Cadeau de Noel.

Pour être certain de ne pas être déçu, je me suis offert en avance un petit cadeau de Noel.

 

Les habitués de ce blog savent que j’aime énormément le travail de Martin Vidberg, que j’ai connu grâce à Guillaume (mes remerciements éternels !).

J’ai particulièrement aimé ce dessin.

Comme l’auteur le précise dans son blog, on peut commander des dessins originaux.

C’est que j’ai fait, et j'ai reçu cette petite merveille aujourd’hui:

 

 

C’est une aquarelle de 24*27 cm, minutieuse et drôle, comme je les aime. J’ai trouvé un cadre alu noir et sobre pour la faire ressortir, et maintenant, elle trône sur mon bureau.

La phrase du jour.

“You don't ask the barber whether you need a haircut.”

 

 

On ne demande pas à son coiffeur si on a besoin de se faire couper les cheveux.

C’est pareil pour la coronaropathie.

L'étude COURAGE, publiée le 26 mars 2007 dans le NEJM a démontré que l’implantation d’endoprothèses, coronaires, dans le cadre d’une prise en charge initiale par des procédures réglées (c’est à dire dans le cadre d’angors stables) n’améliore pas la survie, ni ne diminue le risque d’infarctus du myocarde par rapport au traitement médical.

Des chercheurs du Mid America Heart Institute de Kansas City ont cherché à savoir comment les patients qui ont bénéficié de ces procédures les ont perçues.

Ils ont envoyé 500 questionnaires entre janvier 2006 et octobre 2007. Trois cent cinquante ont répondu.

Voici les résultats :

 

 

Soixante huit pourcent des patients n’ont pas eu le choix avec une autre prise en charge. Le praticien n’a proposé une alternative médicamenteuse, qui est pourtant le traitement de référence, que dans 18% des cas.

Ce pourcentage est le même avant et après la publication de l’étude COURAGE.

Autrement dit, il y a encore des progrès à faire dans l’information délivrée au patient.

Mais veut-on réellement faire des progrès dans ce domaine ?

J’avais déjà évoqué ce problème dans une note de février 2006.

 

 

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Shelley Wood. Patients believe elective PCI prevents MI and saves lives, but who's to blame ? theheart.org. [Clinical Conditions > Interventional/Surgery > Interventional/Surgery]; Nov 12, 2008. Accessed at http://www.theheart.org/article/920657.do on Nov 13, 2008

Golliwogg's cake-walk

 

Ce morceau composé par Claude Debussy fait partie de la suite Children’s Corner, que ce dernier dédicaça à sa fille Claude-Emma, alors âgée de trois ans. Cette dernière mourut à l'âge de 14 ans de diphtérie, qui fut en son temps une grande faucheuse d'enfants.

Sociétés savantes.

J’ai peut-être été un peu dur avec ces vénérables institutions, mais je vais vous raconter le seul contact que j’ai eu avec l’une d’entre elle.

Contact qui a durablement influencé la vision que j’en ai.

 

Entre la fin de mon internat, ma thèse, et ma prise de poste de CCA se trouvait, béant, un trou de 5 mois.

 

J’avais donc demandé l’année d’avant à mon patron de m’envoyer, si possible dans un service parisien, pour tenter d’approcher l’excellence.

Il m’a mis en contact avec un patron, un grand nom de la cardiologie française.

Je ne vais pas donner son nom, vous saurez de qui il s’agit quand je vous dirai qu’il allie trois qualités le plus souvent parfaitement incompatibles : un esprit brillant, une grande gentillesse et une grande simplicité. Last but not least, ce n’est pas une qualité, pas vraiment non plus un défaut, mais il est par ailleurs très tête en l’air.

 

Je le rencontre cinq, six mois avant mon arrivée, et nous arrangeons les modalités pratiques. Il n’a bien sûr pas de poste à m’offrir, mais il va réussir à m’obtenir un poste de praticien attaché en médecine nucléaire. Cela peut paraitre curieux, puisque je n’en ai jamais fait, mais ils cherchaient désespérément quelqu’un pour faire leurs épreuves d’effort, et mon arrivée tombait à point. Le reste de mes revenus proviendraient de mes gardes en soins intensifs.

 

Un peu plus tard, il m’envoie un appel à contribution pour briguer un prix d’environ 2000 euros. Il faut envoyer un projet de recherche et faire une mobilité sur Paris. Bref, ça me convenait parfaitement. Il me précise qu’il va réfléchir sur un sujet de recherche, et me l’envoyer pour que j’y travaille.

L’échéance pour envoyer le projet s’approche, et je n’ai aucune nouvelle, je lui envoie un mail.

Finalement, la veille ou l’avant-veille de la date limite, il me répond en m’envoyant un fichier word. Il me dit qu’il n’a pas trouvé de travail original, mais que je n’ai qu’à changer le nom du premier auteur, y coller le mien, et que ce « vieux projet », jamais abouti fera bien l’affaire.

Cette fois, exceptionnellement, j’ai fait confiance et j’ai déconnecté mes scrupules. J’ai donc mis mon nom sur ce travail et surtout n’ai pas lu le texte.

Heureusement que je n’ai pas lu ce fichier word avant de l’envoyer, vous allez voir pourquoi juste après.

 

Plusieurs semaines se passent, je reçois un courrier envoyé par la société savante qui octroyait le prix. Je l’avais obtenu !

Je ne me souviens pas trop des détails, mais le paiement se faisait en deux fois.

J’ai du présenter ce travail, sous forme de poster lors d’un congrès sur Paris pour recevoir la première partie.

Afin de rédiger le poster, j’ai donc ouvert pour la première fois le fameux texte du projet que je n’avais même pas lu,

Et là, surprise, le texte s’interrompait brutalement au beau milieu de la discussion. J’avais envoyé un texte tronqué sans queue ni tête et quand même obtenu le prix…

J’ai donc brodé la fin pour lui donner un minimum de cohérence, affiché mon poster et encaissé le premier chèque.

A la fin de mes 5 mois, pour des raisons techniques, nous n’avions pas pu terminer notre recherche, décidément destinée à ne jamais être menée.

Pas grave m’a répondu le patron parisien, on va leur envoyer un autre vieux projet pour que tu puisses toucher le second chèque !

 

Je ne sais pas si j’étais le seul à concourir. En tout cas, une chose est claire, je l’ai eu uniquement sur un mot, le nom de mon mentor parisien.

L’AHA tacle JUPITER.

J’ai trouvé ce texte émis par l’AHA (American Heart Association), une des deux sociétés savantes étasuniennes de cardiologie en lisant cette note de l'excellent Dr JD Flaysakier. Ce dernier tacle lui-même les sociétés savantes françaises de cardiologie pour leur absence de réaction après la parution de cette étude.

 

Bon tout d’abord, JD, mon ami, il faut que je t’explique plusieurs choses afin que tu ne commettes plus la même injustice à l’avenir:

 

• La Nouvelle-Orléans, contrairement à ce que son nom semble indiquer est aux Etats-Unis, et pas à côté d’Orléans. Il faut donc laisser le temps au pigeon voyageur qui sert de moyen de communication à nos éminences grises de la cardiologie de faire le trajet. D’après mes calculs, il devrait arriver en vue de la côte basque vers le milieu de vendredi prochain. De plus, comme tu dois le savoir, puisque tu travailles à la TV, l’ouragan Paloma sévit dans le coin, et le volatile tricolore a été obligé de faire un détour.

• L’article du NEJM est écrit dans une langue étrangère, l’anglais, il faut donc le traduire et se le faire expliquer, ça prend du temps.

• Le seul gus qui cause un peu anglais est invité par Astra-Zeneca, alors tu comprends bien qu’il est un peu gêné pour donner son avis.

• Enfin, la sous-commission qui gère la section « métabolisme et statines » ne se réunira que le jeudi 29 janvier prochain à 11h30 pour sa réunion décennale décentralisée en province à Lyon (lieu de réunion : Brasserie Georges).

• Hier c’était le 11/11, c'est-à-dire que le monde s’arrête en France (de toute façon, la sténographe est en cure thermale pendant 3 semaines pour ses rhumatismes à Amélie-les-bains).

 

 

 

Pour redevenir sérieux, que dit ce texte de l’AHA ?

 

“Statins lower both LDL cholesterol and hsCRP. Thus, the findings presented today cannot determine whether lowering cholesterol, reducing inflammation, or a combination of both is responsible for the effects seen in this paper.”

 

On ne sait pas ce qui a permis la réduction de mortalité.

 

“In a study by Wilson, et. al., published today in Circulation: Cardiovascular Outcomes and Quality, researchers concluded that circulating levels of CRP do help to estimate risk for initial cardiovascular events and may be used most effectively in persons at intermediate risk for vascular events, offering moderate improvement in reclassification of risk. These results agree with the 2003 AHA/CDC scientific statement about the use of markers of inflammation such as hs-CRP. In the Wilson study, using the Framingham data, CRP did also offer some ability to reclassify individuals at lower risk.”

 

Dans une étude récente, la CRP-US peut être utile pour stratifier le risque dans une population à risque intermédiaire (ce n’est pas le cas de celle de JUPITER, qui est à bas risque), et cet intérêt est qualifié de modéré.

 

Enfin, le texte rappelle la conférence de consensus AHA/CDC de 2003 qui précise que le dosage de CRP-US ne doit pas être généralisé, et que sa prescription reste à la discrétion de chaque médecin pour les patients à risque intermédiaire.

 

“In the 2003 statement the American Heart Association and the Centers for Disease Control and Prevention concluded that measurement of CRP is not useful for broad screening of the entire American adult population. Rather, at a physician’s discretion, it was suggested to be useful for people at intermediate risk, to determine the specific preventive measures that might be employed. For those at high risk, treatment should already be aggressive.”

 

Sonate au clair de lune

 

Je ne connaissais pas Wihelm Kempff, mais il ne devait pas être très drôle à la maison.

C’est parfait pour le célébrissime premier mouvement, appelé communément le « mouvement des dépressifs sur le bord de la fenêtre » (et dont l’écoute en service de psychiatrie est interdite depuis 1802), mais même pour le troisième, nettement plus enlevé, quand il est à fond, il ne respire pas la joie de vivre et l’enthousiasme.

 

Bon je me moque, mais l’interprétation est sublime.

 

(Je serais curieux de voir une interprétation faciale de cette sonate par le très expressif Lang Lang)

Juste en passant…

Il se pourrait très bien que je donne une interview sur France Inter dans les prochaines semaines.

Curieusement, mais c’est cela qui est intéressant, son sujet ne sera ni mon activité professionnelle, ni ce blog, mais les techniques commerciales utilisées par les laboratoires pharmaceutiques afin de vendre des boites de médicaments.

Je vous en reparlerai (peut-être).

Jupiter et au-delà (suite).

Jupiter a donc été mise sur orbite et les réactions commencent à poindre comme les étoiles dans un ciel sans lune au dessus du désert de Namib.

Un patient de 75-80 ans m’en a même parlé tout à l’heure (il avait lu un article dans le journal local)

Je vous conseille la lecture de ces deux articles plutôt favorables, mais néanmoins nuancés par le problème du coût de cette prévention primaire « de luxe ».

Personne ne sait au juste combien de personnes pourraient être concernées par cette étude.

Notez que je parle de « personnes », et non de patients.

Le NYT parle de 16 millions d’américains, d’autres auteurs, parlent de 7.4 millions (soit 4.3% de la population étasunienne).

S’il fallait traiter tout le monde, avec un traitement revenant à 540.20 € par an…

On touche là au concept fondamental de pertinence clinique d’une étude qui peut être une merveille méthodologique, mais déboucher sur un résultat non pertinent/non applicable dans notre pratique de tous les jours.

D’autres auteurs s’inquiètent du profil de sécurité au long cours d’un produit qui permet d’obtenir un stupéfiant 0.55 g/L de LDL. Les données de sécurité sont rassurantes sur 1.9 ans, en moyenne, mais au delà ? Personne ne sait en effet au bout de combien de temps on pourra arrêter ce traitement, sur quels critères (un suivi de la CRP-US ?), ni même si on pourra l’arrêter.

Le problème, quand on traite des gens qui n’ont rien, ou presque, c’est qu’il est difficile de savoir quand s’arrêter.

Mais je pense, et j’espère que cette étude va surtout servir de lanceur pour les recherches concernant la CRP ultra sensible. Est-ce que ce marqueur est acteur ou spectateur ? Quoiqu’il en soit, il servira peut-être à l’avenir de nouveau marqueur de risque cardio-vasculaire, au même titre que le LDL

 

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Wider Benefit Seen From Cholesterol Drugs

By Pam Belluck

The New york Times

Published: November 10, 2008

 

Statin Might Help More People Fight Heart Disease Than Thought

By Amanda Gardner

The Washington Post

Sunday, November 9, 2008; 12:00 AM