Le rituel.

En revenant ce soir à la maison, je savais que j’allais assister à ce rituel.

Toutes les années, je me dis que non, décidemment, ce n’est pas possible que cela arrive de nouveau.

Toutes les années, je me dis que mes souvenirs de l’année précédente sont grossis par le temps qui passe.

Et bien si, à l’approche de ma rue je les vois. Je suis obligé de ralentir à cause du petit bouchon qui s’est formé devant moi.

Des gens courent le long du trottoirs (vous ne me croyez pas, mais c’est vrai), d’autres se garent à moitié sur la chaussée, à moitié sur le trottoir, d’autres, enfin manoeuvrent en marche arrière et contre le flux arrivant, pour se dégager.

Si l’on observe un peu on peut distinguer deux groupes d’individus : les anxieux, les pressés, portant une enveloppe A4 en papier kraft et les soulagés qui n’ont plus rien dans la main.

Contrairement à ce que l’on pourrait croire, ils ne montrent aucune agressivité les uns vis-à-vis des autres, malgré l’embouteillage croissant. Il existe une sorte de connivence entre eux. Le sentiment d’appartenir à un même groupe.

 

Celui des abrutis qui s’y prennent au tout dernier moment pour déposer leur déclaration au centre des impôts du quartier.

La guerre en Irak

(© John Moore/Getty Images)

 

 

Cliché publié cette semaine dans le New-York Times.

Le seul mot qui me vient à l'esprit en regardant cette image, c'est "poignant".

Pour en savoir plus sur cette image: (ici) et (ici).

La notice de la notice.

Découvert grâce à un article de Sandrine Blanchard  dans « Le Monde », j’ai découvert cette nouvelle initiative grandiose de l’Afssaps.

Une notice pour expliquer le fonctionnement des notices des médicaments.

J’ai même trouvé la notice de la notice de la notice, c'est-à-dire le communiqué de presse qui accompagne et explique la sortie du dépliant.

J’aime bien la conclusion de l’article : « Le mauvais usage des médicaments entraîne chaque année des hospitalisations. Soit. Mais ne serait-il pas plus judicieux d'améliorer la présentation de ce petit papier illisible qui, accessoirement, se coince toujours entre deux plaquettes de comprimés et empêche de refermer la boîte, ou qui part à la poubelle avec l'emballage du flacon de sirop ? ».

La notice de la notice ici.

La notice de la notice de la notice ici.

 

 

 

 

Une notice pour apprendre à lire les notices de médicaments
LE MONDE | 30.05.07

©

Le conseiller financier.

 

Je sais bien qu’il ne faut pas juger sur les apparences, mais il faut parfois que je me le répète plusieurs fois.

 

J’ai demandé à voir le conseiller financier de la Banque Postale pour liquider une poignée de SICAV que j’avais dans mon PEA depuis 8 ans.

Comme je l’ai déjà dit, la durée de vie d’un conseiller dans cet établissement peut varier entre 3 semaines et 3 ans. Autrement dit, ce n’est jamais la même personne qui suit mon dossier.

Je ne connais donc pas celui que je vais rencontrer.

 

J’arrive au bureau de poste et je pense immanquablement au sketch de Dany Boon.

 

Déjà, à l’extérieur, il y a une file devant le distributeur automatique qu’un homme d’entretien nettoie consciencieusement sous toutes les coutures.

Je pousse la porte et bouscule un petit vieux, dernier de la file d’attente devant le guichet.

Correction, ce n’était pas le dernier, la file se prolonge encore sur quelques mètres. Elle  s'enroule  comme  une  corde  dans  une  boite  à  chaussures.

Une femme fend la foule avec une poussette d’où sortent les braillements d’un enfant qui a probablement faim.

Je fais la queue pour demander au guichetier ou se trouve le bureau du conseiller. La femme qui est enfin arrivée jusqu’au guichet en profite : elle veut des timbres, envoyer un recommandé et savoir pourquoi on lui a prélevé 36 euros et 7 centimes le mois dernier sur son CCP.

Au bout de quelques instants, un homme sort d’une cloison derrière moi avec un paquet de tabac dans la main.

Je lui demande ou je peux rencontrer celui que je recherche.

« Ah, c’est moi ! J’allais m’en griller une, mais venez ».

 Le bureau, comme prévu est minuscule et la porte ouvre vers l’intérieur. Je plie mes jambes façon origami.

Je détaille mon interlocuteur.

35 ans, cheveux rasés, un front proéminent et bosselé, vaguement inquiétant, collier ethnique, T-shirt noir, jean délavé noir.

Je me dis que s’il m’avait demandé la pièce à la sortie d’une supérette Casino, entouré de 5 chiens, cela ne m’aurait pas plus étonné que cela.

On discute. Il ne peut pas consulter mon dossier sur l’ordinateur « qui est en panne depuis 10 ans ». Heureusement, il a prévu le coup et a imprimé mes comptes à partir d’un autre bureau de poste.

La conversation est agréable. Il me pose des questions assez précises sur la façon dont les médecins gèrent les fins de vie de leurs patients. En échange, je lui fais la morale sur son tabagisme.

• « Oui je fume, mais je fais du sport, du foot. Ca compense ! ».

• « Oui, c’est exactement comme si quelqu’un conduit pied au plancher sans ceinture mais pense que manger de la glace à la vanille compense sa prise de risque ».

• « Ah !? ».

J’attends la suite qui ne tarde pas.

« En plus, je n’en fait quasiment plus ».

Tous les sportifs de haut niveau que je rencontre quotidiennement ne font plus de sport depuis au moins 5 ans. Mais ils ont fait du sport au collège et ça compense leur tabagisme (« N’est-ce pas, Docteur ? »).

 

On parle de ce pourquoi je suis venu, puis on en arrive à parler de nos opinions politiques. Il se dit « fondamentalement de gauche » et opposé aux cadeaux fiscaux du gouvernement qui vont faire de nous des rentiers et creuser le gouffre social.

Par ailleurs, il trouve la direction du PS en dessous de tout (Là, j’approuve chaleureusement).

 

Je ne le pense pas loin de vouloir pendre le dernier curé avec les tripes du dernier patron. Il a voté Ségolène au second tour, mais sur le coup, je n’ai pas pensé à lui demander qui il avait choisi au premier. Olivier ?

 

J’imagine enfin avec joie la tête du respectable petit porteur qui vient le voir pour boursicoter afin de gagner quelques sous pour sa retraite ou ses petits enfants, ou le cadre moyen qui cherche un moyen pour défiscaliser.

Ils ne doivent pas être déçus du voyage.

 

Avec la Banque Postale, il faut avoir tous ses chakras ouverts, très très ouverts.

Mais bon, il faut savoir mériter une SICAV qui a fait 33% de plus value sur les 12 derniers mois et 172% sur les 5 dernières années.

Autosuffisance.

Un patient de la clinique 35-40 ans, séropositif et qui vient de faire un infarctus du myocarde assez grave. Grave car il a traîné 15 jours avec des douleurs thoraciques avant d’aller consulter.

Hier, à la visite, je me rends compte qu’il a eu de nouvelles douleurs avant-hier, et qu’il ne l’a pas dit aux infirmières.

• « Et la douleur a duré combien de temps ? »

• « Pas longtemps, le voisin m’a donné un coup de bombe sous la langue »

• « Ah ??? Et la douleur a cédé rapidement ? »

• « Immédiatement »

 

Note pour moi-même : préciser dorénavant à l’entrée d’un patient que son voisin ne fait pas parti du personnel médical ou para médical.

Anticoagulation, fibrillation auriculaire et sujet âgé.

Ce sont les trois ingrédients de la potion de sorcières que doivent ingurgiter presque quotidiennement les généralistes, les cardiologues et les neurologues.

 

Pourtant la question est simple : « Faut-il anticoaguler ce/cette patient(e) âgé(e) qui fait (ou a fait) une fibrillation auriculaire ? ».

D’un côté, le risque d’accident vasculaire cérébral lié à la fibrillation, de l’autre, le risque hémorragique lié à l’anticoagulation.

Un « Charybde et Scylla » médical, en somme.

 

Précisons un peu les choses avant de répondre à cette question centrale.

 

La prévalence de la fibrillation auriculaire est de 8% chez les plus de 80 ans (contre 0.4-1% tous âges confondus).

L’incidence  chez les plus de 80 ans est de 1.5% par an chez les femmes et 2% par an chez les hommes (< 0.1% par an chez les moins de 40 ans).

 

Le risque thrombo-embolique de la fibrillation non anticoagulée augmente avec l’âge (1.5% par an entre 50 et 69 ans contre 23.5% entre 80 et 89 ans dans la cohorte de Framingham).

 

Le risque d’hémorragie majeure est estimé entre 1 et 7.4% par an chez des patients en fibrillation auriculaire et anticoagulés. Par ailleurs, il augmente avec l’âge.

 

Les recommandations de 2006 sont claires : un âge supérieur à 75 ans est un facteur de risque « modéré », mais qui pousse indubitablement à anticoaguler un patient donné.

 

Au total, jusqu’à présent, nous avions tendance à anticoaguler les sujets âgés en partant du principe que c’était risqué, mais que c’est justement ces patients qui en bénéficiaient le plus.

Ensuite, tout dépendait du patient lui-même.

 

 

• Quel est son risque de chute ? (Anticoaguler un patient qui tombe tous les 5 mètres n’est pas forcément une bonne idée…)

 

• Quel est son degré de compréhension, ou quelle est la qualité de son entourage familial ou médical ? (La gestion d’un traitement par AVK n’est pas particulièrement simple).

 

• Quel est son état général, (Pas d’anticoagulation chez un patient très dégradé).

 

• A-t-il une pathologie autre qui majore le risque d’hémorragie ? (Ulcère gastro-duodénal, cancer…).

En cas de risque rédhibitoire (ou non), je les mettais sous aspirine en expliquant à la famille les raisons de ma décision. En effet, encore une fois, les recommandations poussent dans le sens d’une anticoagulation.

Car, il faut bien avouer que j’ai toujours un peu peur d’anticoaguler des patients de plus de 80 ans et que j’ai toujours recherché avec beaucoup d’application une contre indication à le faire.

 

L’étude qui vient de sortir dans le dernier « Circulation » me conforte très largement dans cette attitude (Hylek EM, Evans-Molina C, Shea C, Henault LE, Regan S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 2007;115:2689 –2696).

 

Ce travail prospectif sur 472 patients âgés de plus de 65 ans retrouve un risque annuel de saignement majeur de près de 13.1% chez les plus de 80 ans (et de 4.7% entre 65 ans et 80 ans).

 

Ce risque est le plus important pour les scores « CHADS₂ » élevés (insuffisance cardiaque=1 point, hypertension artérielle=1, plus de 75 ans=1, diabète=1, antécédent d’accident vasculaire cérébral transitoire ou non=2).

Pour un score CHADS₂ à 3, le risque est à 19.54% par an, pour un score à 4 et plus, il est de 23.42%.

Comme vous pouvez l’imaginer, on arrive vite à des scores élevés chez nos patients âgés.

 

Ce travail montre encore une fois que la plupart des études sur lesquelles on se base pour publier des recommandations comportent peu de sujets âgés et donc qu’elles leurs sont donc peu applicables. Ainsi, si l’on regarde les études qui ont permis d’estimer un risque de saignement compris entre 1 et 7.4%, on se rend compte que l’âge moyen est compris entre 58 et 80 ans (le plus souvent, il tourne autour de 70 ans).

 

L’étude de Hylek est donc exemplaire car elle s’intéresse justement à une population, qui bien que de plus en plus nombreuse, est le plus souvent négligée, et elle permet probablement d’estimer le risque de l’anticoagulation à une plus juste valeur.

J’ose espérer qu’elle sera prise en compte pour les prochaines recommandations internationales.

 

 

 

 

Cerise sur le gâteau, l’éditorial de l’article cite une très jolie phrase de Anthony Powell (je fais le malin, mais je n'ai pas la moindre idée de qui c'est...) sur la vieillesse :

 

"Growing old is like being increasingly penalized for a crime you haven’t committed".

Technorati’s breakdown.

Un « bug » assez rigolo sur la nouvelle version de Technorati.

 

Jusqu’à présent, mon « Authority » était aux environs de 30-35 en fonction du nombre de liens dirigés vers mon blog, et mon classement aux environs de 150.000.

Situation stable depuis des mois.

J’ai remarqué que, depuis quelques jours, mon « Authority » avait grimpé à 49 et mon classement à moins de 100.000.

 

Dans les 100.000 premiers blogs !

Champagne !

 

Et bien non, Technorati s’est mis en fait à comptabiliser les clics des usagers de Hautetfort lorsque je poste un commentaire et que mon blog apparaît sur leur page dans la colonne « Derniers blogs mis à jour ».

 

Cette note va encore me faire gagner 10 ou 15.000 places.

Cliquez, cliquez, et bientôt, comme le dit Loic Lemeur, c’est moi qui aurai la plus grosse…

 

Pour donner un ordre d'idée, le blog de Ron l'infirmier, le blog médical/paramédical le plus connu de l'hexagone a une "Authority" de 189 et un classement de 22.652

L’affaire de la rosiglitazone.

 (Photo tirée du site du New-York Times. Au centre, Steven E. Nissen)

 

 

Le 21 mais 2007, le NEJM a publié en avant première sur le net une méta-analyse de 42 essais (environ 27000 patients) sur le risque cardio-vasculaire d’un anti-diabétique sorti en 1999, la rosiglitazone.

Ce travail montre une augmentation significative de 43% du risque d’infarctus (p=0.03) et une augmentation non significative de 64% du risque de décès (p=0.06). Fait intéressant, les auteurs ont trouvé les données de ce travail sur le site web de GSK (le laboratoire qui commercialise la rosiglitazone). GSK avait en effet décidé d’ouvrir ses données au public il y a trois ans pour plus de transparence (en fait, c’était une décision de la justice américaine). Dans les jours qui suivent, l’action de GSK chute de 9% et des dizaines d’articles alarmistes sont publiés dans des journaux grand public (j’en ai compté 13 dans le « Washington Post » et le « New-York Times »).

 

 

Les « leaders d’opinion » médicaux s’étripent joyeusement dans des éditoriaux de revues médicales (le « Lancet » est entré dans la danse le 23 mai) et  l’histoire est remontée au Sénat américain ou se pose la question de la compétence de la FDA.

On exhume de vieux articles (ici et ici) qui prédisaient déjà de tels résultats et les Cassandres d’hier sont devenus les visionnaires d’aujourd’hui.

Bref, une belle cacophonie (ici et ici).

Quelles conclusions provisoires tirer d’une telle affaire ?

- Elle est une nouvelle fois la preuve que le suivi post commercialisation est déficient. Se rendre compte de la potentielle dangerosité d’une molécule près de 8 ans après sa sortie et des millions de prescriptions (alors que la fréquence d’effets secondaires graves serait bien moindre) me parait anormal.

- Les « leaders d’opinion » médicaux sont divisés en deux camps : ceux qui travaillent avec GSK et qui pensent que l’article du NEJM est irresponsable, et les autres qui sont rendus inquiets par ses conclusions. Ce n’est pas une caricature, comme l’atteste cet article de « Theheart.org » daté du 24/05/07 (« The rosiglitazone aftermath: Legitimate concerns or hype? »).

- Le marketing est tout puissant. Cette molécule a soulevé des questions de sécurité (par exemple celui ci datant de 2002 et celui la pointé en mars 2006 par les autorités sanitaires) quasiment depuis sa commercialisation, mais a néanmoins eu un énorme succès commercial (3.2 milliards de dollars de chiffre d’affaire dans le monde l’an dernier).

(Cf. la série d’articles de « Prescrire » sur la rosiglitazone, notamment celui-ci publié en 2002, qui reprend les conclusions de différents journaux datant de 2000-2002).

 

 (Article de la revue "Prescrire" de mars 2005)

 

- C’est quand même curieux qu’un laboratoire pharmaceutique qui ait en sa possession des données d'une telle importance pour la santé publique ne les publie pas, non?

- Je pense que cette affaire va clore rapidement les timides velléités de transparence des laboratoires pharmaceutiques. Les fameuses données non publiées que possèdent tous les laboratoires le resteront donc probablement. Quand on signe un contrat d’investigateur pour une étude, il est bien précisé que les données appartiennent au labo qui reste seul juge pour les rendre publiques ou non. Bien évidemment, les données défavorables ont tendance à rester cachées. Ce n’est qu’à l’occasion de procès (par exemple celui du « Vioxx ») qu’elles sont exhumées.

- Conclusion du point précédent : et si on favorisait la recherche publique ?

- Les laboratoires sont de plus en plus dépendants de la vente d’une seule molécule (les fameux « blockbusters»), donc de plus en plus fragiles,  et donc, in fine, de plus en plus agressifs pour que ces molécules (efficaces ou non, dangereuses ou non) se vendent.

Parodie

Toujours rien à raconter, mais des trucs sympas à montrer…

 

 

(Cette vidéo "amateur" est visible en HD ici)

 

"Troops" is filmed on location with the men of the Imperial forces. All suspects are guilty. Period. Otherwise, they wouldn't be suspects, would they?

Trente années de détournements de "La Guerre des étoiles"
LEMONDE.FR | 25.05.07

©