zezezeZEZEZEzezeze (le cri de la disqueuse)

Une note horrifiante sur l'excellent  blog de l'urgentiste Zeclarr, à qui j'ai aussi emprunté la photo de son exemplaire personnel ;-)

Quand je l'ai lue en buvant mon café, j'ai failli tout recracher sur l'écran!!

Encore une histoire triste.

Cette après midi, je vois en consultation une dame de 65 ans atteinte de cette maladie, et sa fille, ancienne infirmière de réanimation polyvalente.

Environ 45 ans, carrée au physique comme au mental.

On papote sur nos connaissances communes.

En même temps, j’examine sa maman qui n’arrête pas de gigoter, et pour cause après 15 ans d’évolution.

J’ai un vague souvenir de cette maladie, datant des bancs de la fac, et je n’en ai jamais vue.

D’un ton presque badin, je demande à la fille si elle s’est fait dépister.

Elle me répond qu’elle avait été tentée de savoir, à l’âge de 18 ans avant d’avoir ses enfants.

Mais la généticienne lui avait déconseillé de faire le test.

Je m’étonne un peu de ce conseil, surtout venant d’une généticienne.

Elle m’a alors dit en souriant que si le test avait été positif, elle aurait alors « usé de moyens radicaux ».

Je ne doute pas un seul instant de sa détermination. D’autant qu’elle a vu trois ou quatre membres de sa famille se dégrader inéluctablement.

J’ai l’article d'Orphanet sur cette maladie avec la fille derrière moi (nous voulions savoir si il existait des pathologies cardio-vasculaires associées).

Evolution inéluctable et incurable, longue et handicapante vers une démence et le décès. Cinquante pourcent de transmission d'un/une malade à sa descendance.

C’est alors que j’ai compris.

 

Quizz de la nuit

Une infirmière m'a appelé parce qu'un greffé cardiaque « ancien » (c’est à dire loin du post-greffe immédiat) avait mal à la poitrine. Elle lui a fait un ECG.

Qu’est-ce que ça ne peut pas être ? (sauf bien sûr exception)

Et pourquoi?

A quoi rêve un cardiologue ?

Les autres, je ne sais pas, mais moi, depuis quelques semaines, je repasse mon internat ou le concours de P1 tous les soirs.

Les bâtiments sont toujours plus ou moins ceux de la fac Rockefeller à Lyon.

Chaque fois, la même chose.

Je stresse comme un fou toutes les nuits parce que je me perds, ou ne comprends pas l’énoncé qui est dans une langue étrangère, ou parce que j’ai fait l’impasse sur le sujet, qui peut être parfois franchement abracadabrant (genre exercice d’anglais).

J’ai donc des réveils assez moyens.

 

On sous estime le traumatisme profond de ces concours passés il y a tant de temps et qui viennent encore me hanter régulièrement (alors que je les ai eus !).

Nouvelle boucle

 

I Wish I Was A Punk Rocker (With Flowers In My Hair) Sandi Thom lyrics

Artist: Sandi Thom

Album: Smile... It Confuses People

Year: 2006

Title: I Wish I Was A Punk Rocker (With Flowers In My Hair)

 

 °0°0°0°0°0°0°0°0°0°

 

Chorus

Oh I wish I was a punk rocker with flowers in my hair

In 77 and 69 revolution was in the air

I was born too late and to a world that doesn't care

Oh I wish I was a punk rocker with flowers in my hair

 

When the head of state didn't play guitar,

Not everybody drove a car,

When music really mattered and when radio was king,

When accountants didn't have control

And the media couldn't buy your soul

And computers were still scary and we didn’t know everything

 

Chorus

 

When popstars still remained a myth

And ignorance could still be bliss

And when God Saved the Queen she turned a whiter shade of pale

When my mom and dad were in their teens

and anarchy was still a dream

and the only way to stay in touch was a letter in the mail

 

Chorus

 

When record shops were on top

and vinyl was all that they stocked

and the super info highway was still drifting out in space

kids were wearing hand me downs,

and playing games meant kick arounds

and footballers still had long hair and dirt across their face

 

Chorus

 

I was born too late to a world that doesn't care

Oh I wish I was a punk rocker with flowers in my hair

La deuxième pierre dans le jardin

Je ne vais pas vous en faire un tas, mais je suis tombé sur cet article du Monde qui relate les mésaventures d’Acomplia en Allemagne.

Le comité fédéral allemand de la santé a recommandé au ministre de la santé de placer l’Acomplia dans la peu enviable catégorie des « médicaments de confort », autrement dits non remboursés. Le ministre de la santé allemand a deux mois pour faire connaître sa décision.

A 80.23 euros la boite de 28 comprimés, en cas de non remboursement la pilule risque d’être amère pour les patients, qui outre Rhin, voudraient envers et contre tout suivre ce traitement.

Sans compter, comme il est dit dans l’article, l’effet dévastateur sur la crédibilité de cette molécule, qui n’en avait vraiment pas besoin.

Le chiffre d’affaire annuel escompté par Sanofi-Aventis, avant que la baudruche se dégonfle était tout de même de 2,4 milliards d'euros.

Le papillon et la coloscopie.

Vous connaissez la théorie du chaos : « Prédictibilité : le battement d'ailes d'un papillon au Brésil peut-il provoquer une tempête au Texas ? ».

Dans mon histoire, ce n’est plus un papillon, mais un crabe, mais ça ne change pas beaucoup l’histoire.

 

Voilà donc ce que cela donne chez un patient de 50 ans, vu lundi matin pour son bilan cardiaque annuel.

 

Cancer colique opéré à l’âge de 22 ans en 1978, il échappe à la poche de colostomie, mais il en sort totalement impuissant.

 

Suivi par transits barytés, puis coloscopie.

Au cours d’une coloscopie, rupture du colon, septicémie, chirurgie en urgence puis des semaines de réanimation.

Primo, il se retrouve avec une poche définitive.

Secundo, il perd ses reins dans l’histoire.

 

Dialyse pendant 10 mois.

Puis greffe rénale.

 

Il y a vraiment des gens accablés sur Terre…

Le staff.

Hier au soir, j’ai participé activement à un staff de chirurgie vasculaire.

Le plus souvent, je me contente d’écouter les présentations d’articles, mais lors de la dernière réunion, j’avais promis au patron de parler de la revue « Prescrire ».

 

Le déroulement est assez stéréotypé : le laboratoire qui finance le petit buffet fait sa publicité pendant 10 minutes, puis les deux PH/CCA présentent chacun un article, puis on termine en apothéose par la présentation de Jean-Paul.

Jean-Paul est mon idole.

Ce cardiologue, un peu dilettante il est vrai, a profité d’un petit accident de tennis l’an dernier pour apprendre le russe, le piano et surtout pour passer un diplôme de statistiques.

Les présentations sont un peu rêches (comme le sujet), mais il nous apprend à disséquer un article scientifique pour en estimer la valeur.

La non-infériorité, la supériorité, les écart-types, les risques relatifs et absolus virevoltent dans la pièce pendant environ 20 minutes.

C’est lui qui m’a fait découvrir l’envers du miroir, c'est-à-dire que de nombreuses études scientifiques sont déficientes méthodologiquement, voire carrément pipeautées.

Jean-Paul, c’est un peu ma pilule rouge.

Quand on sait que l’on s’appuie sur ces papiers scientifiques pour prescrire le traitement optimal à un patient donné, on se rend compte de l’importance d’avoir quelques notions de statistiques.

 

J’ai donc parlé avant Jean-Paul. Après, en général, tout le monde est dans le coma.

Je me suis trouvé très mauvais, par manque évident d’entraînement, mais passons.

Ce petit travail m’a permis de réfléchir sur ma revue médicale favorite.

Je ne peux pas mettre en ligne le fichier power-point, qui fait 5 Mega, mais voici le texte des trois dernières diapos :

 

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

 

Discussion 1/2: points négatifs

 

 

•         Fond (revue et site web) parfois ingrat

 

–        Site web peu ergonomique

–        Illustrations et charte graphique de la revue parfois peu attrayantes

 

•         Certaine tendance à l’autosatisfaction et à l’auto congratulation.

 

•         Dénigrement systématique de toute molécule « me too », même si sa classe thérapeutique est connue et reconnue.

 

•         Pas vraiment d’apprentissage à la lecture d’articles scientifiques (Jean-Paul, qu’attends-tu pour postuler au comité de rédaction??)

 

 

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

 

Discussion 2/2: points positifs

 

•         Une quinzaine de procès en 25 ans, tous gagnés.

 

•         La revue est citée pour son indépendance dans un rapport sénatorial «sur les conditions de mise sur le marché et de suivi des médicaments» déposé le 8 juin 2006.

 

•         Très nombreuses sources bibliographiques (essais pré commercialisation, essais négatifs…).

 

•         Focalisation sur les « critères durs » et le « principe de précaution ».

 

•         Articles clairs nets et précis.

 

•         INDEPENDANCE + CONTRE POUVOIR (contre mesures des labos)

 

°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

CONCLUSIONS

 

•         Fond un peu rebutant.

•         Forme indiscutable mais parfois sans nuance.

•         Seul contre-pouvoir par rapport aux firmes pharmaceutiques.

•         12 numéros par an

–        Normal: 225/243/450 € (tranquillité/1 an/2 ans)

–        Réduit: 165/183/330 €

–        Etudiant: 115/133/230 €

 

 

 

Les Brûlés.

Je n’avais encore jamais parlé de cet endroit, ici, mais j’y suis allé ce matin.

 

Le service est fléché par de rares panneaux « Grands Brûlés ».

Sa nature et sa localisation précises sont indiquées presque comme à contre cœur, comme lorsque l’on évite de prononcer certains mots.

La double porte bleue n’est même pas renseignée, d’ailleurs, il n’y a pas de salle d’attente pour les familles.

Peut-être, en scrutant longtemps la bande de crépi crasseux au dessus d’elle, le visiteur pourrait y voir apparaître la phrase prémonitoire : « Lasciate ogne speranza, voi ch'intrate ».

Je sonne à l’interphone, la porte s’ouvre, j’y glisse mon appareil d’échographie.

Moi, je passe donc par un vestiaire spécial. En effet, contrairement aux autres services de réanimation, il faut se déshabiller afin d’enfiler un pantalon et un sarreau stériles, un masque et un calot jetables.

A l’entrée, on laisse vraiment tout.

Bien que le service soit situé au premier étage, la lumière du jour ne pénètre jamais ici ; pas de fenêtre, comme pour conjurer l’espoir. Une lumière un peu blafarde rend l’ambiance encore plus désespérante.

Un sas, premier cercle, le secteur « tiède ».

Encore une porte, deuxième cercle, le secteur « chaud ».

Ce n’est pas une vue de l’esprit, malgré la tenue légère il règne toujours une chaleur moite infernale ici. Surtout, il y fait encore plus sombre.

Les portes vitrées ouvrent sur les tourments de chaque malade.

Chaque chambre comporte un lit avec une sorte de baldaquin ou pendent des ridelles épaisses en plastique transparent. A côté, un respirateur, à côté encore une vaste baignoire surmontée d’un palan. Au fond de la baignoire repose une sorte de sommier en acier inoxydable. La chaleur humide provient de ces bains désinfectants.

Première chambre à gauche, une infirmière baigne un malade immergé presque entièrement. Seules surnagent une tête sans cheveux ni sourcils, et deux mains. Toutes trois sont couvertes de plaies sanguinolentes.

Première chambre à droite, deux médecins noirs massent et intubent un patient.

Je ne les avais jamais vus ; je souris en me rappelant que les anciens auteurs pensaient que la peau des éthiopiens était noire parce que brûlée par le char du soleil rendu fou par Phaéton. Des médecins à la peau brûlée gardent des brûlés sans peau.

Le patient qu’ils réaniment est celui pour lequel je suis venu.

Ils le récupèrent.

Je rentre mon appareil d’échographie dans la petite chambre exigüe.

Il y fait encore plus chaud, entre l’agitation de la réanimation et la chaleur émise par les appareils et les 6 êtres humains qui s’y entassent et se gênent.

Je me penche pour brancher mon appareil, à travers un fouilli de fils électriques .

Un gros bruit de déchirure me fait sursauter.

Je viens de craquer l’arrière de mon pantalon sur une bonne vingtaine de centimètres.

On éclate tous de rire (sauf le patient).

« Ca arrive souvent » me précise, hilare, un des deux médecins. J’accuse alors les infirmières présentes de détricoter les coutures pour favoriser les rencontres avec les médecins. Tout le monde rit en poursuivant son travail

Ouf, un peu d’air frais malgré l’atmosphère étouffante.

 

En moyenne, ici, une infirmière tient deux ans avant de demander sa mutation dans un autre service.

La première pierre dans le jardin.

Les habitués de ce blog doivent se souvenir des deux notes (ici et ici) que j’avais rédigées sur le rimonabant (Acomplia®), molécule « miracle » contre un syndrome forgé de toutes pièces pour l’occasion, le « syndrome cardio-métabolique ».

 

Je remarquais toutefois que le magnifique plan communication mis en place par Sanofi-Aventis ne parvenait toutefois pas à cacher des résultats assez maigres des essais « RIO ». Par ailleurs, la FDA (autorité de santé américaine) tarde toujours à  donner son feu vert  à sa commercialisation aux EU...

 

Le 18/10, « The heart.org » relatait la parution d’une méta-analyse dans la « Cochrane Library » confirmant cette impression.

Je n’ai jamais évoqué cette immense base de données, mais la « Cochrane Library » est en fait le temple de l’ « Evidence Based Medicine » qui représente le fondement à l’heure actuelle de la recherche médicale.

Elle est réputée pour son sérieux et sa rigueur scientifique.

L’accès au papier est malheureusement payant, je n’ai pu lire que l’abstract.

Je l’ai reproduit ci-dessous, c’est bref mais saignant.

 

Si on résume encore plus brutalement : les 4 études RIO, que tant de « leaders d’opinion » ont loué sans restriction sont méthodologiquement défaillantes.

 

En conclusion, des études jugées non rigoureuses ont montré une baisse de poids de 4.9 Kg sur un an (ce qui est loin d’être remarquable), avec des effets secondaires parfois « sérieux ».Les auteurs suggèrent de mettre en place des études dignes de ce nom pour statuer correctement sur la balance risque/bénéfice de ce traitement.

 

Attendons la réponse des auteurs du programme « RIO »….

Mais je crains que la suite de la carrière du rimonabant soit difficile.

  
 

 °0°0°0°0°0°0°0°0°0°0°

  

 Rimonabant for overweight or obesity

 

C Curioni and C André

 

Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 Issue 4 (Status: New)

Copyright © 2006 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

DOI: 10.1002/14651858.CD006162.pub2   This version first published online: 18 October 2006 in Issue 4, 2006

Date of Most Recent Substantive Amendment: 24 August 2006

 

This record should be cited as: Curioni C, André C. Rimonabant for overweight or obesity. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD006162. DOI: 10.1002/14651858.CD006162.pub2.

Next

 

Abstract

 

Background

Worldwide, the prevalence of obesity and overweight in industrialized countries and in a substantial number of developing countries is increasing at an alarming rate. Rimonabant is a selective cannabinoid-1 receptor antagonist that has been investigated for its efficacy in reducing body weight and associated risk factors in obese people. Phase III trials are now under way to test the use of rimonabant for long-term weight-loss. Given the prevalence of overweight and obesity, it is important to establish the efficacy and safety of rimonabant.

 

Objectives

To assess the effects of rimonabant in overweight and obese people.

 

Search strategy

MEDLINE, EMBASE, The Cochrane Library, LILACS, databases of ongoing trials and reference lists were used to identify relevant trials. The last search was conducted in June 2006.

 

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing rimonabant with placebo or other weight loss interventions in overweight or obese adults.

 

Data collection and analysis

Two reviewers independently assessed all potentially relevant citations for inclusion and methodological quality. The primary outcome measures were weight loss change, morbidity and adverse effects occurrence.

 

Main results

Four studies evaluating rimonabant 20 mg versus rimonabant 5 mg versus placebo in addition to a hypocaloric diet lasting at least one year were included. Compared with placebo, rimonabant 20 mg produced a 4.9 kg greater reduction in body weight in trials with one-year results. Improvements in waist circumference, high-density lipoprotein cholesterol, triglyceride levels and systolic and diastolic blood pressure were also seen. However, the results with rimonabant 5 mg demonstrated a weight reduction which was only 1.3 kg greater when compared with placebo. No clinically relevant effects on plasma lipids and blood pressure were found. Rimonabant 20 mg caused significant more adverse effects both of general and serious nature, especially of nervous system, psychiatric or gastro-intestinal origin. Attrition rates were approximately 40% at the end of one year.

 

Authors' conclusions

The use of rimonabant after one year produces modest weight loss of approximately 5%. Even modest amounts of weight loss may be potentially beneficial. The observed results should be interpreted with some caution, though, since the evaluated studies presented some deficiencies in methodological quality. Studies with longer follow-ups after the end of treatment and of more rigorous quality should be done before definitive recommendations can be made regarding the role of this new medication in the management of overweight or obese patients.

 

 

Plain language summary

Rimonabant 20 mg produces modest weight loss among adults with overweight or obesity

 

Rimonabant is the first drug of a new class of medications that seems to reduce body weight and improve risk factors for diseases of the blood vessels and heart in people who are overweight or obese. We found four studies which evaluated weight loss, occurrence of disorders and adverse effects of treatment. The four studies involved 6625 people comparing rimonabant 20 mg with rimonabant 5 mg and placebo, in combination with a hypocaloric diet after one or two years of treatment. Greater weight loss and improvement in risk factors were seen after 20 mg of rimonabant. These results have to be interpreted with caution though, due to high discontinuation rates of study participants and the overall low quality of the included studies.

We conclude that: 1. average weight loss with rimonabant appears modest, and 2. more rigorous studies examining the efficacy and safety of rimonabant are required to fully evaluate the benefit risk ratio of this new drug.