La mosquée.

La Mosquée de Chebi n’est plus.

Mais rassurez-vous, son concepteur, Marino Nuvolari l’a transportée dans une nouvelle sim bien plus vaste « Al Andalus ».

Au lieu des publicités criardes qui entouraient l’ancienne mosquée, la nouvelle (presque la même) nommée maintenant « Al Andalus mesquita » est environnée d’une belle évocation en 3D de l’Andalousie arabo-musulmane.

L’Alhambra, toujours en construction est notamment de toute beauté.

 

 

 

Le professionnalisme en médecine.

J’ai enfin lu l’article auquel se référait l’éditorial dont j’ai déjà parlé ici.

Les résultats sont sujets à de nombreuses interprétations, vous allez pouvoir le constater.

Là aussi, comme pour l’éditorial, l’article décrit une réalité américaine, donc méfiance pour en tirer des conclusions hâtives sur nos pratique européennes.

Tout d’abord, l’étude s’appuie sur une Charte pour les praticiens, publiée en 2002 et dont je n’avais jamais entendu parler (version française disponible ici).

Cette charte comporte 3 principes fondamentaux :

• Principe de la primauté du bien-être des patients.
• Principe de l’autonomie des patients.
• Principe de la justice sociale.

Et 10 responsabilités professionnelles :

• Engagement envers la compétence professionnelle.
• Engagement vers l’honnêteté à l’égard des patients.
• Engagement vers la confidentialité des patients.
• Engagement envers l’entretien de rapports « convenants » (convenables, plutôt…) avec les patients.
• Engagement envers l’amélioration de la qualité des soins.
• Engagement envers l’amélioration de l’accès aux soins.
• Engagement envers la juste répartition de ressources limitées.
• Engagement envers la connaissance scientifique.
• Engagement envers le maintien de la confiance par le gestion des conflits d’intérêts.
• Engagement envers les responsabilités professionnelles.

Les auteurs ont envoyé un questionnaire à 3504 médecins inscrits à l’American Medical Association (j’imagine que cela correspond à notre « tableau ») afin de savoir si ils adhéraient à ces principes et responsabilités et si ils les appliquaient dans leur pratique courante.

Par ailleurs, chaque questionnaire était accompagné d’un chèque de $US20.

Voici les résultats.

En général, une grande majorité des 1662 médecins qui ont répondu (sur les 3167 éligibles) adhèrent à ces principes.

Par exemple :

• 98% déclarent vouloir diminuer les disparités des soins en relation avec la race ou le sexe.

• 93% déclarent vouloir fournir des soins nécessaires, sans avoir à tenir compte des possibilités des patients à les payer.

• 77% pensent que les praticiens doivent  faire réévaluer leurs connaissances tout au long de leur carrière.

• 96% déclarent qu’il faut placer le bien-être du patient au dessus de leur propre intérêt financier.

• 96% pensent qu’il faut dénoncer un collègue incompétent, et 93% une erreur médicale aux autorités.

• 85% déclarent qu’il faut être honnête avec les patients, et leur signaler (ou à leurs proches) toute erreur médicale.

Aucun point recueille moins de 77% d’approbation.

Maintenant, en pratique, les choses sont un peu différentes:

• 36% vont prescrire une IRM qu’ils savent être inutile pour « satisfaire » un patient insistant.

• 25% ont vérifié qu’il n’existait pas de différence de prise en charge dans leur pratique (ou celle de la structure où ils travaillent) au cours des 3 dernières années.

• Moins de 1% ont menti et 3% ont caché une information à leurs patients (ou aux proches) au cours des trois dernières années.

• 69% acceptent de soigner des patients non assurés, et ne pouvant pas payer.

• 74% ont donné en connaissance de cause des soins gratuitement au cours des 3 années précédentes.

• 11% ont brisé le secret médical au cours des 3 années précédentes.

• 24% adresseraient un patient à un centre de radiologie dans lequel ils auraient des parts.

• 45% ne dénoncent pas systématiquement un collègue dangereux, 46% ne déclarent pas une erreur médicale grave pourtant portée à leur connaissance aux autorités.

 Je n’ai pas reporté tous les résultats, j’ai choisi ceux qui me semblaient intéressants.

Parce que je suis particulièrement modeste, je ne vous préciserai pas non plus que ce sont souvent les cardiologues (ainsi que les chirurgiens et les anesthésistes, soyons honnêtes) qui ont la conduite la plus « exemplaire ».

;-)

On peut  d’ores et déjà direqu’il existe dans certains cas une grande disparité entre ce que les médecins pensent être bien, et ce qu’ils font en réalité.

En lisant les réactions médicales et non médicales dans la presse américaine, je n’y ai souvent lu que de la gène (de la part des médecins), ou de la réprobation mesurée (et diplomatique) de la part des autres (voir aussi ici).

Ce n’est pas très étonnant. Nous sommes des êtres humains, donc ni meilleurs, ni pires. L’attente sociale est importante, et elle me semble méconnaître ce point pourtant fondamental.

Pour ma part, je ne suis ni gêné ni surpris de ces résultats.

La seule chose qui me chiffonne le plus est la faible part des médecins qui dénoncent un collègue ou une erreur médicale. Je suis intimement persuadé qu’en France, ces chiffres sont bien plus faibles. Le poids du Conseil de l’Ordre et de la « confraternité » sont probablement bien plus importants chez nous.

Si je sais qu’un confrère est dangereux, je ne vais pas le dénoncer au Conseil ou aux autorités de tutelle, mais je vais tout faire pour que les patients en face de moi n’aillent plus/pas le voir. Un jour, il y a peu de temps d’ailleurs, j’ai conseillé à un patient de porter plainte. Je ne suis jamais allé au-delà. Je ne connais personnellement aucun médecin qui n’ait pas cette attitude.

Je suis persuadé que ce ne sont pas ces « manquements » finalement minoritaires qui vont conduire à notre perte (si elle doit survenir, soyons un peu optimistes). Par contre, les attentes du public croissent à mon avis de manière tout à fait alarmante et en disproportion de tout ce qui est raisonnable.

Vous allez dire que c’est facile pour moi de me décharger et de dire que ce sont les patients qui sont déraisonnables.

Toutefois, le public a été habitué aux avancées techniques fabuleuses de ces dernières années, probablement en grande partie aussi à cause de médecins trop confiants et trop farauds devant des médias avides de sensationnels.

Maintenant, il devient de plus en plus difficile d’« avouer » (à dessein, je n’emploie pas le verbe « dire ») à un patient ou à une famille, que l’on ne peut rien, ou que l’on a rien vu venir.

Maintenant, il est impossible de revenir en arrière.

Les médecins sont confrontés à une demande de performance qui est par nature impossible à satisfaire.

L’Homme est destiné à mourir et à souffrir de maladies et de traumatismes.

C’est ainsi, et dans une grande mesure, on n’y peut rien.

Jusqu’à présent, les médecins faisaient ce qu’ils pouvaient pour retarder et améliorer l’échéance.

Mais à l’évidence, cela ne suffit plus.

De mon point de vue, par nature partial et partiel, les médecins ne sont ni meilleurs ni pires qu’il y a 2300 ans, par contre les attentes du public ne sont plus du tout les mêmes. La fatalité est devenue échec, et l’échec rend coupable.

Qu’est ce qui me fait dire, à moi 36 ans l’an prochain que mes confrères étaient les mêmes qu’il y à 2300 ans ?

Je n’y était pas, mais si Hippocrate, (ou quelqu’un d’autre qui lui a laissé la paternité) a eu l’idée de rédiger un code de bonne conduite, c’est que le besoin s’en faisait ardemment sentir.

On ne régule pas ce qui se fait bien naturellement.

Nous allons donc rentrer dans une époque de régulations, de certifications dont l’épaisseur de chaque feuille de papier supplémentaire va nous séparer un peu plus du patient et de l’essence de notre métier. Je ne suis pas contre une régulation raisonnable, une actualisation de nos principes fondamentaux. Mais peut-être qu'il faudrait déjà les transmettre et les expliquer un peu plus et un peu mieux à tous les médecins (les "en devenir" et les autres). Trop de régulation tue la régulation (c'est un beau cliché), d'autant plus si elle est dictée sous la pression d'une évolution des mentalités qui me semble déraisonnable. Cet article en est la preuve éclatante.

Cette étude ne m’étonne pas, donc, ni le fait que l’on ait pensé à la faire, ni les résultats, ni les nombreux commentaires.

Elle est parfaitement dans l’air du temps.

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Project of the ABIM Foundation, ACP–ASIM Foundation, and European Federation of Internal Medicine. Medical Professionalism in the New Millennium: A Physician Charter. Ann Intern Med 2002. 136 (3): 243.

  

Campbell EG, Regan S, Gruen RL, Ferris TG, Rao SR, Cleary PD, Blumenthal D. Professionalism in Medicine: Results of a National Survey of Physicians. Ann Intern Med. 2007;147:795-802.

Les passeurs.

J’ai finalement terminé « Le livre des passeurs » de Armand et Eliette Abécassis (Ed. Robert Laffont).

Ce bouquin collecte des extraits d’œuvres qui ont jalonné 3000 ans de littérature juive ; « De la Bible à Philip Roth », comme le dit le sous-titre.

Je ne suis pas en mesure de commenter le choix des textes, mais ils me semblent remarquablement cohérents dans l’objectif de ce recueil qui est d’expliquer les pérégrinations de l’âme juive depuis 3000 ans.

Mes seuls bémols : je suis toujours un peu gêné par le caviardage du texte de Maimonide, et j’avoue avoir survolé de très très haut quelques textes de Rabbins exégétiques du Xème siècle.

Mais bon, je pars de loin aussi. Je crois l’avoir déjà dit, mais le seul cours duquel je me sois fait chasser un jour était un cours de catéchisme obligatoire avant ma première communion.

 

Les commentaires des auteurs sont heureusement là pour palier à mon ignorance crasse.

Les textes contemporains sont bien plus accessibles et assez inattendus pour certains auteurs.

J’ai complété ma liste sans cesse en mouvement des « livres à acheter ».

Notamment, j’ai envie de connaître Philip Roth (si vous avez des conseils, n’hésitez pas).

 

Mais ce qui m’a le plus fait réfléchir, c’est le terme même de « passeur ».

Chaque génération « passe » son savoir, sa culture à la suivante.

Chez les juifs, il me semble que la religion et le mode de vie sont liés, plus ou moins, mais ils le sont indubitablement. D’où l’importance de la transmission.

Mais chez nous, et notamment chez moi ?

Je suis athée, quasiment militant puisque j’ai rompu la tradition familiale probablement immémoriale en ne faisant pas baptiser mes enfants. Je trouvais préférable de leur laisser le choix de rentrer dans « la communauté des croyants » plus tard, lorsqu’ils seront en âge de comprendre.

Bon, si ils ont la malchance de tomber amoureux d’une fille adepte du « jamais avant le mariage », ils vont me haïr en ruminant leurs frustrations sur les bancs de la cure non chauffée du village, sous la houlette vigilante d’un brave curé couperosé.

 

Pour ma part, je n’ai jamais pensé à l’apostasie. Mes convictions athéistes ne vont pas jusque là.

Ne pas donner d’éducation catholique à mes enfants ne me gène donc pas pour son côté religieux. Par contre, nous vivons dans une société judéo-chrétienne et la culture, l’art, et les livres qui se parlent les uns aux autres, comme le dit si joliment Umberto Ecco font presque toujours référence au « Livre ». A tel point que la majuscule nous indique tout de suite de quel livre nous parlons.

Comment comprendre un Rembrandt, ou d’innombrables expressions comme « pauvre comme Job », ou « colosse aux pieds d’argile » sans connaître un minimum d’Histoire Sainte ?

Je la connais un minimum, car je ne me suis pas fait virer tous les jours du cours de cathé, et aussi car j’ai connu Caroline bien plus tard.

Mais mes enfants ?

Avec Sally (qui est aussi athée que moi), on a envisagé d’acheter une Bible illustrée. Ô ironie ! Je vais me retrouver à leur faire la lecture des évangiles chaque soir, comme dans n’importe quelle famille catholique pratiquante. Vision d’horreur à laquelle je ne me résous pas.

 

Heureusement, ils n’ont encore que 4 ans et 5 ans et demi.

J’ai encore quelques années pour résoudre la quadrature du cercle.

Un présage favorable pour 2008 ?!

Les guildes et les médecins.

Ce matin, je voulais vous présenter une étude parue dans « The Annals of Internal Medicine » le 4 décembre dernier.

Mais le temps m’a manqué et je n’ai lu que l’éditorial rédigé par un certain Harold C Sox.

 

Ce médecin compare l’évolution actuelle de notre profession et l’évolution des guildes au Moyen-âge.

Sur le coup, je n’ai pas trouvé cette image très pertinente, jusqu’à ce que, un peu par hasard, j’en discute plus tard avec un jeune infirmier.

 

Tout d’abord, comme souvent, l’auteur de l’éditorial est américain. Il décrit donc une réalité qui n’est pas tout à fait la même que chez nous, à la fois sur le plan structurel et des mentalités.

Mais je n’en trouve pas moins intéressante cette comparaison, d’autant plus que les Etats-Unis sont assez souvent un reflet de notre avenir, pour le meilleur et pour le pire.

 

Pour ceux qui pensent que le Moyen-âge est fidèlement décrit dans le « Seigneur des Anneaux », une guilde (ou corporation) était un regroupement fermé de professionnels ayant des règles et des privilèges précis (notamment le monopole de fabrication et/ou de vente accordé par la municipalité, voire le Roi).

Je ne vais pas paraphraser plus longtemps l’article de Wikipedia, jetez-y un coup d’œil.

 

Ces professionnels se cooptaient, se devaient assistance, avaient des rites et des coutumes qui faisaient que chaque individu devait œuvrer pour le bien commun, pour la défense des intérêts de la guilde.

Une confrèrie, en sorte.

Monopole d’exercice, cooptation, rituel d’intronisation, confrèrie, confrère…

Vous voyez où je veux en venir ?

Notre profession n’est rien d’autre qu’une guilde, régit par un code de déontologie et un Conseil de l’Ordre.

La cooptation ?

Assez souvent médecin est issu de médecin, et si les concours donnent l’illusion d’une ouverture au monde extérieur, chacun sait que l’Hôpital sélectionne plus ou moins ouvertement ceux qui vont appartenir au sérail, quitte à modeler les individus.

Pour couronner ces longues années d’apprentissage (où, je cite Wikipedia «ils [les apprentis] ont très peu de droits, mais beaucoup de devoirs, ils sont tout en bas de l'échelle », vous voyez de qui je veux parler…), l’apprenti-médecin est consacré par ses « Maîtres » au cours d’un magnifique rituel d’initiation en costume, s’il vous plait.

 

Les guildes ont disparu au XVIIIème  sous les coups de boutoir du mercantilisme, et le développement du commerce.

 

Ce sont le manque d’investissement, et la sclérose du système des guildes qui ont conduit à leur disparition. Le commerce et les échanges ont permis de produire plus, parfois mieux, et à plus faible coût. Chaque fabricant étant aiguillonné par la concurrence, contrairement aux guildes où tout le monde (en tout cas les maîtres) avait son petit pré carré bien tranquille. Le pouvoir, qui leur était initialement favorable a finalement signé leur arrêt de mort en 1791, séduit par la liberté d’entreprise prônée par Turgot et consorts.

 

Quand est-il de notre profession ?

Elle ne sera pas poignardée par les méchants capitalistes, en tout cas, ce ne seront pas eux qui frapperont en premier.

Le monopole de l’exercice de la médecine, le faible nombre de médecins, la longueur des études médicales concourent à rendre de plus en plus difficile la satisfaction de la demande de soins de la population générale.

Et vous savez tous que cela ne va faire qu’empirer avec les années. La lecture de le l’Atlas de la démographie médicale de 2007 est édifiant. Cinquante pour cent des cardiologues masculins ont plus de 50 ans. Qui va les remplacer dans 10-15 ans ?

Par ailleurs, nous coûtons cher. Notre niveau d’étude, notre pouvoir décisionnaire encore largement intact augmentent une facture qui gonfle déjà mécaniquement avec l’âge de la population et le coût de plus en plus important des avancées techniques.

On ne peut pas non plus « importer » larga manu des médecins étrangers.

 

Tout pousse donc vers une « libéralisation » de notre profession, avec un glissement de nos compétences vers des professions aux parcours moins longs, donc moins coûteux et qui plus est, plus facilement "maniables" ; les infirmiers/infirmières, par exemple.

D’ailleurs, la tendance n’est-elle pas de faire rentrer ces derniers dans un cursus universitaire ? Les IADEs peuvent déjà effectuer légalement des actes d’anesthésie, les IDE bientôt prescrire certains dispositifs médicaux, et ne parle t’on pas de remplacer le cardiologue échographiste par un technicien (les « sonographers ») ?

Si j’osais une comparaison qui ne se veut pas du tout méprisante (mon infirmière d’épouse peut en témoigner) : la stalactite et la stalagmite se rejoignent.

 

Quand à notre pouvoir décisionnaire, il est au milieu des recommandations, comme on peut l’être en plein coeur des sables mouvants. A la limite, je me demande si nous ne serions pas sur-diplômés pour appliquer des recommandations à la lettre. Faut-il vraiment 11 ans d'études pour prescrire (ou non) un traitement pour prévenir les épisodes thrombo-emboliques chez un patient en fibrillation auriculaire lorsque l'on a sous les yeux ce type de document ? Est-ce qu'un professionnel de santé non médecin, ou un médecin avec un cursus universitaire abrégé ne serait pas capable de le faire (un médecin "fast track"). Mais c’est un autre problème.

 

Je vois que quelqu’un au fond de la classe voudrait que je dise un mot sur les méchants capitalistes qui vont nous achever.

Je vois, je vois dans ma boule de cristal un autre glissement, horizontal celui-ci, la privatisation d’une partie de l’assurance maladie.

Une protection minimale, de type « string » pour tous, notamment les plus démunis et les assurances privées plus ou moins protectrices pour ceux qui pourront se le permettre.

Et là, ce sera le pompon. Non seulement le médecin aura au dessus de sa tête l’HAS ou une de ses émanations et ses multiples  recommandations/accréditations mais aussi et surtout les assurances privées qui ne vont pas se priver de lui faire baisser son coût de revient à coups de pied dans le derrière.

 

 

Je n’arrive pas à entrevoir d’avenir bien réjouissant pour notre profession. Comment résoudre cette quadrature du cercle ?

Petit espoir, je suis de nature assez pessimiste…

 

Conclusion empruntée à l’auteur de l’éditorial :

« The parable of the craft guilds teaches us that community institutions, such as the professions, must adapt or wither. »

 

S'adapter ou disparaître, éternel problème...

 

Bonne nuit à tous.

 

 

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Sox, HC. Medical Professionalism and the Parable of the Craft Guilds. Ann Intern Med. 2007; 147: 809-810.

 

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Edition du lendemain à 6h50:

Je viens de me re-relire, et avant de me faire crucifier par des collègues bien pensants, je tiens à préciser que je n'adhère pas du tout au sacrifice de nos statuts. Je ne suis pas le Clodius de la Médecine.

J'essaye simplement d'imaginer ce qui risque de nous arriver.

 

Un troll : sa vie, son œuvre…

Bon, on peut quand même dire que ce troll a accompli quelque chose dans la vie.

Il a réussi à faire un article complet dans le WSJ.

 

 

 

Découvert via Respectful Insolence.

Pour tout savoir sur les trolls, c'est ici.

Un piège à Troll pour Wordpress.

Dévastation

Bhutto Assassination Sparks Disarray

By Salman Masood and Carlotta Gall

Published: December 28, 2007.

NYT

 

 

Photo: John Moore/Getty Images

Image trouvée ici.

 

Kiva sur Second Life.

La dynamique petite équipe qui milite pour Kiva.org dans Second Life (SL) s’est dotée d’un nouveau lieu d’accueil, situé dans les « Non Profit Commons » (web, SLURL).

Cette zone qui regroupe des dizaines d’organisations caritatives est offerte par la société de Anshe Chung, connue comme ayant été la première millionnaire en vrais dollars de SL.

 

Le bureau de Kiva est encore  en cours de décoration, mais il est déjà opérationnel.

 

L’inauguration officielle aura lieu le 5 janvier entre 19h30 et 21h00, heure de Paris au bureau 23. Il suffit de cliquer sur le panneau indicateur ci-dessous à l’arrivée sur zone, pour y être téléporté.

 

N’hésitez pas à venir nombreux !

Le carnaval des blogs médicaux.

Une idée trottine dans ma tête depuis quelques temps, pourquoi ne pas essayer de mettre en place un carnaval des blogs médicaux francophones ?

 

Le principe déjà ancien dans les pays anglo-saxons est résumé dans cette page de Wikipedia et sur ce site qui s’en est fait une spécialité.

 

Le principe est simple, et le résultat peut être intéressant.

 

Un coordinateur propose un thème de réflexion et glane les noms des blogueurs volontaires pour rédiger une note inédite sur ce thème.

Un blogueur hôte participe aussi au choix du thème et rassemble en une seule note l’ensemble des liens redirigeant vers les notes proposées.

 

Le coordinateur et le blogueur hôte décident ensemble du choix des textes, de la mise en forme, et de la date de publication. Eventuellement, s’ils sont motivés, ils peuvent se fendre d’un petit éditorial et d’un mot de conclusion.

 

L’idée est de regrouper toutes nos sensibilités et ainsi d’apporter des éclairages différents sur un même thème. Par ailleurs, le système de liens permettra de découvrir des blogs méconnus et de les promouvoir.

Le carnaval est ouvert à tous les blogueurs, sans aucune distinction (pas la peine d'être para-médical ou médecin pour y participer). Mon seul souhait est que les thèmes soient tous en rapport avec le domaine de la santé.

 

Je pense aussi qu’il faut que les postes de coordinateur et de blogueur hôte soient tournants pour diversifier au maximum les domaines de réflexion et ne pas tirer la couverture à soi en drainant tout le trafic vers son blog. On peut aussi partir du principe que ce soit le binôme sortant qui désigne le suivant.

 

Bon, je pars du principe que le premier est un succès, qu’il vous a donné envie d’y participer et qu’il va y avoir plusieurs éditions. Peut-être que je vais un peu vite en besogne.

 

 

Je me propose comme coordinateur pour commencer.

Il faudrait un blogueur-hôte. Ensemble, on décidera du thème que l'on proposera.

 

Bien évidemment, étant donné les fêtes de fin d’année et nos différentes occupations prenantes, on pourrait lancer le premier numéro mi-janvier/fin janvier.

 

• Primo : qui ça intéresse ? N’hésitez pas à donner votre opinion dans les commentaires. (Si ça n’intéresse personne, n’y pensons plus !)

 

• Secundo : contactez moi par mail pour le poste du blogueur-hôte et si ça marche pour faire partie du prochain binôme.

 

 

 

 

 

 

Edition de 22h07: Je pense que le coordinateur ou l’hôte pourraient sans trop de problèmes héberger les notes des non blogueurs qui désireraient y participer…

 

Edition du 03/01/2008: du nouveau ici

Cachez ce résultat que je ne saurais voir…

Via theheart.org, cet article du NYT qui raconte que deux firmes pharmaceutiques n’ont pas publié les résultats d’études concernant la sécurité d’emploi de l’ézétimibe, notamment du point de vue hépatique.

La FDA a eu en sa possession ces fameux résultats, ce qui n’a pas remis en question son autorisation de mise sur le marché.

Dommage que « …the companies had not considered the studies scientifically important enough to publish their findings.».

Etudes pas assez significatives scientifiquement, selon les laboratoires. Je suis sceptique.

Pourquoi ne pas avoir permis à la communauté scientifique d’en juger ?

Cette histoire met encore en cause l’EBM (Evidence Based Medicine) qui est pas mal malmenée en ce moment.

Comment juger sur des preuves scientifiques quand celles-ci sont occultées ?

Qu'est ce qui empêche le promoteur/laboratoire pharmaceutique de le faire, s'il juge qu’elles ne sont pas favorables à son médicament ?

Evidence Based Medicine ou Evidence Biaised Medicine ?

Pour ma part, j’aurais volontiers lu ces études, notamment pour juger de façon « éclairée » du rapport risque/bénéfice de l’ézétimibe pour mes patients. D'autant plus, que comme le dit la fin de l'article:

 

"But Dr. Beatrice A. Golomb, an associate professor at the University of California, San Diego, said doctors have lost sight of the purpose of prescribing drugs like Zetia (NDLR: nom commercial de l'ézétimibe aux EU).

The goal of prescribing cholesterol-lowering drugs is not reducing cholesterol, Dr. Golomb said. It is reducing the number of deaths and heart attacks in patients, he said. And without data to prove that Zetia actually reduces heart attacks, doctors cannot be sure they are helping patients when they prescribe the drug, she said."

 

Mais de toute évidence, pour certains, l’important n’est pas là.