyenne 20.16 fois plus que dans les cas où le financement est indépendant.

Pour la conclusion, le « risque relatif » monte à 34.55.

Conclusion des auteurs :

« RCTs of head-to-head comparisons of statins with other drugs are more likely to report results and conclusions favoring the sponsor's product compared to the comparator drug. This bias in drug–drug comparison trials should be considered when making decisions regarding drug choice. »

A prendre en compte, donc.

 Références:

Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JGF et al. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.

Bero L, Oostvogel F, Bacchetti P, Lee K. Factors Associated with Findings of Published Trials of Drug–Drug Comparisons: Why Some Statins Appear More Efficacious than Others.  PLoS Medicine Vol. 4, No. 6, e184 doi:10.1371/journal.pmed.0040184 

Decullier E, Lhéritier V, Chapuis F. Fate of biomedical research protocols and publication bias in France: retrospective cohort study. BMJ, Jul 2005; 331: 19 ; doi:10.1136/bmj.38488.385995.8F

Bénigne ?

La rougeole a tué 757000 personnes dans le monde en l’an 2000.

Principalement des enfants dans des pays en voie de développement où la mortalité se situe entre 5 et 15%. Par ailleurs la morbidité ou la mortalité secondaire (par dénutrition, ou à cause des séquelles) sont particulièrement lourdes.

Grâce à des campagnes actives de vaccination et à une supplémentation en vitamine A, ce chiffre est tombé à 242000 en 2006.

A ce jour, 73% des enfants africains sont vaccinés (65% en Asie du Sud-Est et 96% aux EU).

 

En 2001, le coût d’une vie sauvée était de 319$ dans des pays au sud du continent africain.

 

 

Un article du WP :

Globally, Deaths From Measles Drop Sharply.

Par David Brown.

New Soul et Paris

Yael Naim _ New Soul
envoyé par totoutardnet

 

 

Yael Naim chante Paris
envoyé par RichardTrois

Je me gausse.

Bon, ce n’est pas très fin, ni original, mais la courbe de Gauss m’a donné des idées.

Quelle serait la courbe de distribution normale en fonction des spécialités ?

(si vous avez des suggestions, n’hésitez pas…).

 

 A tout seigneur, tout honneur : Sa majesté le cardiologue

 

 

Le chirurgien.

 

 

L’interniste.

 

 

 

Devinez ?!

Le doute.

« Sortez de mon cabinet, vous n’avez rien, vous vous regardez trop le nombril ! ».

Un stomatologue à un patient que j’ai vu mercredi en préopératoire d’une tumeur néoplasique du bord libre de la langue.

Bilan : 11 mois perdus.

  
 

On devrait organiser en fac de médecine un enseignement sur l’humilité et le doute.

Humilité: toujours être le plus humble du monde. Le doute: il tue quand il persiste et aussi quand il n'existe pas.

Mon mandala pour essayer de tendre vers ces préceptes qui sont si faciles à perdre de vue :

 

 

 

 

 

 

 

(Comme vous pouvez le constater, je suis toujours très influencé par mes lectures en cours ;-))

You are the sunshine of my life…

Deux articles intéressants ont été publiés récemment dans le NEJM.

 

Le premier (malheureusement en accès payant), écrit par M Shuchman décrit la montée en puissance des « CRO » dans la réalisation des essais cliniques.

Qu’est-ce qu’un « CRO » ?

Un « Contract Research Organization » est une société commerciale qui vend « clé en mains » un essai clinique à une autre société, le plus souvent pharmaceutique.

Vous allez voir un CRO avec une idée d’étude, et ce dernier s’occupe de tout le reste : recrutement des centres, logistique, contrôle et récupération des données…

La part des essais publiés (phases 1, 2 ou 3) qui ont bénéficié de leur intervention est passée de 28% en 1993 à 64% en 2003.

Cette augmentation s’est faite au détriment des équipes de recherche clinique internes aux laboratoires et aussi de certaines équipes universitaires.

 

L’article pèse le pour et le contre de leur emploi.

D’un côté, les CRO sont extrêmement efficaces et rapides pour collecter des données cliniques.

Mais M. Shuchman  insiste aussi sur la « mondialisation » des essais cliniques (et oui, là aussi…).

Pourquoi voit-on de plus en plus fleurir des centres de recherche de plus en plus « exotiques » (Inde, Chine, Russie, Pays de l’Est...) dans les articles médicaux.

Comme d’habitude, c’est bien moins cher et la législation locale de protection de l’individu est souvent moins étoffée que dans les pays occidentaux.

Bien évidemment, quid de la qualité des données ?

Par ailleurs, les CRO semblent employer du personnel moins qualifié (et donc moins cher), même lorsque ces études sont conduites dans des pays considérés comme développés.

 

L’article cite une phrase que j’aime bien : CRO « are data-production sweatshops » (Pierre Azoulay).

 

J’ai eu une seule expérience avec un CRO. Mon assistante de recherche clinique était alors ukrainienne, et elle s’appelait Nathalie (La place Rouge était vide. Devant moi marchait Nathalie. Il avait un joli nom, mon guide Nathalie…)

Ca s’est très bien passé (sur un plan purement professionnel…).

Puis j’ai eu à faire à un égyptien (ça c’est aussi très bien passé).

 

Shuchman M. Commercializing clinical trials--risks and benefits of the CRO boom. N Engl J Med. 2007 Oct 4;357(14):1365-8.

 

 

 

Deuxième article.

Disponible en texte complet, cette fois.

Eric G Campbell relate la publication aux EU d’un article de loi s’intitulant poétiquement le  « Physician Payments Sunshine Act ».

 

Pourquoi « sunshine » apparaît dans l’intitulé de ce texte législatif aride ?

Laissons parler un des rapporteurs : because it aims to "shine a much needed ray of sunlight on a situation that contributes to the exorbitant cost of health care,".

 

Je vous laisse lire la suite pour vous faire votre propre opinion.

Comme beaucoup d’articles publiés dans la rubrique « Perspective » du NEJM, je trouve que celui-ci est de grande qualité.

 

Enfin, pour mémoire, Eric G Campbell est le principal auteur d’une étude sur les relations entre l’industrie pharmaceutique et les médecins, publiée dans le NEJM (disponible aussi en texte complet ici).

 

Campbell EG. Doctors and Drug Companies — Scrutinizing Influential Relationships. N Engl J Med. 2007 Nov 1;357(18):1796-7.

 

Campbell EG, Gruen RL, Mountford J, Miller LG, Cleary PD, Blumenthal D. A national survey of physician-industry relationships. N Engl J Med 2007;356:1742-1750

Gandhi.

Je viens d’attaquer la biographie de Gandhi écrite par J. Attali (« Gândhî ou l’éveil des humiliés ». Editions Fayard).

Comme je m’y attendais, le texte est très bien écrit et plaisant à lire.

 

Au point où j'en suis, le monde vient de se plonger dans la grande guerre de 1914-1918, mais en feuilletant les documents publiés dans le bouquin, j’ai trouvé cette lettre étonnante qui n’est jamais parvenue à son destinataire :

 

 
(Cliché pris par J. Attali).

 

 

Ghandi fait référence à la "Sathiâgraha" concept plus complexe qu'il n'y parait à première vue et qu'il éclaire un peu dans les quelques lignes suivantes:

  

« En appliquant le Satyagraha, j'ai découvert, dans les dernières manifestations, que la poursuite de la vérité n'admettait pas que la violence soit imposée à son opposant, mais qu'il doit être sevré de l'erreur par la patience et la sympathie. Pour ce faire, ce qui apparaît comme vrai pour un doit apparaître faux pour l'autre. Et la patience signifie souffrance personnelle. En bref, la doctrine signifie la revendication de la vérité, pas par infliction de la souffrance sur l'adversaire mais sur soi. »

 

 

 

On peut aussi retrouver le texte du courrier à "Herr Hitler" page  156 de ce document tiré de  «gandhiserve.org ».

Rent a car.

Scène banale à la sortie de l’hôpital, alors que je m’apprêtais à récupérer ma voiture : un camion de location arrêté en biais au milieu de la rue alors qu’il tournait visiblement à gauche.

Ce qui m’a fait regarder d’un peu plus près la scène est la remarque faite à haute voix par un automobiliste coincé derrière : « Si vous bougez, vous cassez tout ! ».

Et c’est là que je me suis rendu compte de ce qui rendait totalement perplexe trois jeunes gens sur le trottoir, visiblement ceux qui ont loué le camion.

Attention, il faut suivre, c’est un peu visuel et difficile à expliquer. Le conducteur a tourné à gauche en mordant un peu sur le trottoir, juste à la bifurcation de la ruelle un peu étroite.. Le camion s’est donc soulevé en même temps que la roue avant gauche (logique).

Le problème, c’est que quand la roue est redescendue dans le caniveau de la ruelle, la carrosserie s’est « empalée » sur un des gros poteaux en métal qui empêchent normalement de se stationner sur les trottoirs. Le poteau est bigrement solide, il n’a pas plié.

Encore une histoire de déménagement qui tourne mal…

Le poids de la conscience.

Encore un excellent article du NYT (je regrette l’absence d’édition française du NYT tellement Le Monde me semble plonger dans les abysses): l’expérience d’un psychiatre américain en tant qu’auxiliaire de vente de produits pharmaceutiques.

 

A mettre en relation avec un article de PLoS d’avril 2007 dont j’avais déjà parlé.