La thyroïde

De garde cette nuit.

Mes opérés cardiaques ont été bien sages.

A 4 heures du matin, j’ai récupéré une reprise chirurgicale pour hématome compressif d’une thyroïdectomie du matin. En fait, il n’y avait plus de place en réa polyvalente, le seul lit vide étant chez moi. Je me suis inquiété : comment on gère un patient en post opératoire d’une reprise de thyroïdectomie ?

Finalement j’ai fait simple, j’ai considéré qu’il s’agissait d’un opéré cardiaque avec des drains plus hauts que d’habitude.

Et tout c’est bien passé.

Parfois, la médecine n'est complexe que parce qu'on en est persuadé !

 ;-)

Le mauvais côté.

J’ai trouvé un article à la fois amusant et vaguement inquiétant sur un blog hébergé par le NYT.

Cette note s’intéresse aux erreurs de côté commises par les chirurgiens. Vous voyez le genre, on opère la jambe droite, au lieu de la gauche… Cela peut paraître une source inépuisable de plaisanterie, mais on recense chaque année entre 1300 et 2700 erreurs droite/gauche aux EU.

Comme toujours, nos amis américains, très pragmatiques ont rédigé des « conseils » aux patients  devant être opérés.

Je ne résiste pas à l’envie de vous les citer.

On ne sait jamais...

 

 

  1.     You and your surgeon should agree on exactly what will be done during the operation.

2.     Ask to have the surgical site marked with a permanent marker and to be involved in marking the site. This means that the site cannot be easily overlooked or confused (for example, surgery on the right knee instead of the left knee).

3.     Ask questions. You should speak up if you have concerns. It's okay to ask questions and expect answers that you understand.

4.     Think of yourself as an active participant in the safety and quality of your health care. Studies show that patients who are actively involved in making decisions about their care are more likely to have good outcomes.

5.     Insist that your surgery be done at a Joint Commission-accredited facility. Joint Commission accreditation is considered the "gold standard," meaning that the hospital or surgery center has undergone a rigorous on-site evaluation and is committed to national quality and safety standards. To find out if a facility is accredited, visit Quality Check.

Passé, présent, futur.

Musique de fond : la BO de Brazil deTerry Gilliam.

 

 

Au commencement, il y avait un médecin. Seul, ou avec des copains médecins.

Il(s) a/ont un peu d’argent de côté, des tas de correspondants amis, et ils décident de profiter du boom de la sécurité sociale d’après-guerre et de l’amélioration de la survie des patients pour augmenter leurs revenus. Ils montent donc une clinique, qui va invariablement s’appeler « La clinique du Dr. X ».

Le/les médecins vont gérer leur clinique en bon père de famille comme clinicien(s) et directeur(s). C'est le temps des "médecins-directeurs". Madame videra les taxiphones en fin de semaine, et fera un peu de comptabilité. Si les enfants ne sont pas trop idiots (même si ils le sont, d’ailleurs…), on leur trouvera un petit poste rémunéré, pépère. Comme prévu, la clinique se développe et on engage du personnel paramédical, souvent même au sein d’une même famille. « Famille » est même le maître mot de l’établissement. Puis le fondateur décède, ou les associés se séparent. La seconde génération prend le relais.

Le destin de la clinique va alors reposer presque entièrement sur la grande loterie génétique, comme le destin de nations entières au temps des rois.

Parfois, on peut observer des variation intéressantes si l’héritier n’est pas le directeur exécutif, mais si c’est son conjoint. La direction va donc valser en fonction des histoires de fesses de la famille.

Quelque fois le tirage au sort est favorable, quelque fois il l’est moins…

Nous sommes maintenant dans les années 70.

La sécurité sociale est toujours bonne fille, l’argent coule à flot. Toutefois, la crise se fait sentir, les charges augmentent, les fins de mois sont plus difficiles. On va s’arranger un peu. On va doubler quelques chambres seules et passer à 120 lits, au lieu des 100 déclarés. Les contrôles sont rares, et en général un « ami » de la sécu téléphone 4-5 jours avant la visite surprise des inspecteurs. Largement de quoi faire sortir les patients et déménager les lits dans le grenier. Comment est le suivi médical ? Très variable, je dirais. Chaque médecin attaché à l’établissement va voir ses patients, facture ses actes et retourne à d’autres activités. C’est le temps ou il n’y a pas de dossier médical, et pas de présence médicale permanente.

C’est aussi le temps ou les cadres et les IDE prennent souvent les attributions de médecins absents, et les AS des infirmières qui jouent au docteur.

Les termes de « responsabilité » et de « traçabilité » n’avaient pas encore été inventés.

Puis viennent les années 80-90. Les temps sont encore plus durs, la pression réglementaire s’accroît, la sécu commence à demander timidement des comptes. La famille passe la main à des groupes d’investisseurs parfois nébuleux et opaques (Cf « la guerre des cliniques »), ou à une autre famille qui a mieux prospéré et qui a déjà sous sa coupe plusieurs établissements.

La médecine s’accélère et les appareils coûtent de plus en plus chers, les charges sociales explosent. La pression réglementaire s’accroît de manière exponentielle, les petits arrangements entre amis sont de moins en moins faciles.

Les dernières cliniques familiales isolées disparaissent. De grands groupes régionaux puis hexagonaux commencent à s’intéresser au domaine de la santé, qui est décidément bien lucratif. De toute façon la population vieillissant, l’investissement ne peut être que rentable. Ce qui est nouveau, c’est que la Santé n’est plus forcément le métier principal de ces groupes.

Années 2000.

Les groupes se concentrent et deviennent internationaux. Le « « médecin-directeur de clinique » a depuis longtemps laissé la place à un « directeur d’établissement » qui lui même est en train de disparaître au profit d’un « directeur d’exploitation ».

Exploitation de qui ?

Je vous le laisse deviner en sachant qu’il faut "Mettre le patient au centre de nos préoccupations.".

Les médecins ne s’en sortent pas trop mal, si l’on excepte la bouillie médico-technocratique qu’il faut avaler avec le sourire.

En général, ces grosses structures sont solides et payent les salaires rubis sur l’ongle.

Pour vous donner une petite anecdote personnelle, j’ai connu la fin d’une structure familiale. Les derniers temps, mon salaire était versé avec un jour de retard supplémentaire chaque mois. Mon dernier salaire avant le rachat de la clinique par une grosse structure a été versé le 16 du mois…

Je dis bien salaires, et non plus honoraires. Le plus souvent en effet, les nouvelles directions ont en effet donné un grand coup de balais en salariant les médecins et en virant les réfractaires et/ou les brebis galeuses. Franchement, ce n’était pas plus mal.

On ne peut pas enlever cela à ces grands groupes, ils respectent la législation en vigueur comme un calviniste genevois porteur d’un TOC.

« Responsabilité », « Traçabilité » sont devenus les maîtres mots. Chacun fait ce pourquoi il est diplômé. Pas plus. Et tant pis si certaines vieilles aide-soignantes piquent mieux que les IDE : couches et toilettes, pas plus.

Sic transit gloria Mundi, ainsi passe la gloire du monde. Nous allons de plus en plus vers une standardisation qui place les individus dans de petites cases dont ils ne doivent pas sortir. Tout cela pour se donner l’impression que tout est sous contrôle, notamment en cas de pépin médico-légal.

La responsabilité est tellement morcelée qu’elle n’existe plus. Plus personne n’est responsable de rien. C’est tellement plus rassurant !

Mais l’évolution ne s’arrête pas là.

Ces gros groupes ont aiguisé l’appétit de groupes encore plus puissants, les banques d’investissement et les fonds de pension.

Les transactions se font à coup de milliards d’euros et les décisions ne se prennent plus dans un bureau à Paris, à Lyon, et encore moins dans le bureau du médecin-directeur au troisième étage, mais à Houston, ou à Beijing.

Après cette période actuelle de croissance horizontale, que restera-il à englober ?

Les mutuelles.

Et oui, les mutuelles financent une grande partie des établissements de santé.

Ces énormes groupes vont donc les acheter pour croître verticalement cette fois, et boucler la boucle de l’argent.

Dans quelques années, vous adhérerez à une mutuelle « Pierre Noire » qui vous incitera fortement à vous faire hospitaliser dans un établissement du « Groupe Pierre Noire ». Bien entendu, vous pensez bien que la régulation du coût de la Santé se fera alors d’elle même, puisque tout appartiendra au même conglomérat. On peut aussi imaginer être suivi par des professionnels de santé libéraux certifiés "Pierre Noire", un peu comme les garagistes agréés par des compagnies d'assurance.

Et la sécu et les Hôpitaux publics?

Pour les patients indigents (ceux qui ne peuvent pas se payer de mutuelle), les médecins pas assez reconnus/compétents pour être débauchés par le secteur privé et probablement quelques idéalistes irréductibles.

Je vois déjà ce mouvement qui va s’accélérer : la migration des meilleurs médecins dans des établissements privés suréquipés et modenes (en tout cas bien plus que les hôpitaux publics).

Pour l’instant, seule la carte sanitaire, et l’organisation en cours des conglomérats de la Santé retardent cette évolution, qui me semble néanmoins malheureusement inéluctable.

En route pour le meilleur des mondes!

 

Braaaaaziiil ; Braaaaziiil…