Révisions pour Mélie (4)

Un homme de 46 ans est hospitalisé pour syndrome fébrile .

A l’entrée dans le service :
- la température est de 38°5, il existe une altération de l’état général, le pouls est régulier à 90 / mn
- l’auscultation découvre un souffle diastolique d’intensité 3/6 au foyer aortique
- il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque et l’ECG est normal
Le bilan biologique pratiqué la veille de son hospitalisation montre:
- Globules rouges : 3,8 M / mm3, Globules blancs : 8500 / mm3, neutrophiles: 80%, VS: 50 à la 1ère heure, fibrinémie: 4,5 g/l.


1ère question : Une endocardite étant suspectée, quels examens paracliniques vous paraissent utiles pour confirmer ou infirmer ce diagnostic et quelle est la valeur de ces examens ?


2ème question : 3 hémocultures sont positives à streptocoque bovis ; quel traitement préconisez-vous ? planifiez le suivi de ce patient au cours de son hospitalisation ?


3ème question : au bout de 8 jours de traitement antibiotique, l’endocardite est maîtrisée, mais survient une insuffisance rénale biologique. Quel en est (ou quels en sont) le (ou les) mécanisme(s) possible (s) ?


4ème question : au 12ème jour d’évolution, survient un épisode dyspnéique aigu. L’examen cardiaque note un souffle diastolique inchangé, une tachycardie sinusale, et l’auscultation pulmonaire montre des râles crépitants bilatéraux. La radiographie thoracique montre des opacités pulmonaires bilatérales. Quelles mesures thérapeutiques proposez-vous ?


5ème question :
une intervention de remplacement valvulaire aortique est finalement décidée, Elle consiste en un remplacement de la valve aortique par une prothèse mécanique.
Quel sera le traitement au long cours de ce patient ? Décrivez les modalités de surveillance que vous lui préconisez.

Le hasard, encore...

Dans « Ohhhh, le beau cas », je racontais l’histoire d’un pauvre patient atteint d’un cancer du poumon, et des moyens qu’avaient les médecins pour se protéger devant de telles tragédies.
Dans le NEJM de cette semaine, j’ai trouvé un article assez similaire, qui montre l’universalité de ce problème, dans le monde médical. Mais cet article, bien mieux écrit que le mien, est aussi beaucoup plus cruel, et dévoile notre lâcheté au quotidien.

C'est ici.

Pour ceux qui ne peuvent pas lire "online", les références:
Volume 352:1746-1748

Ohhhh, le beau cas.

J’avais oublié ce moyen de défense contre le malheur des autres, qui nous assaille presque quotidiennement.

L’esthétisation (« Oulààààà, quelle belle image !»), la glorification (« J’ai vu un cas magnifique»), voire une thésaurisation digne d’un collectionneur de papillons rares (« c’est mon quatrième en 15 ans ») nous permet souvent de faire abstraction d’une réalité souvent dramatique.
Comme toujours, c’est bien, et pas bien.
Bien, comme moyen de défense, pas bien à cause de la déshumanisation du patient, résumé à une image, une histoire clinique, un bilan biologique.

J’ai repensé à cela ce matin.

Le dernier patient de ma vacation de döppler vasculaire à l’hôpital venait du département des maladies respiratoires, service oncologie.
45-50 ans, dénutri, pâle, et surtout, un membre supérieur oedèmacié et bleuté.
Le bon d’examen est, comme toujours, laconique : recherche de phlébite sur port-a-cath, évidemment dans un contexte de néoplasie pulmonaire.
J’ai posé la sonde.
« Oulààààà, quelle belle image !», ai-je pensé.
L’artère humérale, flanquée de deux veines totalement thrombosées. Le reste est pareil : veines radiales, axillaire, sous-clavière, et même la jugulaire.
J’ai appelé l’interne, dicté mon compte-rendu, et expliqué au patient pourquoi il avait si mal (comme d'habitude, en ne dévoilant que la partie immergée de l'iceberg).
Je l’ai salué: « Bonne journée, au revoir ».
Je ne sais rien de lui, même pas son nom, rapidement oublié.
Mais il va mourir dans quelques jours.

Au suivant.