Le doute tue.

C’est un adage que je me suis mille fois répété, mais pas assez visiblement.
Un patient sorti de réanimation (à la suite d’un arrêt cardiaque récupéré) est à la clinique pour sa rééducation depuis un mois.
Il a des escarres aux talons, et sous la tête du cinquième métatarse gauche.
L’évolution est satisfaisante.
Puis le pied se couvre de ce qui ressemble à un hématome, depuis 7 jours.
Cliniquement, ce n’est ni chaud, ni froid, le pied est bien vascularisé.
Le patient n’a pas mal.
Un peu inquiets, nous réalisons un döppler qui est normal.
Bien sûr, orientés par notre formation (nous sommes tous cardiologues), nous sommes polarisés par l'ischémie de jambe.
Avant-hier, sa température monte brutalement à 38-39 C.
Il n’a pas l’air septique, et comme d’habitude, apparaît un facteur de confusion : une infection urinaire.
Toujours avoir ça à l’esprit : une évolution défavorable est assez souvent masquée par un épiphénomène.
La fièvre persiste hier malgré les antibiotiques, et apparaît une plaque de nécrose.
On tourne autour ce matin, ne sachant pas ce que c’est.
L’évolution nous inquiète, mais nous ne mettons pas le doigt dessus.
Nous décidons de la transférer, car nous avons clairement atteint notre niveau d’incompétence.
Nous cherchons un point de chute.
Après la matinée de recherches infructueuses, il est finalement admis en chirurgie vasculaire.
Pourquoi dans ce service, alors que c’est clairement pas vasculaire ?
Primo, car les médecins sont des amis (un carnet d’adresse très fourni est fondamental en médecine), et secundo, ils sont habitués à voir des pieds abîmés (le raisonnement est primaire, mais efficace, vous allez le voir).
Le verdict tombe en quelques minutes : gangrène septique.
Comme quoi, l’hyperspécialisation est décidemment une grande tare du système de santé actuel.
Aucun d’entre nous n’avait jamais vu de gangrène (la dermato avait conclu à un vulgaire hématome)…
Le pronostic vital et fonctionnel est bien évidemment « réservé », comme on dit pudiquement.
La pratique mdicale est décidemment bien difficile…

Une bonne nouvelle ce soir : la patiente qui avait fait son hémorragie digestive vendredi dernier (ici) va très bien.

Mantra II

J’ai trouvé une perle sur theheart.org aujourd’hui (comme souvent en fait).
Un article résume un article à paraître le 16 juillet dans le très prestigieux « The Lancet » (références en fin de note).

Cette étude tente de mesurer l’impact de la prière, et d’une thérapie associant la musique, l’imagerie et le toucher (MIT) sur le pronostic de patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire.

Ces interventions sont qualifiées de « noetic » (je ne sais pas si il existe une traduction en français, par ailleurs, ce terme ne se réfère aucunement à « l’éthique », l’expression « non éthique » se traduisant par « unethical » en anglais).
Un traitement « noetic » est, par définition, une thérapie n’utilisant ni substance, ni prothèse ou système médical tangible.
L’étude est méthodologiquement robuste : randomisation de près de 748 patients, double aveugle pour le bras prière (en ouvert pour le bras MIT).

Les prières étaient effectuées par 12 puis 24 communautés religieuses « établies », chrétiennes, juives, bouddhiques et musulmanes. Une partie des communautés priait pour le patient (les 12 du début de l’étude), l’autre (les 12 communautés qui se sont rajoutées ensuite). priait pour supporter les prières des premières (vous suivez toujours ?).
La thérapie MIT, probablement assez proche de la sophrologie (mais je ne suis pas un spécialiste) suivait un protocole standardisé, et pré-établi.

Bon, je ne vais pas faire durer le suspens, la prière ne modifie pas le pronostic des patients.

Toutefois, les auteurs soulignent que des facteurs de confusion ont pu intervenir :

- La prière hors protocole (par le patient, ou ses proches) n’était pas interdite (89% des patients étudiés en ont « bénéficié »).
- Il est possible que certaines prières se soient achevées avant la fin de la procédure.

Par contre, la thérapie MIT a permis une diminution de près de 65% de la mortalité à 6 mois (HR 0.35, 95% CI 0.15-0.82, p=0.016).

Je ne vais pas philosopher sur cette étude, mais elle confirme mes croyances en l’absence d’un Etre Supérieur, d’un au-delà. Soyons honnête, elle aurait été positive, je n’aurais pas fait comme Péguy à Chartes, ou Claudel pendant le Magnificat. J’aurais recherché toutes sortes de biais, rendant caduque cette étude (notamment les conflits d’intérêts : « je déclare avoir été rémunéré par Dieu… » !).
Par contre l’efficacité indéniable d’une sorte de sophrologie avant une procédure dangereuse est intéressante.
Quand on connaît l’intrication entre stress, hyperadrénergie et accidents cardiovasculaires, on ne peut qu’être séduit par cette approche humaine du patient cardiaque.
J’aime aussi beaucoup cet article car il montre la différence profonde de mentalité entre les américains et les européens. Je doute qu’une étude aussi lourde que celle çi ait pu avoir lieu en Europe.
Je l’aime aussi grâce à l’humour, probablement involontaire qui s’en dégage. Une étude scientifique publiée dans le « Lancet » est volontairement dénuée d’exercices stylistiques, pour ne pas induire d’imprécisions, de contre sens. La langue est donc épurée, presque déssechée au maximum. C’est pour cela que j’arrive à lire de telles études malgré mon niveau abyssal en anglais. Tout doit reposer sur des chiffres, tout biais doit être exposé à la lumière.
Imaginer donc ce que cela donne lorsque l’on tente de rendre scientifique l’indicible.

Quelques morceaux choisis :

“The mechanisms through which distant intercessory prayer might convey healing benefit are unknown. Physiological effects seen in individuals who are actively meditating or praying themselves might not relate to effects of double-blind administration to others at a distance. Non-local features of consciousness based theoretically around observations in quantum physics might or might not relate to healing.”

“One of the most central issues is the absence of knowledge about dosing of noetic therapies. In the three studies discussed above, three to seven individuals praying, across a range of Christian traditions, were used. The MANTRA pilot study engaged ten congregations of many religious faiths involving hundreds of individuals. The MANTRA II study again involved many faiths in a larger number of congregations. The issues of whether the number of intercessors praying, whether prayers from individuals differ from those from congregations, or whether prayers from different religions have different effects remain unresolved.”

“Whether notification of prayer groups within 30 min of randomisation produced healing prayers before the percutaneous coronary intervention was completed might have affected the therapeutic benefit in MANTRA II.”
“Previous reports and observations have suggested that prayers not seeking specific ends have more profound effect, but whether findings related to healing per se can be validated remains unproven.”

“MANTRA II attempted to standardise the MIT intervention by use of cassette-tape-based music and imagery scripts and practitioner certification across all sites. Nonetheless, there are no known measures for the “dose” delivered.”

Ne croyez pas que j’ai lu cette étude avec le sarcasme d’un athée.
Elle m’a beaucoup intéressé, car je ne vois pas pourquoi le « non mesurable » ne pourrait pas être étudié, approché. Je pense que la Science se grandit en ne méprisant pas ce domaine. J’ai été aussi beaucoup impressionné par l’énergie déployée par les auteurs afin de mener à bien ce travail. Je me répète, mais elle a été assurément considérable.

Dieu n’existe pas, l’Humain oui.

Krucoff MW, Crater SW, Gallup D, et al. Music, imagery, touch, and prayer as adjuncts to interventional cardiac care: The monitoring and actualization of noetic trainings (MANTRA) II randomized study. Lancet 2005; 366: 211-217.
Mantra II: measuring the unmeasurable? [editorial]. Lancet 2005; 366: 178.

Joyeux Bordel.

La première partie de la réforme du système a été mise en place le premier juillet, l’adoption de la CCAM aura lieu mi septembre.
Autant le dire, bien que « professionnel de santé », je n’y comprends pas grand-chose…
Je ne suis pas le seul, et même le personnel de la CPAM a du mal à répondre parfois.
Le pire de tout, est que cette réforme qualifiée politiquement de « majeure », ne va strictement rien changer à l’emballement fou du système de santé.
Les patients vont toujours demander plus de soins à des professionnels qui vont s’empresser de les dispenser.
Rien ne va changer, mis à part le travail administratif de chaque médecin, qui va encore se majorer.
J’ai fait médecine pour soigner des gens, pas pour faire des papiers.
Enfin, le choix du médecin traitant me semble illusoire. L’immense majorité des patients que je croise ne pratiquent pas le « nomadisme médical » tant décrié. Je ne vois là qu’une nième fausse bonne raison pour contrôler notre activité.
Comme je l’ai déjà écrit ailleurs (je ne sais plus où…), les cotations univoques de la CCAM sont un moyen supplémentaire pour nous fliquer et contrôler notre activité. Tout le monde s’en défend, mais c’est ce qui va arriver. Le dogme du libre exercice de notre pratique me semble en danger.
Nous l’avons probablement mérité, mais je regrette d’avoir à subir ces vagues successives de réformes, pour des excès dont je ne suis pas responsable.
D’un autre côté, j’ai vu près de six patients par semaine au cabinet sur les deux dernières semaines, et 3 ce lundi.
Prenez garde, je commence à creuser le trou de la sécu avec ma petite cuillère en plastic !!

J’ai appris une chose incroyable vendredi dernier.
Un ancien haut responsable du contrôle médical à la CPAM m’a dit qu’il doutait que cette dernière soit prête à appliquer cette réforme.
Ce n’est pas cela le scoop, n’importe qui peut s’en rendre compte simplement en leur demandant un renseignement, même simple.
Il m’a appris que l’on pouvait acheter une carte vitale dans certains marchés de la ville.
Quel intérêt ?
Il est immense pour les sans papiers, qui peuvent ainsi se faire soigner, et être pris en charge. Evidemment, les CMU et les 100% sont les plus recherchées…
Je n’avais même jamais pensé à cela !
Par ailleurs, il était aussi particulièrement dubitatif sur l’efficacité de tout ce tintouin.

Un autre gros bordel, qui m’exaspère malgré ma relative imperméabilité à la politique française. Je trouve incroyable le vent déplacé par notre actuel Ministre de l’Intérieur.
J’ai lu dans le TGV le « Canard Enchaîné » de la semaine dernière, et mes craintes, fondées sur les quelques signes que j’avais décelé depuis que ce personnage est sorti du néant politique, m’ont parues bien candides.
Ce numéro démonte assez bien le personnage, et rend son éventuel accès à l’Elysée en 2007 bien inquiétant.
Je m’imagine déjà avec une certaine gêne, glisser un bulletin de gauche au second tour…
Tout mais pas lui, même Jospin, même DSK voire Fabius (mais quand même pas Jack Lang).
Mon Dieu, mon Dieu (auquel je ne crois pas), faites qu’il trébuche du fait de son « Ubris ».