Jupiter et au-delà.

 

Le NEJM vient de publier en ligne une étude qui risque de fair date dans la prévention des maladies cardio-vasculaires, rien de moins. L’étude JUPITER compare un traitement par rosuvastatine 20 mg/jour contre placebo chez des sujets (hommes de 50 ans et plus, femmes de 60 ans et plus) en « bonne santé » cardio-vasculaire, c'est-à-dire sans antécédent personnel cardiovasculaire, et avec un LDL cholestérol inférieur à 1.3 g/L à l’admission, c'est-à-dire « normal » pour cette population. Le seul critère de sélection parmi cette population était d’avoir une CRP ultra sensible supérieure à 2.0 mg/L ou plus.

 

Le suivi était initialement prévu pour durer 4 ans.

 

Mais l’étude a été arrêtée au bout de 1.9 ans pour une surmortalité significative dans le groupe placebo par rapport au groupe traité par statine.

 

La notion d’effet « pléiotropique » des statines, c'est-à-dire qu’il existe un effet bénéfique au-delà de la simple réduction du « mauvais » cholestérol (le LDL) et de l’augmentation du « bon » (le HDL) est déjà ancienne.

 

On a déjà prouvé que les statines faisaient baisser la CRP ultra sensible, un marqueur de l’inflammation, et que leur efficacité était d’autant plus importante qu’elles permettaient de baisser ses taux.

 

Il restait à le démontrer sur une large population, sur des critères « durs », c'est-à-dire de morbimortalité, et non sur des critères « mous », bien utiles pour vendre des boites de médicaments, mais peu pertinents pour la santé du patient.

 

Donc, au départ, on a 17802 patients, pour un suivi de 1.9 ans.

 

A l’arrivée, la rosuvastatine a permis de diminuer de LDL de 50%, et la CRP-US de 37%.

 

Le critère principal était composite, et associait : infarctus du myocarde, AVC, revascularisation artérielle, hospitalisation pour angor instable et décès d’origine cardiovasculaire.

 

Les critères secondaires étaient chacunes des composantes prises isolémment, du principal, le nombre d'infarctus du myocarde, d’AVC, ou de décès cardiovasculaires combinés et enfin la mortalité toutes causes confondues.

 

Le critère principal a été significativement diminué de 44% (hazard ratio, 0.46; 95% CI, 0.30 to 0.70; P=0.0002). Le risque absolu était de 1.36/100 patients par an dans le groupe placebo, 0.77 dans le groupe rosuvastatine.

 

En critères secondaires, le nombre d’infarctus du myocarde était diminué de 54% (hazard ratio, 0.46; 95% CI, 0.30 to 0.70; P=0.0002), le nombre d’AVC de 48% (hazard ratio, 0.52; 95% CI, 0.34 to 0.79; P=0.002), le nombre de revascularisation artérielle ou d’angor instable de 47% (hazard ratio, 0.53; 95% CI, 0.40 to 0.70; P<0.00001), le nombre d'infarctus du myocarde, d’AVC, ou de décès cardiovasculaires combinés de 47% (hazard ratio, 0.53; 95% CI, 0.40 to 0.69; P<0.00001).

 

Le nombre de décès, toutes causes confondues était significativement diminué(hazard ratio for the rosuvastatin group, 0.80; 95% CI, 0.67 to 0.97; P=0.02).

 

On ne retrouvait pas d’effets secondaires notables, notamment, une seule rhabdomyolyse dans le groupe rosuvastatine, pas plus d'atteintes rénales ou hépatiques, ni surtout plus de cancer (c’est actuellement le grand débat du verre d’eau ).

 

Par contre, plus de diabètes de découverte récente (270 contre 216, p=0.01), et une hémoglobine glyquée plus élevée à 24 mois dans le groupe statine (5.9% contre 5.8, p=0.001).

 

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Que faut-il conclure de tout cela ?

 

Primo, je ne vais pas conclure quoique se soit sur la place de la CRP-US dans la physiopathologie de l’athérosclérose (ce marqueur est-il acteur ou témoin ?), je laisse cela à d’autres.

 

Secundo, les statines sont « sûres », puisque pour cette large population, le traitement par statine n’expose pas à un sur-risque. Il va falloir néanmoins creuser cette histoire de diabète.

 

Bien que financée par Astra-Zeneca (le labo qui commercialise la rosuvastatine), et jusqu’à preuve du contraire, cette étude est une belle étude avec une méthodologie robuste et transparente.

 

Enfin, si les résultats en terme de risques relatifs sont très impressionnants (44% de moins pour le critère primaire, chez des patients à bas risque), et vont probablement conduire certains à vouloir faire une CRP-US à tout homme de plus de 50 ans et femme de plus de 60 ans pour le mettre sous statine, il me semble qu’il va falloir réfléchir un peu avant de mettre en pratique cette belle étude.

 

D’abord, comme prévu, le risque d’évènements cardiovasculaires est bas dans cette population à bas risque (1.36% par an dans le groupe placebo, 0.77 dans le groupe statine pour le critère principal, 0.17 et 0.37 pour les infarctus du myocarde).

 

On prévient donc dans cette population une maladie «rare», et cela, il faut bien en avoir conscience.

 

Ensuite, si l’on s’intéresse au nombre de sujets à traiter pour éviter un évènement cardio-vasculaire (infarctus, AVC ou mort), on obtient 120 sur une durée de 1.9 ans.

 

La boite de 28 comprimés de rosuvastatine 20 mg est à 41.46 € (source AMELI), soit 1.48€ par jour. Eviter un évènement cardiovasculaire va donc coûter 120*365*1.9*1.48= 123165.60 €.

 

Là, bien sûr, ça fait moins rêver, d’autant que la population potentielle à « traiter » est absolument énorme.

 

Ici on touche aux limites de l’intérêt de la prévention.

 

Idéalement, une bonne prévention est peu couteuse pour la société, et efficace sur une maladie grave et fréquente.

 

Or, on comprend fort bien, cela n’est absolument pas le cas de figure dans ce type d’indication de la rosuvastatine.

 

 

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Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-2207.

 

Mark A. Hlatky. Expanding the Orbit of Primary Prevention — Moving beyond JUPITER. N Engl J Med 2008;359:2280-2281.

 

MichaelO'Riordan. JUPITER casts a large shadow: Moving from efficacy data to the big picture . theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Nov 9, 2008. Accessed at http://www.theheart.org/article/917505.do on Nov 10, 2008.

 

Michael O'Riordan. JUPITER hits New Orleans: Landmark study shows statins benefit healthy individuals with high CRP levels. theheart.org. [Clinical Conditions > Clinical cardiology > Clinical cardiology]; Nov 9, 2008. Accessed athttp://www.theheart.org/article/917181.do on Nov 10, 2008

T’es dépressif ?

 

J’ai lu cet matin cet article de Sandrine Blanchard sur lemonde.fr. Mon ignorance encyclopédique sur le sujet me fait poser une question aux lecteurs MG/psy.

 

La journaliste déplore l’utilisation massive d’antidépresseurs qui récemment montré leur inefficacité (« Les psychotropes coûtent une fortune à la Sécurité sociale. Or une analyse publiée en début d'année conclut que, en dehors des dépressions sévères, les antidépresseurs les plus prescrits ne sont pas plus efficaces qu'un placebo... »). J’avais évoqué l’étude de PloS ici, et une autre du même acabit ici.

 

Dans le même article, à 2 reprises, elle fait référence aux « médecines alternatives » comme, me semble-t’il, une solution potentielle à ce problème (« S'y ajoute le déni des médecines alternatives » et « Entre la psychothérapie, difficilement accessible, et des médecines alternatives souvent méprisées par l'establishment médical, le marché des psychotropes ne connaîtra pas la crise. »).

 

Ma question est double :

 

• A quelles sortes de « médecines alternatives», Sandrine Blanchard fait allusion ?

 

• Pouvez-vous me citer des études scientifiques de bonne qualité méthodologique qui montrent que ces « médecines alternatives » font mieux que le placebo ?

La FNAC, un samedi de novembre.

Mon unité centrale est tombée en rade hier. Malgré tous mes efforts, et ceux de mon beau-frère, je me suis résolu à en acheter une autre.

Bon, je ne me suis pas non plus fait trop tirer l’oreille pour remplacer un matériel un peu vieillissant !

Comme tous les membres de ma famille, ma devise est « tout, tout de suite », je me suis donc précipité à la FNAC.

J’ai fait plusieurs tours en voiture pour trouver une place dans un parking débordant.

La FNAC débordait, elle aussi, avec des files d’attente déprimantes devant les caisses.

Une certaine tension d’exaspération flottait dans l’air.

J’arrive au milieu du secteur micro-informatique. J’ai déjà repéré ce que je veux, et bien entendu, lorsque je remonte le long du rayon, un couple d’une quarantaine d’années me barre la route, en grande conversation avec un vendeur.

Ils semblent hésiter entre deux modèles, et reprennent point par point tout en les soupesant, toutes leurs différences.

Je fais un tour dans le magasin et reviens : encore là.

Nouveau tour, toujours là.

L’avantage, quand on est dans une FNAC, c’est qu’il y a des bouquins partout. Je feuillette Gomora de Roberto Saviano, et le prends. J’ai bien aimé son écriture nerveuse, précise et surtout ses phrases de un mot.

Dix sept pages plus tard, ils sont donc inamovibles !

Par contre, le vendeur a changé, l’autre a passé la main, de fatigue.

Finalement, je croise un autre vendeur miraculeusement inoccupé dans cette cohue.

En 3 minutes, l’affaire est conclue et je me dirige vers les caisses.

Les files ont fondu, et je me retrouve troisième à une caisse. Miracle.

La file d’à côté est encore plus courte, je m’y glisse, second. Opportunisme.

D’un seul coup, un nouvel afflux de gens vient butter contre les caisses, j’ai finalement eu beaucoup de chance.

J’aperçois alors la dame de devant qui sort un papier chiffonné et demande au caissier des cartes prépayées à offrir.

Je suis inquiet, et à raison.

Elle veut plusieurs cartes, mais les sommes qu’elle veut y créditer excèdent le montant maximum de 150€. Elle veut payer par chèque et en liquide et puis il y a une histoire de société et de facture. Au bout d’un certain temps, le caissier demande à la file qui s’accumule d’aller vers d’autres caisses, car « sa caisse va être bloquée longtemps ».

La dame qui était derrière moi à la première caisse a quitté le magasin depuis bien longtemps. Elle est même peut-être arrivée à sa voiture…

RSS+Pubmed= ? (mise à jour)

Je crois que ce tutoriel vous avait intéressé.

Et bien, les choses évoluent très vite sur internet, et Pubmed a amélioré son service « My NCBI » afin d’améliorer encore ses potentialité.

Maitenant, vous pouvez configurer Pubmed pour vous envoyer un message en cas d’ajout de nouveaux résultats à votre équation de recherche

D’abord, il faut s’inscrire sur « My NCBI » en indiquant un nom d’utilisateur, un mot de passe et une adresse électronique.

 

 

Ensuite, après avoir tapé votre équation de recherche (ici, « takotsubo »), vous cliquez gauche sur « Save Search ».

 

 

Vous obtenez l’ouverture d’une fenêtre qui demande la validation de la sauvegarde:

 

 

Vous cliquez « Save ».

Enfin, dernière fenêtre qui permet de configurer complètement les paramètres d’envoi des messages électroniques.

 

 

Et voilà !

NEJM du jour.

Dans le numéro du jour, un article de synthèse sur maladie thromo-embolique et grossesse et l’histoire d’un pauvre jeune de 20 ans mort des conséquences cardiaques d’une horrible maladie. C’était quasiment imparable et imprévisible, je ne fais donc que le mentionner.

 

 

Par contre, l’article de synthèse est, comme souvent passionnant.

 

Première chose à retenir : la grossesse est une période à risque. Ma mère, sage-femme, m’a toujours rapporté les propos d’un grand patron lyonnais de gyneco-obstrétrique, aujourd’hui décédé : être enceinte, c’est avoir un pied dans la tombe ! (J’ai été baigné dans mon enfance par l’anxiogène « premier lever » de la parturiente récente). Bon, c’était dans les années 70, la médecine a fait des progrès depuis…

 

Deuxième chose : les signes cliniques « classiques » de phlébite, voire même d’embolie pulmonaire sont noyés dans le cortège des petits signes cliniques habituels de la femme enceinte. De plus, l’œdème et la douleur liés à l’obstruction veineuse sont parfois totalement absents à cause d’une collatéralité très importante des veines pelviennes. Après l’accouchement, ces veines pelviennes se ferment, survient alors un tableau clinique « explosif », à la fois brutal et bruyant qui conduit au diagnostic et au traitement. Mais bien sûr, cela ne survient parfois pas avant le « premier lever », ce qui explique le nombre relativement important de migration embolique d’un caillot frais, et donc de la réputation funeste atavique de cet acte pourtant bien banal de la vie quotidienne.

Et bien sûr, on ne peut même pas s’aider des D-dimères qui s’élèvent physiologiquement au cours de la grossesse.

 

Troisième chose à retenir, même si en pratique cela n’est pas très utile : les thromboses veineuses surviennent dans leur immense majorité (environ 90% des cas) à gauche.

Peut-être la cause à la compression utérine, ou plus probablement à la pince exercée par l’artère iliaque commune droite et le bord antérieur des corps vertébraux sur la veine iliaque commune gauche (pince qui explique dans un autre contexte le fameux syndrome de Cockett).

 

En cadeau bonux, quelques images tirées d’une observation faite quand j’étais assistant, avec le diaporama qui va avec. C’était donc il y a quelques années.

Début 2008, cette dame qui va maintenant très bien et son mari (médecin) m’ont invité avec mon épouse à dîner chez eux pour me remercier de ma prise en charge. En fait, je n’avais pas fait grand-chose, la prise en charge, comme toujours est le fruit d’un travail d’équipe, mais ça m’a fait vraiment chaud au cœur.

 

Flèche rouge: la thrombose veineuse iliaque gauche. Flèche blanche: la veine iliaque controlatérale, normale.

 

Flèche rouge: la tête du thrombus, juste à l'abouchement de la veine iliaque commune gauche dans la veine cave inférieure.

Flèche rouge: la conséquence, une magnifique embolie pulmonaire...

 

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Marik PE, Plante LA. Current Concepts: Venous Thromboembolic Disease and Pregnancy. N Engl J Med 2008;359:2025-2033

 

L’orchestre rouge.

Le neurologue : migraine.

Le diabétologue : problème hypophysaire, mais rien à faire de particulier.

L’algologue : morphine.

Le psychiatre : uhmm uhmm, c’est organique, uhmm, uhmmm

Le radiologue : énorme fibrome utérin.

Le cardiologue : c’est pas cardio.

 

Bon c’est bien beau tout cela, mais cette dame de 45-50 ans a mal au crâne depuis 5 ans, elle boit 6 litres d’eau par jour et sa présentation générale et ses plaintes multiples évoquent irrésistiblement ce que l’on appelle pudiquement un « problème fonctionnel ».

 

Et le généraliste dans tout cela, une dame en l’occurrence ?

Le prénom indiqué sur l’ordonnance évoque l’immédiat avant guerre (pas celle d’Algérie, la mondiale, la seconde, quand même), ce que le couple me confirme.

En tout cas, elle a une drôle de conception du métier.

La patiente a mal au côté gauche : patch de trinitrine (bonjour le mal de tête !)

La patiente « gonfle » avec ses 6 litres d’eau quotidiens : lasilix sans aucun bilan rénal ou cardiologique. Et bien sûr, maintenant la patiente est devenue une junkie au lasilix…

Le problème est que cette généraliste est la seule, qui pour l’instant lui ait accordé une oreille compatissante, et ne l’ait pas classée d’emblée dans le groupe infamant des zozos.

 

J’ai passé un coup de téléphone à une copine interniste pour voir si ce chaos lui évoquait quelque chose. J’aime bien mon interniste, même ses quelques cheveux blancs ajoutent à son charme. Je l’appelle dès que je me retrouve confronté à un problème non cardiologique, ce qui finalement arrive assez souvent. Elle palie à mon ignorance encyclopédique de tout ce qui n’est pas cardio-vasculaire.

Elle a eu le même diagnostic que moi : il faut changer de généraliste.

 

Je ne sais pas si cette patiente a un kangourou accroché au plafond ou si elle a réellement quelque chose. En tout cas, elle a parfaitement conscience que tous les médecins qu’elle a consultés pensaient qu’elle avait un grain (tous, sauf le psychiatre et donc son médecin traitant).

Comme j’ai l’esprit de contradiction, je crois le contraire.

 

Je lui ai fait la morale pour qu’elle change de généraliste, il manque en effet clairement un chef d’orchestre pour organiser toute cette cacophonie.

 

 

Arythmie.

Deux histoires de fibrillation auriculaire.

 

La première est parue dans « le Cardiologue », la revue du syndicat. Je ne cotise pas, mais curieusement je le reçois à domicile et à l’hôpital.

Je ne le lis jamais et le survole à peine le temps de le prendre dans mon casier et de le jeter dans la plus proche poubelle.

Mais cette semaine un titre d’article en couverture m’a interpellé : « Cardiologie « low Cost » : attention danger ».

L’article relate l’histoire d’un patient de 58 ans qui a bénéficié d’une consultation de son médecin traitant avant reprise de l’activité sportive. Le médecin traitant lui fait un ECG qu’il télétransmet à une officine qui propose, moyennant un abonnement d’interpréter des ECG à distance. L’officine répond : fibrillation auriculaire.

Le généraliste débute une anticoagulation par héparine puis AVK. Il l’adresse en suite au cardiologue pour réduction. Le cardiologue regarde le tracé télétransmis, et constate, comme tous les lecteurs du « Cardiologue », qu’il est parfaitement sinusal. Il arrête donc le traitement anticoagulant.

J’avais déjà parlé de ce système ici.

C’est vrai qu’en regardant ce fameux tracé, on peut se demander quelles sont les compétences du mystérieux Dr D. qui en a fait l’analyse…

Donc je le répète, même si certains vont me taxer à tort de corporatisme, ce système de télétransmission et d’interprétation d’ECG est à proscrire.

 

La seconde est un peu du même genre, et un peu plus classique.

Le service de gastro-entérologie m’adresse un patient cirrhotique décompensé sur une hépatite C chronique, pour prise en charge d’une fibrillation auriculaire.

Le courrier précise qu’un holter ECG a même été réalisé.

Bon, le problème est que je n’ai ni les ECG suspects, ni le holter.

C’est drôle, quand même, d’envoyer un patient en consultation pour demander un avis sur des examens qu’on ne me fournit pas.

J’appelle l’interne sous le regard triste du patient qui a été une star locale en son temps. Il a même été champion olympique.

Il mesure quand même au milieu de ses vapeurs d’ammoniaque le ridicule de la situation.

Je contacte l’interne qui m’apporte finalement les tracés.

Elle aussi a le regard triste et fatigué. Elle a débuté son choix lundi dernier, comme tous les autres internes. Ce qui incidemment explique le flou artistique qui règne à l’hôpital cette semaine.

Elle me tend les ECG.

Je sens qu’ils vont être normaux.

Et j’ai raison, les tracés sont superbement parasités mais montrent indubitablement un rythme sinusal. Encore une fois, les externes se sont surpassés dans le championnat interuniversitaire du tracé ECG le plus parasité, dans la catégorie reine, celle du patient non parkinsonien de moins de 100Kg.

 

[Petite précision, après une recherche rapide de retour à la maison : le foie doit être vraiment être grave, ce patient n'a en effet jamais été champion olympique....]

Dengue de toi.

 

J’ai trouvé cet article du NYT qui s’intéresse à la recherche afin de trouver un vaccin contre la dengue.

Cette virose, due à un flavivirus est transmise par les piqûres de l’Aedes, un moustique.

La maladie touche environ 500000 personnes par an, notamment beaucoup d’enfants. Même si sa létalité est relativement faible (2.5%), la morbidité occasionnée est extrêmement lourde.

Deux laboratoire qui partagent une même rue de Bangkok travaillent sur le sujet : l’un est financé et dirigé par l’armée américaine, l’autre par Sanofi-Aventis (cocorico).

Pourquoi l’armée américaine s’intéresse à cette virose ?

Tout simplement car elle touche aussi les soldats en opération dans les pays d’endémie.

J’ai parlé de cet article car, vous le savez, j’aime bien les maladies tropicales (ça change de la cardio: drépanocytose et paludisme, dracunculose, trypanosomiase) et j’ai beaucoup aimé les propos des responsables du laboratoire de l’armée américaine.

Des propos, disons… très militaires :

 

“All we care about is that we get a vaccine that protects soldiers,” said Lt. Col. Stephen J. Thomas, a medical doctor who is director of dengue vaccine development in the Bangkok laboratory. “Fortunately a lot of our concerns are also global health concerns.”

 

“There’s no dengue in Kansas,” said Col. James W. Boles, the commander at the laboratory. “No malaria, either. That’s why we are here.”

 

Pendant ce temps, l’OMS compte les points et espère que cette compétition fasse baisser les prix, in fine, afin de rendre accessible ce vaccin à ceux qui en ont besoin.

 

 

 

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The War on Dengue Fever

By THOMAS FULLER

The New York Times

Published: November 4, 2008

 

Il pleut, les escargots sortent.

Je n’adore rien de plus que l’inventaire à la Prévert que forment les histoires de mes patients.

• L’un me parle de Lexus (il en vend). « Passez me voir, je vous ferai visiter la concession, la moquette y est épaisse ! »

• L’un de fleurs (elle est grossiste en fleurs). L’anesthésiste qui l’a vue croyait qu’elle avait des problèmes de coronaires, et me l’a donc envoyée en évaluation pré-opératoire. Elle ne connaissait même pas le terme « coronaires ».

• L’autre me parle des parties fines à plusieurs qu’ils affectionnait dans les années 80-85 (il en a ramené une séropositivité) : « Le professeur m’a dit qu’il suffisait que le type qui était là juste avant vous l’ait, et que vous ayez une plaie, même minime sur le …. pour que…. »

• L’autre espère me culpabiliser parce qu’il a traversé la moitié de la ville sous l’eau pour venir le jour même, alors que nous avions convenu d’un rendez-vous la semaine suivante au téléphone. Tant pis pour lui, il reviendra en deuxième semaine.

…

Et bien d’autres histoires plus ou moins futiles ou dramatiques.

La comédie humaine s’étale devant nous, chaque jour, pour peu que nous ayons l’immense privilège d’avoir le temps pour l’écouter.

Elections 2008.

Encore un excellent dessin de Martin Vidberg.

 

 

Personnellement, je me fiche de plus en plus de savoir qui va être le prochain président de la Terre.

Je suis en surdosage aigu de ces élections.

Vivement qu’ils en finissent !