Prescrire de décembre

Aujourd’hui, comme chaque mois, j’ai eu le plaisir de retrouver « Prescrire » dans ma boite aux lettres.

Et de quoi parle « Prescrire » ce mois ci ?

Primo, (petite satisfaction), d’un sujet que j’ai déjà évoqué dans ce blog, celui de la « fabrication » de maladies ou syndromes permettant aux firmes de vendre plus de médicaments pour lutter contre ces maladies dont on vous assure qu’elles sont graves.

Par exemple la « pré-hypertension » (dont j’ai discuté ici), que la revue démonte en 3 pages et le « syndrome (cardio)métabolique » (ici) auquel « Prescrire » fait allusion.

Je vous conseille la lecture de l’éditorial ici.

Secundo, d’un « nouveau » médicament cardiologique qui devrait sortir bientôt, et dont j’avais entendu parler il y a très longtemps par des délégués médicaux (quand je les recevais encore).

La firme française qui le produit est déjà exemplaire sur beaucoup de points que j’ai toujours stigmatisés. Elle forme (et a formé) via son écurie des milliers d’étudiants en médecine pour passer l’internat et maintenant l’ENC, dans un but bien entendu totalement désintéressé. Ensuite, le bourrage de crâne se poursuit par le biais de délégués médicaux, là aussi « exemplaires ». Elle commercialise depuis 1965 un médicament qui n’a jamais démontré quoique ce soit de tangible, mais qui reste une des molécules les plus prescrites en France (le fabuleux, omnipotent et totipotent VAS..REL).

Ce nouveau médicament, l’iva...dine (DCI) est un antiangineux qui a obtenu l’AMM européenne suivante : « Traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez les patients en rythme sinusal normal et présentant une contre-indication ou une intolérance aux bêtabloquants ».

Petite remarque ancillaire : c’est quoi un rythme sinusal « normal » ? Cela signifie donc qu’il existe un rythme sinusal « anormal » ?

Que l’on m’en apporte un sur le champ, afin que je puisse le contempler !

Quelles ont été, selon « Prescrire » les performances de cette molécule, comparées aux traitements de référence ?

Attention, ça décoiffe :

• <!--[if !supportLists]-->Pas d’essai comparatif contre d’autres molécules que la ténormine et l’amlodipine (Soit).

• <!--[if !supportLists]-->3 essais sur 3 à 4 mois (c’est TRES court) comparatifs en double aveugle (OK) utilisant des critères intermédiaires (c’est la stratégie classique de la firme, ne jamais comparer ses produits sur des critères tels que la mortalité et la morbidité, et toujours utiliser des critères intermédiaires pour noyer le poisson et faire ressortir les (habituellement) faibles bénéfices d'une molécule) n’ont pas montré que l’iva...dine soit plus efficace que l’aténolol, que l’amlodipine, que le placebo chez des patients traités par amlodipine (c’est énorme, même en utilisant des critères intermédiaires, elle perd quand même !!).

• <!--[if !supportLists]-->2 essais en double aveugle (OK) d’une durée d’un an (c’est déjà mieux) contre amlodipine ou aténolol chez 704 patients (c’est pas mal) n’ont pas démontré que l’iva...dine soit plus efficace que ces deux molécules pour prévenir les crises d’angine de poitrine (c’est pathétique).

• <!--[if !supportLists]-->Dans les essais comparatifs directs, les troubles coronaires graves ont été statistiquement plus fréquents sous iva...dine que sous aténolol. Les arythmies graves ont été plus fréquentes que sous aténolol ou sous amlodipine (sans commentaire).

• <!--[if !supportLists]-->L’iva...dine provoque des sensations lumineuses anormales (phosphènes) chez environ 17% des patients à court terme (superbe, presque 1 patient sur 5). On ne sait rien d’une éventuelle toxicité rétinienne à long terme (superbe bis).

• <!--[if !supportLists]-->L’iva...dine est métabolisée par l’isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 (je le connais bien, j’ai retrouvé récemment un mémoire de pharmacologie que j’avais co-rédigé sur un sujet proche en 1999) d’où un risque potentiellement élevé d’interactions pharmacologiques.

Pardon à « Prescrire » pour mes larges emprunts à cet excellent article, mais je crois que ces données sont intéressantes à connaître.

Plusieurs remarques.

Primo : l’angor stable chronique est devenu rare à notre époque ou on  coronarographie tout patient qui a une douleur précordiale.

Secundo : comment un tel produit a eu une AMM, alors que l’on ne manque pas d’anti-angineux, même en cas de contre-indication ou de contre-indication aux béta-bloquants et que surtout ce produit ne semble pas du tout attractif  (euphémisme+++) ?

Tercio : je donnerais mon royaume (Richard III, Acte V, scène IV: "A horse! a horse! my kingdom for a horse!", mais je m'éparpille...) pour savoir comment les délégués médicaux vont pouvoir le vanter. Vous allez me dire que je n’ai qu’à faire une exception pour assister à ce moment grandiose. Oui, peut-être, je vais y réfléchir, mais j’ai peur de ne pas avoir la patience d’entendre le prêche jusqu’au bout. J’ai aussi peur de donner un injuste coup de stéthoscope tournoyant au pauvre visiteur envoyé au casse pipe. Car finalement, ce n’est pas de sa faute si cette molécule est a priori dramatique (comme Richard III...).  

La baudruche se dégonfle.

Je vous avais déjà raconté (ici et ici) que depuis quelques temps les études dites de “non-infériorité”  pullulaient en cardiologie (et probablement dans d’autres spécialités).

Ces études, moins chères et statistiquement plus « malléables » que les études classiques (dites "de supériorité ») ont logiquement la préférence des laboratoires pour lancer de nouvelles molécules.

Au congrès de l’AHA de Chicago (un des deux grands congrès annuels de cardio), un médecin a mis les pieds dans le plat en dénonçant une étude nommée ACUITY.

Cette étude a montré la non-infériorité d’un nouvel anticoagulant, la bivalirudine comparé à une molécule ancienne.

Le problème, c’est que les investigateurs ont choisi une borne de tolérance de 25% !

En gros, même si la bivalirudine est 25% moins efficace ou plus dangereuse que la molécule de référence, elle sera jugée « non-inférieure ».

Il était plus que temps que cette supercherie statistique soit publiquement dénonçée. Faites comme moi, ne perdez plus votre temps à lire une étude basée sur la non-infériorité, leur pertinence est souvent plus que discutable. Poubelle directement!

« No Pasaran » !

Article trouvé ici.

 

La deuxième pierre dans le jardin

Je ne vais pas vous en faire un tas, mais je suis tombé sur cet article du Monde qui relate les mésaventures d’Acomplia en Allemagne.

Le comité fédéral allemand de la santé a recommandé au ministre de la santé de placer l’Acomplia dans la peu enviable catégorie des « médicaments de confort », autrement dits non remboursés. Le ministre de la santé allemand a deux mois pour faire connaître sa décision.

A 80.23 euros la boite de 28 comprimés, en cas de non remboursement la pilule risque d’être amère pour les patients, qui outre Rhin, voudraient envers et contre tout suivre ce traitement.

Sans compter, comme il est dit dans l’article, l’effet dévastateur sur la crédibilité de cette molécule, qui n’en avait vraiment pas besoin.

Le chiffre d’affaire annuel escompté par Sanofi-Aventis, avant que la baudruche se dégonfle était tout de même de 2,4 milliards d'euros.