Les pensées du Dr. House (2)

Hier, je fais un döppler à un patient de 60-65 ans, tabagique, alcoolique et diabétique. Sa femme a une charmante façon de présenter les choses. Sa banale cirrhose d'éthylique chevronné devient une « hypertension dans les veines du ventre », suivie « de très prés par le Pr. Trucmuche ». Son artériopathie (sévère) des jambes ne viendrait-elle pas de cette hypertension dans les veines ? Je leur ai expliqué que ce n’était pas un facteur de risque cardiovasculaire classique, contrairement au tabac et au diabète. « Mais pourtant il marche beaucoup ! ». Je ne leur ai pas ressorti le coup du conducteur fou et de la glace à la vanille, mais j’ai failli.

Je l’ai sorti ce matin, en l’améliorant un peu à un diabétique qui fume, mais qui "le contrebalance en nageant beaucoup".

« Je conduis à contre sens sur l’autoroute, en fermant parfois les yeux pour mieux apprécier la dernière chanson de Christophe Willem, mais ma femme travaille pour la sécurité routière ».

Qui dit mieux ?

Les pensées du Dr. House (1)

J’ai croisé un SDF d’Hôpital ce matin qui m’a demandé une cigarette dans l’enceinte même de l’établissement.

J’ai eu alors l’idée suivante.

Pourquoi ne pas avoir dans ma sacoche des paquets de cigarettes et de bonbons pour fidéliser la clientèle fumeuse et/ou diabétique ?

La tentation du pire.

Ceux qui travaillent en cabinet le savent, on prend souvent quelques libertés avec les recommandations pour simplifier la prise en charge de patients qui veulent rester ambulatoire.

Ainsi, le cas le plus typique : le casse-tête terrible pour le cardiologue qui désire mettre en place un relais calciparine/AVK en ville.

Il faut trouver une IDE qui vienne à domicile toutes les 8 heures, prévoir des prélèvements réguliers dans un laboratoire d’analyses médicales, et arrêter la calciparine en temps et en heures, puis, last but not least, surveiller l’INR qui est toujours un peu capricieux au début.

Pour compliquer le tout, le patient n’est parfois pas du tout ambulatoire et/ou peu inspiré par les Dieux.

 

Prenons le cas de la prévention du risque thrombo-embolique dans la fibrillation auriculaire.

Bien qu'hostile à l’emploi des HBPM dans cette indication, je l’utilise parfois en ville. Sachant qu’aucune HBPM n’a d’AMM idoine, que se passerait-il en cas de soucis médico-légal ?

Probablement le pire.

 

Un stade au dessus : ne pas faire de relais, et débuter directement les AVK, sans héparine. Je crois l’avoir fait une seule fois en me disant que de toute façon, le patient était déjà en ACFA longtemps avant sa consultation.

On trouve toujours une foule de mauvaises raisons, souvent liées au confort du patient, d’ailleurs.

 

Et bien, je ne ferai plus ni l’un, ni l’autre.

La MACSF qui m’assure, comme tant d’autres nous envoie régulièrement le résumé de décisions de justice rendues dans le domaine médical.

En 1999, un cardiologue n’a pas fait de relais et a débuté les AVK sans héparinothérapie. Le patient fait un AVC 19 heures après la consultation.

Bilan des courses: aphasie et épilepsie résiduelles, et 167596 euros d’indemnisation.

 

Conclusion : le manque de rigueur nuit gravement à la santé du patient et au porte-monnaie du médecin.