La cavalerie.

Remington, Frederic.
La charge de cavalerie. 1907. The Metropolitan Museum of Art, New York




Au cours de ma dernière garde de réa de chirurgie cardiaque, j’étais bien content, que comme d’habitude, la cavalerie arrive juste à temps.

 

Comme toutes les réanimations de l’Hôpital étaient pleines sauf la mienne, j’ai du accepter un syndrome fissuraire chez un patient de 81 ans porteur depuis 10 ans d’une prothèse aorto-bifémorale.

Il a développé tardivement un faux anévrysme sur l’anastomose haute et a décidé de le rompre le jour ou donc, j’étais de garde.

 

Je l’ai récupéré, inondé de loxen® (il avait 150 mmHg de systolique) et appelé les vasculaires à la rescousse.

Les chirurgiens demandent un nouveau scanner, jugeant celui réalisé dans le centre envoyeur « ininterprétable » (c’est assez fréquent, grrrrrr !).

Je le descends donc à 00h45 du matin au scanner, avec tout le matériel et l’IADE (infirmière anesthésiste) d’astreinte.

Au moment exact où l’on sort de la réa, une infirmière du service vient me chercher pour un patient opéré récent « qui est pas bien ». Il est en effet bien pâle,  et a 80 mmHg de systolique. Je crains une tamponnade.

Je le fais donc emmener à la réa et cadrer par les IDE de nuit qui sont top niveau.

Au scanner, les images sont péjoratives, et j’appelle l’anesthésiste de garde pour qu’elle me relève afin de surveiller le patient avant de l’emmener au bloc de vasculaire.

J’appelle en réa pour savoir comment va le second patient : « Pas trop mal ».

L’anesthésiste arrive, je remonte ventre à terre en réa.

Avec un remplissage, le second patient va mieux.

Je lui jette un petit coup d’œil en échographie cardiaque : bingo, liquide dans le péricarde, c’est bien une tamponnade.

Comme pour m’approuver, le patient se dégrade de nouveau brutalement et sa TAS passe à 45 mmHg.

Je le remplis comme une mule et j’appelle l’équipe chirurgicale en croisant les doigts (je n’ai jamais eu à drainer une tamponnade en catastrophe car le chirurgien est toujours arrivé à temps, mais on dit qu’il faut toujours une première fois…).

Les nouvelles du scanner sont assez alarmantes, l’anesthésiste et le chirurgien vasculaire sont entrain  de pousser fissa fissa le patient  au bloc.

De mon côté, ça va mieux : l’équipe arrive et l’intervention débute.

Je récupère le patient en bon état une heure plus tard.

L’anesthésiste de chirurgie cardiaque me raconte que l’IADE qui était venue l’aider a été appelée en catastrophe au bloc de vasculaire au beau milieu du drainage.

Je vais me coucher 2 heures.

Le matin, on nous annonce que le patient du syndrome fissuraire n’a pas survécu.

 

Cette histoire de syndrome fissuraire m’en a rappelé une qui a marqué mes jeunes années d’interne de cardio.

A chaque fois que je me retrouve devant une dissection aortique ou un anévrysme aortique en train de se fissurer (heureusement éventualité rare en réa de chirurgie cardiaque), j’éprouve la même peur presque panique.

Un infarctus, un choc cardiogénique ou un trouble du rythme ventriculaire ne me font pas peur, par contre une aorte fragile me terrorise.

 

Je m’allonge sur le divan (n’est-ce pas, Mélie ?) et je raconte. D’ailleurs je m’étonne de ne pas avoir déjà mentionné cette histoire dans ce blog.

 

Premier choix de cardiologie (1997-1998).

Je récupère aux soins intensifs un jeune patient (40-42 ans) chez qui mon assistant venait de dépister une dissection aortique.

L’histoire est assez triste, vous allez voir.

Sur son lieu de travail, il présente une douleur aiguë des 2 jambes et à la poitrine.

Amené aux urgences, il a encore mal aux membres inférieurs, mais plus rien à la poitrine. A l’examen, on retrouve une ischémie aiguë distale et on appelle les chirurgiens vasculaires.

Entre temps, on le fait voir à un cardiologue (qui sera agrégé des années plus tard) car son ECG est un peu « curieux » : RAS.

Il est admis au bloc de vasculaire, ou on le « fogartise » (sonde de Fogarty) et on ramène du caillot frais.

Il sort du bloc sous héparine, n’ayant plus mal nulle part. Tout le monde est soulagé et bien fier de lui.

Les vasculaires demandent une ETO (échographie trans oesophagienne) sans urgence pour éliminer une embolie d’origine cardiaque (par exemple au cours d’une fibrillation auriculaire paroxystique).

L’examen est fait le lendemain par mon assistant, qui met donc en évidence une dissection.

Il arrive tout blanc en réa avec son patient et commence à appeler les chirurgiens cardiaques qui sont dans un autre hôpital.

Je discute tranquillement avec le patient qui ne se plaint de rien et qui s’étonne un peu d’un tel remue-ménage.

En fait, l’ECG « curieux » montrait une hypertrophie ventriculaire gauche, signe d’une HTA que le patient refusait de faire traiter. Sur son thorax de face on voyait très bien (a posteriori tout est plus facile) un élargissement du médiastin.

Je le mets sous bêtabloquants IV pour faire baisser sa TA..

Juste à ce moment une équipe du SAMU entre pour nous apporter une patiente.

On leur raconte l’histoire, et ils décident de convoyer notre patient immédiatement.

Alors que je fais la relève au médecin, je vois du coin de l’œil l’aide soignante mettre un bassin sous les fesses du patient arquebouté.

Une fraction de seconde plus tard, sa tête devient toute rouge, ses jugulaires deviennent énormes et il s’effondre dans le lit.

Son aorte s’est finalement rompue dans le péricarde, provoquant une tamponnade suraiguë, et du même coup un choc hémorragique.

On n’a jamais réussi à le récupérer.

L’aide soignante n’avait vraiment rien à se reprocher. Personne ne lui avait dit qu’il fallait garder ce patient au repos complet. De toute façon, étant donné le délai de prise en charge de 24 heures et la mise sous héparine, on ne lui avait pas donné toutes ses chances, et ça, c’est une vraie litote.

 

Ce jour là, j’ai vraiment compris ce que le concept jusqu’alors très théorique de dissection aortique signifiait vraiment.

Une mort instantanée, totalement imprévisible dans le temps, et totalement inéluctable.

Un véritable cauchemar qui resurgit devant moi, ponctuellement.

Je me souviens encore du nom de ce patient (M. P-A), 9-10 ans après, alors que je suis parfaitement incapable de me souvenir de celui d’un patient que j’ai vu ce vendredi.

La cavalerie est arrivée trop tard ce jour là, et les méchants aux chapeaux noirs ont gagné.

Sherlock Holmes (le résultat).

Le patient de l’autre jour (ici) m’a appelé ce jour.

Rien d’inquiétant sur le scanner thoracique.

Tant mieux (même si cela me prive d'un diagnostic brillant, et donc d'une victoire à la Pyrrhus...).

Il est rassuré, mais il aimerait bien savoir pourquoi il a mal.

Tel Ponce Pilate, je l’ai re-confié à son généraliste.

La consultation du mercredi.

Je l’ai déjà dit, mais ma consultation hospitalière tient souvent plus de la cour des miracles que d’une véritable consultation de cardiologie.

Je me souviens notamment de ce patient imbibé que j’ai du ramasser à terre, sous le bureau de l’agent comptable afin de le faire asseoir, telle la tour de Pise sur une chaise dans ma salle de consultation.

Ou encore de cette patiente sourde, muette et non francophone adressée pour un avis cardiologique préopératoire avec une lettre pré imprimée, non remplie par l’anesthésiste.

Mais cette semaine, ça a été Byzance, L’Eldorado et les Mystérieuses Citées d’or, tout à la fois.

Trois consultations concomitantes :

 

• Un bilan cardiovasculaire dans le cadre de cette pathologie. De façon assez curieuse, personne, je dis bien personne parmi les 4-5 médecins qui s’occupent de lui n’a jamais pensé faire un bilan cardio-vasculaire, même minime de son diabète évoluant pourtant depuis 10-15 ans. Le diabète est classiquement associé à cette pathologie dans un cas sur cinq. Mais la pathologie principale est tellement rare et attire tellement l’œil du médecin que l’on en oublie le trop « simple » diabète qui se cache derrière.

 

• Un accident vasculaire cérébral chez une patiente de 48 ans qui est dans ce cas. Question : faut-il fermer cette anomalie ? La littérature n’est pas nette/nette, je me suis donné un peu de temps de réflexion.

 

• Un anévrysme de l’aorte initiale sur cette pathologie. Bon bon, je triche un peu, c’est un patient que je connais depuis quelques années. Petite anecdote, ce patient est un pasteur évangéliste. J'ai dit au "sépharade fou" qu'ils faisaient la "course" au bloc opératoire et que je me demandais qui allait "gagner", afin de dédramatiser la situation. il a rigolé et m'a dit qu'il laissait volontiers passer le pasteur en premier. Je lui ai alors dit que ce dernier était pistonné (dopé?), car il était censé être plus proche de Dieu. Mon sépharade préféré m'a alors répondu: "oui, mais le Mien, c'est l'original!". Nous avons éclaté de rire.

 

Donc belle consultation, j'espère en avoir encore plein d'autres, des comme ça!

Alternative.

Pour ceux qui ont peur de ne pas pouvoir résister à la tentation de manger plus de un carré de chocolat noir par jour, et qui de privent ainsi de profiter de son effet anti hypertenseur, j’ai trouvé une solution alternative.

Il suffit de la valider scientifiquement.

Regardez la photo ci-dessous, et léchez l’écran de votre ordinateur une fois par jour.

Bien entendu, notez sur un papier votre tension artérielle avant, durant les 18 semaines de traitement, et après.

Envoyez-moi les résultats par mail, on devrait pouvoir faire un JAMA, voire un Lancet. Au pire, si des "reviewers" trop conservateurs nous barrent la route on pourra toujours faire un Techcrunch, ou un Vidéogag.

 

 

Deux petites remarques importantes:

• Cette technique devrait améliorer notre vue en maintenant un écran d’ordinateur parfaitement propre et donc nous éviter de « forcer » pour le lire.

• Une seule contrainte, pensez à toucher l’écran du doigt pour éliminer l’électricité statique. J’ai essayé tout à l’heure sans prendre cette précaution, et j’ai encore un peu de mal à prononcer les « R ».

 

Le sépharade fou (le retour).

"Il" (ici) est revenu aujourd’hui.

Vous avez bien compté, 12 mois depuis sa dernière visite, alors que l’on devrait se revoir tous les 3-6 mois.

Petit rappel : homme de 55 ans, anévrysme de l’aorte thoracique initiale à 50 mm (indication opératoire à 55 mm).

 

Il n’a pas changé, exactement le même.

Cette fois, chemise hawaïenne XXXL du plus bel effet.

Je ne dis rien, il a toujours de bonnes raisons pour ne pas venir aux rendez-vous : mariage en Israël, naissances, décès....

Il me dit qu’il fait moins la nouba en boite. Bon, tant mieux, mais je suis dubitatif.

 

Je crois bien le connaître, mais c’est une erreur, car il arrive toujours à me surprendre.

Cette consultation va être grandiose de ce point de vue.

 

D’abord, il est fatigué (et arrivé en retard) car il a eu une nuit agitée avec une mexicaine « chaude bouillante ».

Ensuite, bizarrement, il me dit que le produit que je lui avais prescrit il y a un an pour ses problèmes d’érections « n’a pas fait beaucoup effet ».

Finalement, je me dis que ce n’est pas plus mal avec son histoire d’anévrysme.

Alors vient le meilleur :

« J’ai un copain qui m’a ramené de Thaïlande du via.ra 500 mg et du [je ne me souviens plus du nom] qui a le même effet. Je peux essayer ? ».

Arrgh !

Il est totalement inconscient, au-delà même de l’imaginable.

Je lui dis ma façon de penser. Je lui explique le danger des contrefaçons, puisqu'il s'agit probablement de cela. De plus, 500 mg (dans le cas très improbable ou la contrefaçon soit vraiment du sil....fil), c'est 5 fois la dose unitaire maximale vendue en France (comprimés de 25, 50 et 100 mg)

La consultation se déroule tranquillement, sa tension est optimale. Il me dit que sa mère de 76 ans a été "fatiguée et essoufflée". Il me demande alors si il peut me l'emmener. Bien sûr, pas de problème. Il me demande alors si son 100% "pour l'ostéoporose" va fonctionner pour ma consultation. Bah non. Il change alors de sujet.

Je lui fais une ordonnance pour son IRM de contrôle.

Il entrouvre la porte pour partir, et dans l’entrebâillement je vois la patiente suivante, gentille petite grand-mère de 74 ans, assise à deux pas de là.

Il se retourne vers moi et de sa voix forte et grassouillette il me lance :

« Parce que le Maurice, maintenant, il la défonce matin et soir sa jeunette de 25 ans, depuis qu’il prend son via.ra 500. Remarquez, il travaille moins aussi… ».

La petite dame détourne la tête vers la fenêtre et se recroqueville….

 

 

 

 

 

Rem: J'ai "maquillé" des noms aisément reconnaissables, pour éviter d'avoir tout plein de recherches Google indésirables.
 

L’INA est bien cruelle.

 

J’ai retrouvé cette vidéo désopilante (pour les cardiologues, malheureusement...)un peu par hasard. Elle date de 1996.

L’appareil en question a fait un flop monumental car son rapport bénéfice-risque était particulièrement défavorable.

Mais comme on a mis 3-4 ans pour s’en rendre compte, pas mal de patients en ont « bénéficié ».

Cette technique est un excellent exemple des milliers de fausses bonnes idées qui jalonnent l’histoire de la Médecine. N'oublions jamais que cette dernière n'est pas une science exacte, et qu'elle avance souvent à tâtons. 

Comme je le dis toujours à mes patients : méfiez vous des dernières nouveautés "révolutionnaires" (surtout quand elles sont invasives), laissez-en quelques autres en « bénéficier » avant vous.

On aura toujours le temps de compter les points, ensuite.

 

Enfin, comme vous pouvez le remarquer, la brave dame pppffff n’est pppffff pas du tout pppfffff essoufflée pppfff.

Comprimé ou carré de chocolat ?

L’actualité du moment est assez riche dans le domaine de l’hypertension.

Tout d’abord, en juin ont été publiées les dernières recommandations européennes sur le diagnostic et le traitement de l’HTA.

54 pages (hors références bibliographiques) pour tout savoir sur le sujet, c’est ici (enregistrement necessaire mais gratuit sur le site de l’ESC).

 

Ensuite, un article bien sympathique publié dans le JAMA du 4 juillet.

Une équipe allemande a testé l’efficacité anti-hypertensive de l’ingestion de un carré de chocolat noir par jour.

L’étude a une solide méthodologie. Elle a en effet été conduite en simple aveugle (pour l’équipe médicale, bien sûr…), randomisée et contrôlée (contre un carré de chocolat blanc).

Seul regret, la faiblesse de l’échantillon qui n’est que de 44 sujets (56-73 ans) pour un suivi de 18 mois.

Les sujets sont des « préhypertendus » (entre 140/90 et 160/100 mm Hg), ou des hypertendus stade I (sans autre facteur de risque) non traités.

 

Les chiffres tensionnels ont baissé de 2.9 mmHg (P<.001) pour la systole  et de 1.9 mmHg (P<.001) pour la diastole.

La prévalence de l’hypertension stade I est passée de 86% à 68%.

 

Les auteurs attribuent cet effet aux polyphenols contenus dans le cacao. Aucune modification n’a d’ailleurs été observée dans le groupe chocolat blanc.

Aucun effet secondaire n’a été observé (notamment aucune prise de poids!).

 

Le chocolat noir utilisé (comme le blanc) est un chocolat commercial de la marque « Ritter Sport » (marque allemande, bien évidemment).

 

Le plus dur, dans cette histoire, ça va être d'éviter la polymédicamentation! 

De qui c'est ?

« Mon cher camarade,

Il y a bien longtemps que, comme vous, je réfléchis au problème que cela pose pour nous. Je reste persuadé que nous ne réaliserons pas la mutation à laquelle nous aspirons par des procédures légales, tirées du fonctionnement des institutions gaullistes. Il n’y a pas d’exemple dans le passé, ni en France, ni à l’étranger, qu’une pareille monopolisation du pouvoir ait donné suite, par transition douce et légale, à un système plus équilibré, plus démocratique. Les régimes politiques de ce type ne peuvent pas ne pas conduire à une crise violente, à un affrontement très brutal. Je comprends bien qu'il est difficile d'expliquer cela à ceux qui nous entourent et même à ceux parmi eux qui nous font confiance. Mais d'un autre côté, toute attitude qui directement ou indirectement confirmerait le système actuel, le ratifierait, n'aurait pas d'autre conséquence que de le consolider momentanément, tout en rendant plus difficile pour nous l'intervention le jour où cela pourra être utile.»

Dans la rue, cette après midi.

Une femme fait des moulinets avec ses bras, et s’égosille en apostrophant violemment son fils de disons...4-5 ans.

Les passants les regardent.

« Un point c’est tout, tu boiras de l’eau !

Et quand que je te parle, tu fermes ta bouche !

C’est clair ? »

Le petit lui jette un regard triste.

 

C’est surtout clair que certains partent dans la vie avec un sérieux handicap.

Le complot des blouses blanches

Etonnant que les auteurs présumés des attaques terroristes en Grande-Bretagne soient médecins.

Comment peut-on avoir baigné dans la tolérance, le respect et la notion d’assistance à l’autre quelque qu’il soit et participer à de tels actes haineux ?

Je sais bien qu’être médecin ne conduit pas forcément à la sagesse et au respect de l’autre, il y a eu de nombreux précédents comme les médecins nazis, mais cette histoire me rend perplexe.

On peut faire médecine uniquement pour le prestige escompté et l’aisance financière sans avoir la moindre once de vocation, mais j’ai du mal à croire qu’un individu même insensible ou aux idées extrèmistes, plongé dans une vie comme la notre ne soit pas in fine radicalement changé au cours de son apprentissage et de sa pratique.

Je dois être trop idéaliste.

Etre médecin ne protège pas contre la haine.