La thrombose veineuse superficielle.

Je vois arriver une jeune femme qui désire bénéficier d’un doppler veineux de contrôle dans le cadre d’un bilan de thrombose demandé par son angiologue.

Je suis un peu curieux, je creuse donc un peu l’histoire.

Durant l’été, elle fait une thrombose veineuse superficielle d’une branche antérieure de la grande veine saphène, environ à mi cuisse.

Le diagnostic de ce que l’on appelle improprement « paraphlébite » est facile : cordon induré sous cutané, inflammatoire, sur le trajet d’une veine superficielle. Par ailleurs, cette jeune femme qui n’a aucun antécédent thrombo-embolique personnel ou familial a eu une seule grossesse parfaitement normale. Elle a toutefois hérité de sa mère un réseau superficiel déplorable, comme en témoignent ses nombreuses varices. Son généraliste l’envoie à un angiologue qui confirme le diagnostic par un doppler, débute un traitement par HBPM, et instaure une surveillance hebdomadaire par doppler. Les signes cliniques disparaissent, la thrombose s’organise. L’angiologue demande un bilan de thrombose et conseille vivement à sa patiente de faire un stripping.

 

Autant le diagnostic de thrombose veineuse superficielle est simple, autant sa prise en charge est très mal codifiée.

Enfin, « simple », à ceci près qu’il faut toujours avoir en tête qu’une thrombose veineuse, superficielle ou non, peut avoir un facteur favorisant sous jacent peu sympathique.

On se rappelle tous de ce malheureux Trousseau qui s’est diagnostiqué un cancer viscéral longtemps avant les premiers signes cliniques, car il a constaté sur lui-même ce qui allait devenir le « signe de Trousseau » (1) : « Je suis perdu, une phlébite qui vient de se déclarer cette nuit ne me laisse plus aucun doute sur la nature de mon mal. »

 

Le tableau suivant, tiré d’un article du J Vasc Surg, résume les facteurs pro-thrombotiques(2).

 

 

Il n’existe aucune recommandation indiquant qu’il faille faire un bilan de thrombose systématique après une thrombophlébite. Dans le cas de cette patiente, dont c’est le premier épisode, qui présente des varices importantes et sans aucun point d’appel pour une cause génétique ou pour une maladie de système, je pense que l’on aurait pu s’en passer. Bien évidemment, en cas de thrombose veineuse sans cause évidente, il ne faut pas hésiter à faire un bilan de thrombophilie chez un sujet jeune (surtout si la thrombose est récidivante) et une recherche de néoplasie chez le sujet plus âgé.

 

La surveillance hebdomadaire chez cette patiente dont les symptômes ont rapidement régressé a pour seul intérêt de facturer à chaque fois un EJQM004 à 75.60 euros.

3 fois EJQM004, ça rend le caillot rentable.

 

Quid du traitement en lui-même ?

Là, règne le flou le plus complet. Il n’existe aucune étude fiable : « The methodological quality of most of the trials was poor » (3)

Deux traitement sortent toutefois du lot: les HBPM à dose préventive et les AINS par voie générale. Seuls ces deux traitements semblent diminuer l’extension de la thrombose par rapport au placebo.

La durée du traitement ? Entre 10 jours, et 1 mois ! Nous n’en savons pas plus.

En cas d’insuffisance veineuse tronculaire, une saphénectomie pourra bien sûr être proposée à distance.

 

Tout cela pour dire que pour cette pathologie, ce qui est rare en cardiologie, la science cède en grande partie le pas à l’expérience clinique individuelle.

 

Merci au généreux donateur de l’article des Cochrane Database of Systematic Reviews.

 

 

 

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(1) Trousseau A. Phlegmatia alba dolens. Clinique Médicale de l'Hôtel Dieu. Paris Baillière Ed, Paris 1865 : 654-712.

 

(2) Mark H. Meissner et coll. Acute venous disease: Venous thrombosis and venous trauma. J Vasc Surg 2007;46:25S-53S.

 

(3) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub3.

 

 

 

 

Paris, parvis de l’Hôtel de Ville…

Deux hommes s’abordent et discutent tout en inspectant discrètement les alentours.

L’un des deux n’est pas un inconnu, c’est Ron.

L’autre ? Baaahh, par déduction c’est un inconnu.

La suite ici.

 

Wassup Bush?

Trouvée, avec le contexte, ici.

 

 

La pub originale (+ un bonus).

 

Divers et variés.

Pas trop d’inspiration en ce moment…

Je vais donc faire, une fois n’est pas coutume, une note fourre-tout.

 

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« Patients, médecins, qu’est ce que les nouvelles technologies ont changé pour vous ? ».

C’était le thème du tout récent troisième carnaval.

Autant dire que j’ai l’esprit ouvert sur le sujet.

Et bien, l’épouse d’un patient m’a « séché » !

Cette dame est inquiète de l’état cardiovasculaire de son époux. Elle est déjà allée voir deux confrères cardiologues avant moi. Au décours de la conversation, elle m’a dit qu’elle avait lu ma thèse sur la toile.

Elle l’a découverte en « googlant » mon nom.

En l’occurrence, elle portait justement sur le problème présenté par son époux, ce qui l’a finalement confortée pour venir me voir.

J’étais finalement surpris, mais pas choqué ni même mécontent de voir que les patients s’intéressent à ce qu’ils ont et à qui va les examiner.

Mais bon, cela me conforte dans l’idée qu’il va falloir de plus en plus maîtriser (je ne dis pas cacher, encore moins enjoliver) son « empreinte numérique » sur la toile.

Heureusement que je n’ai pas à rougir de l’image que Google donne de moi. Heureusement, également que je n’écris ni ne publie sur la toile des romans pornos sous mon véritable nom ;-)

(Pas de suppositions hasardeuses, je ne le fais même pas sous un nom d’emprunt…).

 

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J’ai téléchargé la Traviata, avec La Callas, version Orchestre symphonique de Turin, 1953, et je l’écoute depuis ce matin dans la voiture.

Je ne vais pas jouer aux esthètes cultivés et vaguement condescendant en vous assénant qu’à partir de la trente-cinquième minute, au moment exact ou Giuseppe Fonseca, l’ingénieur du son virtuose part en pause déjeuner et se fait remplacer par son bras droit, l’enregistrement devient parfaitement « inécoutable ».

Je remarque simplement que dans ma Yaris, je trouve que pour trois morceaux sympas, il y en 41 un peu longuets. Bon, vous me direz qu’une Toyota diesel, ce n’est pas non plus l’endroit idéal pour écouter La Callas…

 

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CME ce matin.

Avec mon ami de 10 ans, on envisage (presque) sérieusement d’arrêter médecine pour faire autre chose. Je me demande si je ne vais pas finalement retourner cultiver les quelques lopins de terre de mes ancêtres.

Ce matin, discussion sur la généralisation des bracelets d’identification, au-delà des patients habituels (sous entendu les déments).

D’accord mais il faut le consentement du patient.

Ben, il est dément…

Il faut alors le consentement de la personne de confiance et le « tracer » sur le dossier.

A force de toujours vouloir tout « tracer » sur le dossier, il nous reste de moins en moins de temps de faire ce que l’on nous demande de tracer.

En dix-huit siècles la religion catholique n’a pas réussi à avoir la peau de la médecine, la « qualité » va y arriver en quelques années.

J’ai d’ailleurs oublié de vous raconter un repas houleux ou la qualiticienne s’est mis dans l’idée de nous parler de qualité à table, alors que, comme d’habitude, nous parlions boustifaille foot et sexe.

Mon ami de 10 ans est parti en pointant un doigt vers elle et en lui lançant un percutant « Toi, ton métier, il ne sert à rien ».

Des mois de frustration évacués en 7 mots, avec qui plus est, une superbe allitération en « t ».

« t » comme tuer.

Nous avons tous envie de la tuer, même les administratifs de l’établissement (c’est dire).

La tablée m’a demandé ce que j’en pensais, j’ai répondu « Comme lui, mais moi je ne le dis pas, je suis plus hypocrite ».

J’ai toujours aimé la franchise.

 

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Le WSJ pose aujourd’hui une bonne question : « Should Doctors Talk Politics With Their Patients ? ».

Ma réponse est claire, jamais.

J’ai découvert autrefois que des patients que j’appréciais énormément avaient voté pour le Pen, voire Mégret.

Et là, après, il m’a toujours été difficile de faire abstraction.

 

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Un article du NYT discute du nouveau visage de l’infidélité. Il semble en effet, si l’on en croit les résultats récents que l’infidélité se développe et se féminise. Pour l’amplification du phénomène, je n’ai pas d’idée précise. Pour la féminisation, je suis plutôt rassuré. Je me suis toujours demandé avec « quoi » les quelques 20% d’hommes de moins de 35 ans trompaient leurs épouses, alors que seulement 5 % de femmes du même âge étaient infidèles pour l’année 1991. Je ne pense pas que les liaisons homosexuelles ou avec des femmes non mariées puissent totalement expliquer un tel rapport de 1 à 4. J’avais alors émis l’hypothèse de extra-conjugalité extra-terrestre.

 

Les chiffres passent en 2006 à 28% pour les hommes et 15% pour les femmes. La cohérence de l’ensemble y gagne.

Passer de 5% à 15% en 15 ans : accroissement de la liberté, ou de la franchise féminines ?

 

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Une méta-analyse des Archives qui montre que seule la metformine semble avoir une action protectrice sur la mortalité cardiovasculaire parmi tous les antidiabétiques oraux. La rosiglitazone se distingue aussi, mais dans l’autre sens…

C’est la seule molécule qui montre une tendance non significative, certes, vers l’aggravation des problèmes cardiovasculaires.

Pour paraphraser Cicéron « Jusques à quand abuseras-tu de notre patience, Rosiglitazone ? Combien de temps encore serons-nous ainsi le jouet du doute sur ton inocuité ?».

Pourquoi continuer à prescrire cette molécule qui frôle toujours la correctionnelle dans la plupart des études indépendantes ?

 

Selvin E, Bolen S, Hsin-Chieh Yeh HC, et al. Cardiovascular outcomes in trials of oral diabetes medications: A systematic review. Arch Intern Med. 2008; 168:2070-2080.

 

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Petit séjour dans la maison familiale, d’où les notes nostalgiques.

Ma mère et ma grand-mère sont en froid. Cette dernière a même qualifié ma mère de « gouine ». Je suis absolument sûr qu’à 85 ans, et peu communicative comme elle est, ma grand-mère ne sait même pas ce que c’est. Et à ma connaissance, elle n’a jamais regardé un épisode de « The L World ».

Bref, ma mère n’a pas aimé et a tapé là où ça fait mal, sur le traditionnel gratin du dimanche. Elle en a dit pis que pendre (alors qu’il était très bon).

En plus, elle s’est probablement rappelée cette humiliation.

Le gratin dauphinois, c’est une arme de destruction massive dans ma famille, en plus d’être un facteur de risque cardiovasculaire pour le reste du globe.

 

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Un de mes seuls dogmes s’est effondré assez récemment.

Je tombe sur une prescription totalement aberrante. Le confrère aurait marqué « Calibre 38. A mettre dans la bouche et appuyer sur la détente», cela aurait été pareil.

C’est le généraliste qui a fait la prescription, sur les conseils du cardiologue. Incrédule, je demande l’ordonnance pour vérifier. C’est bien cela, et la prescription faite ne peut en effet pas émaner uniquement du généraliste. Le médicament prescrit fait en effet peur à tout non-cardiologue.

Je pose alors la question rituelle « Quel âge a votre cardiologue ? ».

Ca peut vous sembler bizarre, mais dans mon expérience personnelle, l’âge du cardiologue traitant est souvent corrélé avec des prises en charge, uhmm, disons, au mieux anachroniques. L’évolution fulgurante de la spécialité sur les 15 dernières années en a en effet laissé plus d’un sur le bord de la route. C’est presque devenu un jeu de deviner l’âge du cardiologue en lisant son ordonnance. Digoxine= plus de 45 ans. En général, je ne trompe pas. Mais là, cela va au-delà, le traitement était réellement dangereux.

Je me suis demandé : peut-être un cardiologue cacochyme et vaguement génocidaire ?

La réponse m’a laissée perplexe et inquiet: « A peu près le même que vous, Docteur… »

Le début de la fin ?

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Chapeau à ce type qui me semble soit très courageux, soit totalement inconscient.

Bon, d’un autre côté, c’est un neurochirurgien (dans mon CHU, les orthopédistes passent pour des êtres fins et délicats quand on les compare aux neurochirurgiens)

 

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J’espère sincèrement que les résultats seront à la hauteur de la médiatisation. Quelque soit l’avenir, ce Alain Carpentier (lauréat du prix Lasker en 2007) est dores et déjà à hisser au Panthéon des chirurgiens cardiaques et des cardiologues (pour moi, il est juste en dessous de Werner Forssmann).

Quoiqu'il en soit, il faut sans tarder conjurer le sort en égorgeant un poulet blanc et en répandant son sang chaud et rutilant autour d'un ECG fait un jour de pleine lune à minuit précise, car l'auteur de cet article est le même que celui qui encensait le rimonabant en 2005.

Merde, ça commence mal!

Playmobil.

Evidemment, ce qui est super, quand on a des garçons, c’est de pouvoir rejouer aux jeux qui ont bercé son enfance.

Et cela, sans honte, ni réprobation.

Au contraire, « Regardez comme il s’occupe bien de ses enfants ! ».

Par contre, les petits m’ont fait prendre 20-25 ans en ressortant de je ne sais quelle malle aux trésors mes vieux Playmobil.

L’univers de ces petites figurines a toujours fait partie de mon Panthéon ludique.

Alors évidemment, j’en achète autant pour eux que pour moi.

J’aime particulièrement les romains qui sont sortis en cours d’année.

Mais revoir mes vieux Playmobil, ça m’a quand même fait quelque chose.

 

Vous remarquerez les traces de dents sur les cheveux des deux miens, j'aimais bien leur changer de coiffure!

 

Déjà, la date du copyright sous leurs pieds : 1974 !

Ils étaient plus sommaires, monochromes, voire bi chromes avec leurs mains fixes et leurs pieds coulés dans la masse.

Si les figurines masculines ont peu évolué, les féminines ont bénéficié d’un sacré lifting : ablation du tablier abdominal et implants mammaires !

J'ai aussi retrouvé quelques chevaux et un Shériff, mais ça m’énerve, je n’arrive pas à remettre la main sur ma navette spatiale…

 

Correspondances

Je découvre en ce moment un monde que je ne connais pas du tout, l’opéra.

Un art total, disait l’autre, en effet.

On peut même y déceler quelques correspondances avec l’actualité !

 

 

En direct du FMI:

 

 

(Le gros marquis avec la tête de DSK, et je ne me lasse pas de revoir cet extrait! Martin Vidberg a aussi patatisé cet "incident" pour la postérité!)

 

En direct de Wall Street :

 

Heureusement qu’il y a les sous-titres pour donner un peu de sens au delà du plaisir de l’écoute. Même pour le « veau d’or » du Faust de Gounod, donc en français, j’ai apprécié les sous-titres en anglais !

 

En direct de l'Elysée:

 

 

 

Et, enfin, sans que cela me fasse penser à autre chose que la beauté, que dire des paroles de cet air poignant de la Tosca « E Lucevan Le Stelle » :

 

 

 

Les étoiles brillaient, la terre embaumait.

La porte du jardin grinça

et des pas firent craquer le gravier de l’allée...

Elle entrait, toute fraîcheur,

et se jetait dans mes bras...

Ah ! ses doux baisers, ses tendres caresses

et je tremblais

tandis qu’elle me révélait toute sa beauté.

À jamais enfui mon rêve d’amour...

L’heure s’achève,

je meurs désespéré.

Et jamais je n’ai tant aimé la vie !

 

 

Cavaradossi attend son exécution et pense à sa bien-aimée, Tosca.

Poignant, vraiment le seul mot qui me vienne à l'esprit...

 

Enfin, pour finir, cette superbe invocation à la Déesse, "Casta Diva", tirée de Norma:

 

Maison familiale.

 

J’ai retrouvé cette photo de la maison familiale, probablement datée des années 20-30.

 

Il s’agit d’une ferme assez typique du Dauphiné. La partie habitation, celle qui est photographiée, jouxte l’étable qui commence au niveau de la porte de droite et continue encore un peu plus loin avec la soue.

Au dessus de l’étable, sous l’avancée du toit était entreposé le fourrage.

Mes ancêtres se sont endimanchés pour l’événement qu’a probablement représenté cette photo. Il s’agit du seul cliché que j’ai pu trouver qui ne soit pas une photo en studio, de mariés ou de premiers communiants.

En cette belle journée d’octobre 2008, l’aspect de la maison a finalement assez peu changé. Le soleil fait briller les pierres déjà dorées par les oxydes.

 

 

 

 

Il n’y a plus d’animaux, la famille ayant abandonné depuis bien longtemps l’agriculture (heureusement !).

L’étable est devenue une salle à manger, le grenier à foin une grande pièce, et la soue un petit débarras.

Bien sûr, les ancêtres photographiés sont retournés depuis longtemps à la pousière. C’est terrible à dire, mais je ne sais même pas qui ils étaient.

 

Sed fugit interea fugit irreparabile tempus

 

 

Exit, le rimonabant.

J’ai appris la triste nouvelle sur le blog de l’excellent JD Flaysakier.

 

Bon, je ne vais pas vous faire le coup des larmes de crocodile.

On a quand même mis 3 ans pour se rendre compte que cette molécule au mieux ne servait à rien. Quelques milliers de patients ont essuyé les plâtres, et beaucoup d’argent a été gaspillé par les différents organismes sociaux de part le monde, pour finalement aboutir à ce retrait.

La faute à qui ?

Vaste question, Mon Général…

Une seule question peut-être, pour orienter le débat.

Comment peut-on accorder une AMM à une molécule qui n’a apporté strictement aucun intérêt ni en terme de morbidité, ni en terme de mortalité ?

 

Je retiendrai quand même une chose de cette triste épopée, c’est qu’en matière de santé, il ne faut faire confiance ni aux médias, ni aux médecins leaders d’opinion.

 

Vous trouvez que je suis caricatural et un brin réducteur ?

Deux exemples :

 

Titre d’un article du journal « le Monde » daté du 27/07/2005 : « La pilule miracle de Sanofi Aventis contre le tabagisme et l'obésité ». Je n’ai plus accès au texte, mais l’article était dithyrambique.

 

Déclarations d’un leader d’opinion français, citée dans theheart.org le 19/03/2005 :

 

"Le message de RIO Europe qui recoupe celui de RIO NA est que la perte de poids se maintient, de même que la perte du tour de taille et les effets secondaires après une longue période sont pratiquement inexistants. Ils surviennent dans les premières semaines voire mois puis ils s'abaissent"

 

(RIO Europe et RIO NA sont les études sur lesquelles s’appuyaient en grande partie la demande d’AMM)

 

Pour se souvenir, j’ai parlé de cette molécule, notamment pour illustrer comment on vend des boites de médicaments à l’heure actuelle dans les notes suivantes :

 

Un problème de poids (1)

Un problème de poids (2)

La première pierre dans le jardin

RIP

Prescrire et le Canard, même combat ?

 

T’as pas du change ?

On entend souvent cette interjection dans les rues de Montréal.

C’est la façon québécoise de demander la piécette.

J’aurais besoin de cet article pour concocter une prochaine note:

Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub3.

Vous connaissez mon mail.

T’as pas du change ?

Merci d’avance.

;-)

Le troisième carnaval des blogs médicaux (10).

Et voici donc la conclusion de ce 3e carnaval des blogs médicaux. Lawrence et moi-même tenons bien entendu à remercier tous les participants de s'être prêté à l'exercice. Le thème était les nouvelles technologies et la médecine. Treize contributions nous sont parvenues, et la qualité et l'originalité sont toujours au rendez-vous. Mais trève de blabla, venons en à l'essentiel !

 

 

Côté patients :

Fourmi pat nous dessine une petite BD avant/après qui si elle fait sourire, fait aussi beaucoup réfléchir sur l'information que l'on donne aux malades

http://fourmipat.over-blog.com/article-23848828.html

 

Isolphe nous fait avec talent un petit récit de l'évolution des technologies dans la prise en charge diagnostique de la maladie thrombo-embolique appliquée à elle-même

http://carnavaldesblogsmedicaux.hautetfort.com/archive/20...

 

Isabelle nous raconte avec émotion comment internet l'a aidée pour soutenir sa fille atteinte d'une malformation cardiaque depuis une vingtaine d'années

http://carnavaldesblogsmedicaux.hautetfort.com/archive/20...

Pandora a une vision plutôt amère des nouvelles technologies "Ce qui ne tue pas rend plus fort":

http://les-poemes-de-pandora.over-blog.com/article-235436...

 

Côté professionnels de santé :

Guillaume nous laisse savourer une satire googueulienne

http://leblogdupetitdocteur.blogspirit.com/archive/2008/1...

 

Docmarie nous livre son expérience au Sénégal d'une médecine n'ayant que sporadiquement accès aux examens complémentaires si courants sous nos lattitudes

http://jeunedocge.canalblog.com/archives/2008/10/11/10912...

 

Le Toubib et le Dr Sangsue nous font une petite rétrospective de l'introduction, puis de l'évolution, de l'informatisation dans leur cabinet de médecine générale :

http://www.le-toubib-est-generaliste.net/article-23691631...

http://unmetiercasappend.hautetfort.com/archive/2008/10/1...

 

Le petit secouriste nous fait un descriptif des différents appareils à la disposition, justement, des secouristes, et qui sont aujourd'hui devenus indispensables à la bonne prise en charge des malades dès le début de la chaîne de soins

http://lachroniquesecouriste.hautetfort.com/archive/2008/...

 

Sevi nous raconte comment internet l'a aidée dans ses études médicales, et aussi comment l'imagerie a pu susciter, ou au moins renforcer, une vocation

http://lhiverdupiano.blogspot.com/2008/10/3me-carnaval.html

 

Randall, quant à lui, nous livre un article très complet sur l'aide à l'arrêt du tabac sur internet

http://unairneuf.blogs.psychologies.com/billets/2008/10/u...

 

Pirhana nous explique comment l'informatique peut aider un jeune médecin au quotidien, lors de sa première visite « comme un grand »

http://aquariumvalencia.canalblog.com/archives/2008/10/12...

 

Quant à moi, je me suis également fendu d'une petite note

http://zeclarr.hautetfort.com/archive/2008/10/19/ma-contr...

 

 

Shayalone explore l'incroyable ordinateur qu'est notre cerveau

http://shayalone.20six.fr/shayalone/art/114240231

 

Hérisson nous parle de parle de sa technologie préferrée, le téléphone!

http://lecoinduherisson.hautetfort.com/archive/2008/10/19/carnaval-des-blogs-medicaux.html

 

Cess la sanguine nous fait un petit état des lieux en neurologie:

http://cesslasanguine.hautetfort.com/archive/2008/09/23/p...

 

Et pour finir, voici la perle de ce carnaval, une vidéo exclusive du Dr Peuplu, concoctée spécialement pour vous:

 

 

 

 

 

Enfin, pas tout à fait pour finir, car nous avons oublié (mille pardons) deux autre contributions :

Celle du Dr Mailler :

http://docteurmaillerjoachim.over-blog.com/article-236670...

Et celle de ML :

http://cris-et-chuchotements.over-blog.com/article-237144...